DISKUSSION
Die endoskopische Behandlung von Blasensteinen bietet einzigartige Herausforderungen, von denen einige durch gleichzeitige Fragmentierung und Stabilisierung bewältigt werden können. In Verbindung mit der dual-modalen Lithotripsie, die von der SL bereitgestellt wird, half die UN bei der Verbesserung der Fragmentierung und reduzierte signifikant die Menge des Reststeins nach 60s des Bruchs. Dieser Vorteil ist nicht auf ein perkutanes Verfahren beschränkt, da es problemlos transurethral durchgeführt werden kann. Obwohl Verbesserungen bei der Fragmentierungseffizienz festgestellt wurden, verhindern mehrere Probleme im Zusammenhang mit dem Design des UN, dass es das ideale Instrument für diese Indikation ist.
Die Steingewinnung war einfach, obwohl die Kontrolle sowohl des SL als auch des UN durch den Arbeitskanal eine Herausforderung darstellen könnte. Wenn sich das Netz um einen Stein schließt, wird er am Schaftansatz gefesselt, wodurch ein Drehpunkt entsteht. Da beide parallel aus dem Endoskop austreten, wird die Tiefe zum wichtigsten Freiheitsgrad der Sonde. Durch geringfügige Anpassungen des Nephroskops und Drehung des UN kann der eingefangene Stein in die Bahn der Sonde gerollt werden. Sobald er ausgerichtet ist, ist nur noch wenig Manipulation erforderlich, da die Saugkraft der Sonde den gefangenen Stein an seinem Platz hält. Wenn die Möglichkeit bestünde, die UN-Hülle zu entfernen und das Netz nur mit einer Schnur innerhalb des Endoskops zu befestigen, würde die gleichzeitige Manipulation erheblich verbessert.
Das Einfangen des Steins kann schwierig sein, wenn der Stein kugelförmig und glatt ist und einen Durchmesser von mehr als 2 cm hat. Dies führt zu einer unvollständigen Erfassung und zum Abrutschen des Nitinolrahmens vom Stein. Bei größeren, unregelmäßigen Steinen können Teile innerhalb des UN stabilisiert, fragmentiert und extrahiert und dann der Reihe nach für die gesamte Last wiederholt werden. Bei Patienten mit signifikanter Steinlast sollte die Indikation für einen offenen chirurgischen Ansatz jedoch individuell gestellt werden.
Die Entfernung von Blasensteinen wurde unter Verwendung eines laparoskopischen Fangsacks durch einen 10 mm großen, perkutan in Neoblasen platzierten Port mit gleichzeitiger zystoskopischer Visualisierung (per Urethra) beschrieben (8). Lam et al. wendeten eine ähnliche Technik an, bei der Steine durch eine 30-Fr.-Hülle, die im Sack (nach der Portentfernung) platziert wurde, zerkleinert wurden, bis sie klein genug waren, um durch die 10-mm-Inzision entfernt zu werden (6). Die perkutane Behandlung wird sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern immer beliebter, und die Verwendung größerer Schleusen verbessert die Drainage, bietet Platz für starre Nephroskope und ermöglicht die Entfernung größerer Steine/Fragmente (3). Es hat sich auch gezeigt, dass die Steinfreiheitsrate mit der offenen Operation vergleichbar ist, außerdem ist sie weniger schmerzhaft und erfordert eine kürzere Aufnahmezeit (4).
Die Zystolithopaxie mit dem Holmium:Yag-Laser wird häufig durchgeführt und hat den Vorteil, dass sie sowohl mit starren als auch mit flexiblen Instrumenten transurethral oder perkutan durchgeführt werden kann. Ein Nachteil ist, dass bei der Laserfragmentierung kleinere Fragmente und eine erhebliche Menge an Trümmern entstehen (9). Wir haben festgestellt, dass der Laser bei kleineren Steinen, die transurethral behandelt werden, am nützlichsten ist, oder wir verwenden flexible Instrumente, wenn es anatomische Probleme gibt. Beim Versuch, die Fragmente während der Fragmentierung an der Blasenwand zu stabilisieren, kann es zu unbeabsichtigten Schleimhautverletzungen kommen. Bei der Steinstabilisierung mit dem UN können auch Laser eingesetzt werden, um die Dispersion der Fragmente zu verringern, obwohl bei höheren Einstellungen ein Nettoschaden auftritt.
Die Anwendung des UN bei der Stabilisierung während der Lithotripsie bietet mehrere theoretische Vorteile, da es für das Einfangen von Steinen und Gewebe zur Extraktion in der Niere oder Blase entwickelt wurde. Das Risiko einer Blasenverletzung kann verringert werden, da der eingeschlossene Stein zwischen der SL-Sonde und der Blasenwand gehalten wird. In nativen Blasen sind diese Verletzungen von minimaler Bedeutung, in Darmerweiterungen oder Conduits können sie jedoch leicht transmurale Perforationen verursachen. Die Sequestrierung von Fragmenten, bis der Pouch durch die 30-Fr.-Arbeitshülle herausgezogen werden kann, reduziert den Zeitaufwand für die Lokalisierung und Entfernung loser Fragmente. Dadurch, dass millimetergroße Partikel und „Staub“ im Korb gefangen bleiben, wird die Menge an Steinresten reduziert, die bei einer Auslassobstruktion möglicherweise nicht entfernt werden können.
Diese theoretischen Vorteile wiegen jedoch nicht die Einschränkungen dieses Geräts auf, wenn es zur Stabilisierung eingesetzt wird. Die Schwierigkeiten bei der gleichzeitigen Manipulation und die Haltbarkeit schließen eine alltägliche Verwendung mit gleichzeitiger SL-Lithotripsie aus. Die optimale Größe des zu fangenden Steins ist ebenfalls relativ klein, wenn auch derzeit nicht definiert. Obwohl keine freigesetzten Netzfragmente gefunden wurden, bleibt das Risiko bestehen, dass Fremdkörper zu einem zukünftigen Nidus für Steine führen. Auch wenn Alternativen verwendet werden können (Körbe, Greifer usw.), bietet das umlaufende Netz eine ideale Konfiguration für die Fragmentierung, ohne dass Fragmente freigesetzt werden. Verbesserungen bei der Haltbarkeit des Netzes, der Flexibilität/Entfernbarkeit des Schafts und dem maximalen Durchmesser des Steins würden ein ideales Instrument ergeben. Die Verwendung von Nitinolkörben, die zwar gegen Frakturen durch SL-Fragmentierung resistent sind, würde zu einer ähnlichen Verteilung der Fragmente führen, wie sie bei nicht stabilisierten Verfahren zu beobachten ist.
Einschränkungen dieser Studie sind die In-vitro-Modellierung und die kurzen Versuchszeiten. Im Vergleich zu typischen Blasensteinverfahren waren unsere Versuche relativ kurz. Innerhalb dieser Zeit wurde jedoch die Fragmentierung durch die Stabilisierung deutlich verbessert, trotz der Unzulänglichkeiten des UN. Die Verwendung einer 30-Fr.-Hülle mit einem 1-cm-Stein erfordert klinisch keine Fragmentierung, da der Zweck dieser Studie jedoch darin bestand, das Fragmentierungspotenzial zu messen, wurde die Extraktionsdynamik nicht speziell untersucht. Unser Modell kann auch Unzulänglichkeiten bei der Haltbarkeit verstärken, da Bego-Steine sehr hart sind und durch die Verwendung eines starren Blasenmodells die durch die SL verursachten Schäden möglicherweise höher waren als in situ. Eine offensichtliche Einschränkung für den routinemäßigen Einsatz dieses Instruments ist der potenzielle Bedarf an mehreren Vorrichtungen.
Das Konzept der Stabilisierung kann in vielen Situationen nützlich sein, aber angesichts der Einschränkungen bei der Steingröße, der Haltbarkeit und der gleichzeitigen Manövrierbarkeit erfordert das UN vor dem routinemäßigen Einsatz erhebliche Änderungen.