Persistenz des Humanen Papillomavirus nach Kegelexzision bei Frauen mit hochgradiger Plattenepithel-Läsion der Zervix: Eine prospektive Studie

Abstract

Hintergrund. Eine persistierende Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) ist ein notwendiges Ereignis bei der Tumorentstehung von Gebärmutterhalskrebs. Unser Ziel war es, die Rate der HPV-Infektionspersistenz nach großer Schlingenexzision der Transformationszone (LEEP) bei Patientinnen mit hochgradigen squamösen intraepithelialen Läsionen (HSIL) abzuschätzen und zu untersuchen, ob die HPV-Persistenz typabhängig ist. Methoden. Wir haben eine prospektive Studie an 89 Patienten mit HSIL durchgeführt, die mit LEEP behandelt wurden. Die HPV-DNA wurde vor der Operation sowie 6, 12 und 18 Monate nach der LEEP bestimmt. Ergebnisse. Vier Patientinnen wurden von der Studie ausgeschlossen. Die HPV-Persistenz bei den verbleibenden 85 Patienten betrug 32,95 % (6 Monate), 14,12 % (12 Monate) und 10,59 % (18 Monate). Typ 16 wies mit 23,5 % (6 Monate), 11,8 % (12 Monate) und 8,2 % (18 Monate) die höchste Persistenzrate auf. Die Koinfektionsrate betrug 54,12 % vor der LEEP und 18,8 % (6 Monate), 4,7 % (12 Monate) und 3,5 % (18 Monate) nach der LEEP. Die Rate der Koinfektionen einschließlich Typ 16 betrug 46,83 % aller Koinfektionen. Eine Koinfektion mit Typ 16 war nicht mit einer höheren Persistenzrate im Vergleich zu einer Infektion nur mit Typ 16 korreliert. Schlussfolgerungen. Die HPV-Infektion wird durch die LEEP bei Patientinnen mit HSIL-Läsion im PAP-Abstrich nicht vollständig beseitigt. Die HPV-Persistenz nach LEEP wird durch den HPV-Typ beeinflusst. HPV Typ 16 hat die höchste Persistenzrate.

1. Einleitung

Die persistierende Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) ist ein notwendiges Ereignis bei der Tumorentstehung von Gebärmutterhalskrebs. Praktisch alle Tumorzellen in einem Gebärmutterhalskrebs enthalten HPV-Sequenzen. HPV ist die häufigste sexuell übertragbare Krankheit der Welt. Die meisten Infektionen sind vorübergehend, bis zu 70 % bilden sich im ersten Jahr und bis zu 90 % innerhalb von 2 Jahren zurück; 10-20 % der Infektionen bleiben bestehen und ermöglichen die Entwicklung von präneoplastischen Läsionen zu Krebs. Nur 40 der 200 bekannten HPV-Genotypen weisen einen Tropismus für die anogenitale Schleimhaut auf, und 18 dieser 40 Typen werden direkt mit Gebärmutterhalskrebs in Verbindung gebracht. Fünfzehn HPV-Typen wurden als Hochrisiko-Human-Papilloma-Virus-Typen (HR-HPV) mit starkem onkogenem Potenzial definiert: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 und 82. Diese HR-HPV-Typen sind für 95 % aller Gebärmutterhalskrebsfälle verantwortlich. Gleichzeitige Infektionen mit mehreren HPV-Typen sind häufig.

HPV 16 und 18 sind die weltweit häufigsten HR-HPV-Typen und sind für etwa 70 % aller Plattenepithelkarzinome (SCC) und für bis zu 85 % aller Adenokarzinome verantwortlich. HPV 16 ist der karzinogenste HPV-Genotyp, und HPV 18 verursacht im Vergleich zu Plattenepithelkarzinomen einen größeren Anteil an Drüsenkrebsen. Nach HPV 16 und 18 sind die sechs häufigsten Typen, die weitere 20 % ausmachen, die Typen 31, 33, 35, 45, 52 und 58.

Die Keilexzision des Gebärmutterhalses, wie z. B. die Exzision der Transformationszone mit großer Schleife (LEEP), ist nicht nur ein diagnostisches Verfahren, sondern auch eine geeignete Behandlung für zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN). Nach einer solchen Behandlung der CIN kann es jedoch zu einem Wiederauftreten der CIN und zur Entwicklung eines invasiven Zervixkarzinoms kommen. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass ein Test auf das Vorhandensein von Hochrisiko-Humanpapillomaviren (HR-HPV) nach der LEEP dazu beitragen kann, die Wahrscheinlichkeit einer persistierenden oder rezidivierenden Erkrankung vorherzusagen.

Die Ziele unserer Studie waren, die Rate der HPV-Infektionspersistenz nach LEEP bei Patientinnen mit hochgradigen squamösen intraepithelialen Läsionen (HSIL) abzuschätzen und zu untersuchen, ob die HPV-Persistenz typbezogen ist.

2. Materialien und Methoden

Patientenauswahl. Wir haben eine prospektive Studie durchgeführt. Wir schlossen in die Studie alle Patientinnen mit HSIL-Zytologie im PAP-Abstrich ein, die zwischen Januar 2010 und Mai 2014 zur LEEP in die Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie der Universität für Medizin und Pharmazie „Victor Babeş“, Timişoara, überwiesen wurden. Die konventionelle Zytologie wurde nach den Kriterien von Bethesda 2001 durchgeführt und ausgewertet. Alle Patientinnen wurden kolposkopisch untersucht, wobei die Kriterien der International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) zugrunde gelegt wurden. Bei allen Patientinnen wurde die LEEP unter kolposkopischer Sicht nach Anwendung von Lugol-Lösung durchgeführt. Während des Eingriffs wurden alle kolposkopisch auffälligen Befunde entfernt, wobei eine Gewebetiefe von mindestens 6 mm angestrebt wurde. Alle Eingriffe wurden von demselben Chirurgenteam durchgeführt. Vor der LEEP wurde in allen Fällen ein DNA-HPV-Test durchgeführt. Die DNA-HPV-Tests wurden 6, 12 und 18 Monate nach der LEEP wiederholt. Patientinnen, die vor der LEEP negativ auf DNA-HPV getestet wurden, wurden von der Studie ausgeschlossen. Alle Proben wurden mit dem LINEAR ARRAY HPV Genotyping Test (CE-IVD) untersucht, der auf der reversen Hybridisierung von Amplikons basiert. Die DNA von 37 HPV-Typen (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 und CP6108) wurde in Gebärmutterhalsproben durch Multiplex-PCR nachgewiesen, die auf die konservierte L1-Region des viralen Genoms abzielte. Das Gene Amp PCR System 9700 wurde für den Genotypisierungstest gemäß den Anweisungen des Herstellers verwendet. Die automatisierte Hybridisierung und der Nachweis von HPV-DNA erfolgte mit dem ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zürich, Schweiz).

Alle Proben wurden zur histopathologischen Untersuchung eingeschickt. Patientinnen mit positiven Resektionsrändern nach LEEP wurden von der Studie ausgeschlossen.

Von allen Patientinnen wurde vor der Aufnahme in die Studie eine informierte Zustimmung eingeholt. Alle Verfahren wurden in Übereinstimmung mit den in der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen festgelegten ethischen Standards durchgeführt und vom Institutional Review Board und der Ethikkommission der Universität für Medizin und Pharmazie „Victor Babeş“, Timişoara, genehmigt.

Die statistische Analyse wurde mit SPSS v17 und Epi Info 7 durchgeführt. Für die Berechnung der Werte wurden nichtparametrische Tests (Wilcoxon sign rank und chi square) verwendet.

3. Ergebnisse

Insgesamt wurden 89 Patienten mit HSIL im PAP-Abstrich in unsere Klinik überwiesen. Nach dem ersten DNA-HPV-Test waren 2 Patientinnen negativ und wurden aus der Studie ausgeschlossen. Wir haben diese Patientinnen ausgeschlossen, weil wir die HPV-Persistenz nach der LEEP untersuchen wollten. Da vor der LEEP keine Infektion vorlag, schlossen wir die Patientinnen aus der Studie aus.

Weitere 2 Patientinnen hatten positive Ränder in der LEEP-Probe und wurden ebenfalls aus der Studie ausgeschlossen. Die verbleibenden 85 Patientinnen wurden 6, 12 und 18 Monate nach der LEEP auf HPV-DNA getestet. Alle übrigen Patientinnen waren vor der LEEP positiv für HR-HPV. Die vor der LEEP nachgewiesenen HPV-Typen waren 50,6 % Typ 16, 24,7 % Typ 18, 20 % Typ 31, 24,7 % Typ 33, 11,8 % Typ 35, 7,1 % Typ 45, 27,1 % Typ 52, 9,4 % Typ 58, 9,4 % Typ 6, 5,9 % Typ 11 und 5,9 % andere Typen. 6 Monate nach der LEEP betrug die Gesamtpersistenz 32,95 % (28 Patienten), nach 12 Monaten 14,12 % (12 Patienten) und nach 18 Monaten 10,59 % (9 Patienten). Die Persistenzrate in unserer Gruppe nach 6, 12 und 18 Monaten für jeden HPV-Typ ist in Tabelle 1 dargestellt. Eine virale Persistenz nach 12 und 18 Monaten wurde nur bei Patienten beobachtet, die nach 6 Monaten positiv waren. Der Typ 16 wies die höchste Persistenzrate auf: 23,5 % nach 6 Monaten, 10,6 % nach 12 Monaten und 8,2 % nach 18 Monaten. Typ 16 war mit einem signifikant erhöhten Persistenzrisiko im Vergleich zu den anderen Hochrisikotypen verbunden (Tabelle 2).

Koinfektionen, definiert als das Vorhandensein von mehr als einem HPV-Typ, wurden bei 54,12 % vor der LEEP, bei 18,8 % nach 6 Monaten, bei 4,7 % nach 12 Monaten und bei 3,5 % nach 18 Monaten nach der LEEP festgestellt (Tabelle 1). Koinfektionen einschließlich Typ 16 machten 46,83 % aller Koinfektionen aus. Bei Patienten, die positiv auf Typ 16 getestet wurden, war das Risiko einer persistierenden Infektion deutlich höher als bei Patienten mit Infektionen oder Koinfektionen mit anderen Typen (Tabellen 3 und 4). Eine Koinfektion mit Typ 16 war nicht mit einer höheren Persistenzrate korreliert als eine Infektion nur mit Typ 16 (Tabelle 5).

4. Diskussion

Gebärmutterhalskrebs ist nach wie vor eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Frauen weltweit. Er wird durch den Erwerb und die Persistenz von Typen des Hochrisiko-Humanpapillomavirus (HR-HPV) und die anschließende bösartige Transformation von Epithelzellen des Gebärmutterhalses verursacht. Eine persistierende HPV-Infektion ist ein wichtiger Faktor für die Entwicklung von CIN. Jaisamrarn et al. (2013) untersuchten den natürlichen Verlauf der HPV-Infektion bis hin zu einer Läsion des Gebärmutterhalses oder einer Ausheilung. Sie fanden heraus, dass insgesamt 53 %, 79 %, 87 % und 89 % aller HPV-Infektionen nach 12, 24, 36 bzw. 48 Monaten abgeklungen waren und dass die Wahrscheinlichkeit, dass HPV 16 und HPV 31 abgeklungen waren, deutlich geringer war als bei einem nicht-kogenen HPV. Die Persistenz einer Hochrisiko-HPV-Infektion ist ein Schlüsselfaktor für die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs, und der Nachweis der viralen Persistenz kann zur Identifizierung der Frauen mit dem größten Risiko für Gebärmutterhalskrebs verwendet werden.

Die Keilexzision des Gebärmutterhalses gilt als diagnostisches und therapeutisches Verfahren, das HR-HPV-Infektionen und CIN wirksam beseitigen kann. Trotz der Entfernung der gesamten Läsion durch Konusexzision mit negativen Rändern kann die HPV-Infektion in einigen Fällen persistieren. Studien, die die Beseitigung/Persistenz von HPV-Infektionen nach LEEP untersuchten, berichteten, dass Alter, Läsionsgrad und Randstatus Risikofaktoren für eine HPV-Persistenz sind. Unsere Persistenzrate lag nach 6 Monaten bei 32,95 %. Andere Autoren, die dasselbe Verfahren verwendeten, berichteten über niedrigere Raten der HPV-Persistenz nach 6 Monaten, die zwischen 14,3 % und 21,5 % lagen. Wir sind der Ansicht, dass die Auswahl von Patienten mit HSIL und die Tatsache, dass alle Patienten in unserer Studie HR-HPV-Infektionen hatten, für unsere höhere Persistenzrate verantwortlich sind. Park et al. und Nam et al. stellten ebenfalls fest, dass hochgradige Läsionen Risikofaktoren für eine HPV-Persistenz nach LEEP sind.

Wir schlossen Patienten mit positiven Rändern nach der Resektion aus unserer Studie aus, da wir die Persistenz der HPV-Infektion bei Patienten mit negativen Rändern untersuchen wollten. Das Vorhandensein positiver Ränder wird als ein wichtiger Faktor für die HPV-Persistenz und das Wiederauftreten und Fortschreiten der Krankheit angesehen. Alonso et al. 2006 stellten fest, dass positive Kegelränder signifikant mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden sind. Wir wählten Patientinnen mit HSIL aus, da bei ihnen eine HPV-Infektion mit Hochrisikotypen wahrscheinlicher ist und HSIL-Läsionen mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer invasiven Erkrankung fortschreiten. Wir schlossen Patienten mit negativer HPV-DNA vor der LEEP aus, da unser Ziel darin bestand, die HPV-Infektionspersistenz nach der LEEP zu untersuchen.

Mehrere Autoren haben untersucht und festgestellt, dass die Viruslast vor der LEEP ein Risikofaktor für die HPV-Persistenz ist. Hohe Viruslasten, RLU/PC ≥ 100, wurden als Risikofaktoren für HPV-Persistenz und ein Wiederauftreten der Krankheit angesehen. Da die Messung der HPV-Viruslast nicht allgemein verfügbar ist, haben wir untersucht, ob das Risiko der HPV-Persistenz nach der LEEP von bestimmten HPV-Typen abhängt. Wir halten dies für hilfreich für die Risikostratifizierung und die Auswahl der Patientengruppe, die sorgfältiger untersucht werden sollte. Wir haben uns auf die typbezogene Persistenz konzentriert, da der DNA-HPV-Test weiter verbreitet ist als die Bewertung der HPV-Viruslast.

Die Identifizierung desselben HPV-Typs vor und nach der LEEP wurde als Persistenz betrachtet. Wir haben bei keinem Patienten nach der LEEP neue HPV-Typen gefunden. Eine virale Persistenz nach 12 und 18 Monaten wurde nur bei Patienten festgestellt, die 6 Monate nach der LEEP positiv waren. Wir sind der Ansicht, dass die Wahrscheinlichkeit einer Reinfektion während der Studie gering ist, obwohl es schwierig ist, dies vollständig auszuschließen.

In unserer Studie wurde HPV Typ 16 als ein Faktor gefunden, der die HPV-Persistenz nach LEEP begünstigt. Unsere Ergebnisse stimmen mit denen von Nam et al. 2009 überein, die in einer ähnlichen Gruppe (77 Patienten) die Faktoren untersuchten, die mit der HPV-Persistenz nach der Konisation assoziiert sind, und feststellten, dass die präoperative HPV-Typ-16-Infektion der einzige signifikante unabhängige Faktor () für die HPV-Persistenz war, neben dem Alter, der Zytologie, der Histologie der Stanzbiopsie, der HPV-Viruslast und der Histologie der Konisation.

Unsere Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass die meisten HPV-Infektionen 12 Monate nach der Operation abgeklungen sind, und nur sehr wenige nach diesem Intervall. Wir schlagen vor, dass der Endpunkt der HPV-DNA-Kontrolle nach der LEEP 12 Monate betragen sollte. Wir sind auch der Ansicht, dass bei Patienten, bei denen die Infektion nach 12 Monaten fortbesteht, ein Fortschreiten der Krankheit wahrscheinlicher ist als eine Ausheilung der Infektion, doch sind weitere Daten erforderlich, um diese Aussage zu belegen. Wir schlagen vor, dass die HPV-DNA 12 Monate nach der LEEP ein nützliches Instrument sein könnte, um die Patientinnen zu identifizieren, bei denen ein Fortschreiten der Krankheit wahrscheinlich ist.

Persistenz oder Clearance von HPV-DNA gilt als ein frühzeitiger gültiger prognostischer Marker für Versagen oder Heilung nach der Behandlung von Gebärmutterhalsdysplasien und ist genauer als die Zytologie oder der Status des Schnittrands zum Zeitpunkt der LEEP . Laut der von Kocken et al. 2012 durchgeführten Metaanalyse sollte der HPV-Test in die Nachbehandlungstests 6 Monate nach der Behandlung aufgenommen werden, da er eine höhere Sensitivität als die Zytologie bei der Erkennung einer hochgradigen Nachbehandlungserkrankung hat und eine ähnliche Spezifität aufweist. Das Wiederauftreten von Dysplasien des Gebärmutterhalses nach einer LEEP hängt auch mit der HPV-Persistenz zusammen. Mehrere Forscher haben die Sensitivität und Spezifität von HPV-DNA-Tests im Vergleich zur zytologischen Nachuntersuchung analysiert, um Rest- bzw. Rezidiverkrankungen nach einer Behandlung genauer zu erkennen. Es wurde festgestellt, dass HPV-Tests empfindlicher sind als zytologische Nachuntersuchungen, bei vergleichbarer Spezifität. Frauen, die nach einem chirurgischen Eingriff HPV-positiv sind, haben ein höheres Risiko, dass die Behandlung fehlschlägt.

Wir haben festgestellt, dass die Typen 6 und 11 nach 12 Monaten noch vorhanden sind. Dies wurde auch von Brismar et al. berichtet. Diese Typen gelten nicht als Hochrisikotypen, sind aber mit Kondylomen assoziiert.

Das Interesse an Koinfektionen mit mehreren HPV-Typen hat in den letzten Jahren zugenommen, zusammen mit der Möglichkeit einer Impfung und auch aufgrund der Entdeckung, dass die Immunantwort typenspezifisch zu sein scheint.

Die in der Literatur angegebene Inzidenz von Koinfektionen ist unterschiedlich und reicht von 19 % bis zu 43,2 %. Dies ist auf Faktoren wie Alter, Sexualverhalten, Immunreaktion und HPV-Nachweisverfahren zurückzuführen. Unsere Koinfektionsrate lag bei 54,12 %, und die Rate der Koinfektionen einschließlich des Typs 16 betrug 46,83 % aller Koinfektionen.

In einer Studie an 1124 Patienten stellten Liaw et al. fest, dass HPV 16 länger als andere Typen persistierte, was jedoch keinen Einfluss auf die spätere Persistenz anderer begleitender HPV-Infektionen hatte. Dies deckt sich mit unseren Ergebnissen, wonach der Typ 16 die höchste Persistenzrate aufweist (Tabelle 2). Wir fanden auch heraus, dass eine Infektion mit Typ 16 eine höhere Persistenzrate aufweist als eine Koinfektion ohne Typ 16 (Tabelle 3). Die Koinfektion mit Typ 16 korrelierte nicht mit einer höheren Persistenzrate im Vergleich zur Infektion mit Typ 16 allein (Tabelle 5). Dies deutet darauf hin, dass das Vorhandensein von Typ 16 der wichtigste Faktor für die Persistenz der Infektion ist.

Die Stärken der Studie liegen in der prospektiven Natur der Studie und der Tatsache, dass nur Patienten mit HSIL ausgewählt wurden. Auf diese Weise haben wir genau die Kategorie von Patienten untersucht, bei denen eine Infektion mit HR-HPV wahrscheinlich ist und die einem Rezidiv nach LEEP und einem Fortschreiten der Krankheit zu Krebs ausgesetzt sind.

5. Schlussfolgerungen

Die HPV-Infektion wird durch die LEEP bei Patientinnen mit HSIL-Läsion im PAP-Abstrich nicht vollständig ausgerottet. Die HPV-Persistenz nach LEEP wird durch den HPV-Typ beeinflusst. HPV-Typ 16 hat die höchste Persistenzrate.

Unsere Ergebnisse sprechen für die Einführung des HPV-DNA-Tests bei der Nachsorge von Patienten, die sich einer LEEP für HSIL unterzogen haben, insbesondere wenn HPV-Typ 16 vor der LEEP identifiziert wurde.

Zusätzliche Punkte

Name des Registers ist Laurențiu Pirtea.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.

Dankeschön

Diese Arbeit wurde unterstützt durch das Stipendium PII-C2-TC-2014-06, Universität für Medizin und Pharmazie „Victor Babeş“, Timişoara, Rumänien.

Ergänzende Materialien