Diskussion
Im normalen menschlichen Penis gehen die Glansflügel in der ventralen Mittellinie ineinander über, sie sind aber auch durch das Frenulum getrennt und in den tieferen Schichten nicht miteinander verbunden. Das Septum der Glans penis (Septum glandis) ist eine mediane Trennwand innerhalb der Glans, die sich bis zur Tunica albuginea erstreckt und mit dem Frenulum, der Harnröhre und dem ventralen Aspekt des Meatus urethralis verbunden ist. Diese anatomischen Merkmale der Glans penis wurden zuvor gut beschrieben (Abbildung 2).
Querschnitte der Glans penis mit Darstellung des Septums und des Frenulums in „Anatomischer Hand-Atlas zum Gebrauch im Secirsaal (Band 6) Eingeweide – Braunschweig, 1877“. C) mittlere Glanularebene, D) submeatale Ebene. Oberes medianes Septum (*), unteres medianes Septum (**), fibröses Gewebe, das die glanuläre Urethra umgibt und das obere und untere mediane Septum verbindet (***), Frenulum (y)
Bei der Hypospadie fehlt das Frenulum neben einer defekten Urethra und einem defekten Corpus spongiosum vollständig. Die Glansflügel sind weit abgespreizt und die glanuläre Urethra ist offen gelegt. Die Vorhaut ist ventral nicht verschmolzen und erscheint als Haube über der Glans penis. Neuere Studien haben gezeigt, dass die Vermännlichung der Harnröhrenplatte in Verbindung mit dem Wachstum und der Verschmelzung der Präputialfalte entlang der ventralen Mittellinie des Genitalhöckers auftritt, die auch das Frenulum des proximalen Teils der glanulären Harnröhre bildet. Es wurde vorgeschlagen, dass die Präputialfalten die Harnröhrenfalten bei der Bildung der glanulären Harnröhre und des Präputialbändchens begleiten. Vor kurzem wurde eine Rekonstruktion der Pathogenese der Hypospadie und der damit verbundenen Anomalien mit histopathologischen Befunden beschrieben. In dieser neuen Studie ist die Beschreibung des distalwärts gerichteten Wachstumsprozesses des medianen Fasziengewebes, das die ventrale Vorhaut und das Frenulum bildet, ein neues Konzept, das die derzeitigen Konzepte der Hypospadie-Reparatur verändern könnte.
Durch die Unterschiede in der Signalintensität der Schwellkörper, des Corpus spongiosum, der Faserschichten, der Arterien und Venen, des subkutanen Bindegewebes, der Tunica dartos, der Epidermis und der Urethra wird die Anatomie des Penis in der MR-Bildgebung sichtbar. Eine kürzlich durchgeführte MRT-Studie der Gewebeebenen und Gefäße des hypospadischen Penis zeigte deren Beziehung zueinander. Es zeigte sich eine enge Verbindung zwischen dem Dartos und dem bifurkierten Spongiosum der offengelegten Harnröhre, die mit dem Glansgewebe und dem angrenzenden Präputium durchgängig sind. In unserer Studie konnten wir zeigen, dass das Frenulum mit dem Septum zwischen den Glansflügeln als epidermal ausgekleidetes faseriges Gewebe verbunden ist. Wir fanden heraus, dass die Wände der glanulären Urethra radiologisch als eine Verlängerung dieses fibrösen Gewebes zu sehen sind, das das Septum glandis bildet. Außerdem ist die glanuläre Urethra breiter als der proximale Harnröhrenkaliber. Man kann sagen, dass das Frenulum in die Bildung der distalen (glanulären und subkoronalen) Urethra einbezogen ist, wie von van der Putte vorgeschlagen. Daher sollte die anatomische Korrektur der Hypospadie die Tubularisierung der Harnröhrenplatte, die Wiedervereinigung des divertierten Corpus spongiosum und die Konstruktion des Septums, des Frenulums und der Vorhaut zur Bildung der glanulären und subkoronalen Harnröhre umfassen.
Die Befunde in embryologischen und radiologischen Studien inspirierten den Autor (HÖ), und er erfand eine Hypospadie-Reparaturtechnik (d.h. die Glanular-Frenular Collar (GFC) Technik), die die Entwicklung der glanulären und subkoronalen Harnröhre simuliert. Bei der GFC-Technik werden die gespaltenen Glansflügel durch ein Neo-Septum und ein Neo-Frenulum ventral gestützt, was eine spannungsfreie Tubularisierung ermöglicht, die durch die begrenzte Spongioplastik ermöglicht wird (Abbildung 3). Wie von Wheeler et al. vorgeschlagen, wurde bei 86 % der Patienten ein normales, wellenförmiges Miktionsmuster beobachtet. Die meisten Techniken zur Hypospadie-Reparatur umfassen eine Glansplastik mit Vergrößerung der Glanula-Oberfläche und Dissektion der Glans-Flügel. Darüber hinaus wurde vor kurzem zu einer „umfangreichen“ Dissektion der Glansflügel und ihrer Angleichung geraten. Man kam zu dem Schluss, dass das Umschließen der Neourethra in der Eichel einen normal rekonstruierten Penis ergibt. Wir sind jedoch der Meinung, dass eine ausgedehnte Dissektion der Glansflügel und ihre Annäherung an die Neo-Urethra nicht anatomisch ist und kontraproduktiv sein kann. Nach unseren MRT-Befunden der Glans penis und unserer Erfahrung mit der GFC-Technik sollten die Glansflügel durch ein Neo-Septum getrennt bleiben und ventral durch ein Neo-Frenulum gestützt werden, was eine spannungsfreie Tubularisierung ermöglicht. Die männliche (glanuläre) Harnröhre ist keine röhrenförmige Struktur mit einheitlicher Konfiguration und einheitlichem Durchmesser, und ihre Rekonstruktion über einen Katheter/Stent sollte ihre Ausdehnung ermöglichen, um die Fossa navicularis nachzuahmen. Eine Möglichkeit, dies zu erreichen, ist die (Wieder-)Herstellung des frenulären Dreiecks oder Deltas zwischen den Glansflügeln mit der beschriebenen GFC-Technik.
Hypospadie-Reparatur mit der glanulär-frenulären Kragen (GFC)-Technik:
(a) Subepitheliale Annäherung der Glansflügel und eine Haltenaht auf mittlerer frenulärer Höhe des ventralen Schleimhautkragens. (b) Durch das Halten der Naht von oben wird ein spaltartiger Bereich zwischen den Glansflügeln freigelegt (geschweifte Klammer) und der letzte Stich der partiellen Spongioplastik reicht bis auf die subkoronale Ebene (Pfeil) und füllt den spaltartigen Bereich zwischen den Glansflügeln (Septum glandis) mit den terminalen Enden des Spongiosums und dem Dartos des Schleimhautkragens auf. (c) Midline-Hautverschluss des ventralen Kragens, der ein mit Spongiosum und Dartos verstärktes Neo-Fenulum bildet: der glanulär-frenuläre Kragen (GFC)
Zusammenfassend zeigen die MRT-Befunde der normalen Glans penis, dass das Septum glandis und das Frenulum die Glansflügel am Ventrum trennen. Sie sind auch an der Bildung der distalen (glanulären und subkoronalen) Urethra beteiligt, zu der auch die Fossa navicularis gehört. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die glanuläre Urethra keine einheitliche röhrenförmige Struktur ist und dass bei der Hypospadie-Rekonstruktion diesem speziellen Teil der Urethra besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte.