Diskussion
Osteomyelitis und septische Arthritis sind in der Pädiatrie häufig (1). Fälle von MRSA sind in Skandinavien jedoch immer noch selten, und weltweit sind nur wenige Fälle mit Septikämie und schwerer Pneumonie mit günstigem Ausgang beschrieben worden (7,8). Die Bedeutung der bildgebenden Verfahren für die Diagnose und die Planung der Behandlung wurde nie hervorgehoben.
Unser Patient hatte eine lange Infektionszeit mit anhaltendem Fieber über 51 Tage und erhöhtem CRP und SR über 23 Wochen. Er war mit einem PVL-positiven Stamm von MRSA infiziert. PVL ist ein Virulenzfaktor, von dem angenommen wird, dass er die Behandlung von Weichteil- und Knocheninfektionen sowie von Lungenentzündungen erschwert (3,4). In mehreren Studien wurde über höhere CRP- und SR-Werte bei PVL-positiven MRSA-Infektionen im Vergleich zu PVL-negativen Infektionen (6,11) sowie über mehr fieberhafte Tage (4,6) und höhere Komplikationsraten (4) berichtet. Unsere Beobachtungen sind damit vereinbar.
Die Osteomyelitis des vorliegenden Patienten wurde durch Septikämie und schwere bilaterale Pneumonie kompliziert. Dies steht im Einklang mit Studien (5,6), die bei Patienten, die mit PVL-positiven Stämmen infiziert sind, höhere Raten von Abszessbildung und nekrotisierender Pneumonie sowie höhere Raten von Septikämie und gelegentlich septischem Schock zeigen (5).
Patienten, die mit PVL-positiven MRSA infiziert sind, müssen häufig wiederholt operiert werden und haben längere Erholungszeiten als Patienten, die mit PVL-negativen Stämmen infiziert sind (5,6). Dies traf auf unseren Patienten zu, der 49 Tage im Krankenhaus lag und jeden zweiten Tag ein chirurgisches Débridement benötigte, das häufig durch bildgebende Verfahren gesteuert wurde (Tabelle 1). Aufgrund der langen Infektionsdauer und der anatomischen Lokalisation stufen wir die Osteomyelitis in unserem Fall als schwer ein. Nach der Cierny-Mader-Klassifikation (12), die auch prognostische Faktoren einschließt, könnte unser Fall als Typ IV, diffuse Osteomyelitis, eingestuft werden, die am schwierigsten zu behandeln ist und häufig chronisch wird (12).
Wir verwendeten die MRT zusammen mit klinischen und paraklinischen Parametern, um die Entwicklung der osteo-artikulären Infektion zu verfolgen und die weitere Behandlung zu planen, während die Röntgenuntersuchung dazu diente, die pulmonale Beteiligung zu verfolgen. Die MRT eignet sich hervorragend zur Erkennung von Weichteil- und Knochenödemen und Abszessbildung (13) und ist daher ein nützliches Instrument zur Überwachung der Knocheninfektion. Insbesondere in Fällen, die nicht auf eine Therapie ansprechen, kann die MRT nützliche Informationen liefern (14). Die Ultraschalluntersuchung kann auch zur Erkennung von Weichteilveränderungen, einschließlich der Bildung eines subperiostalen Abszesses bei Osteomyelitis, eingesetzt werden, kann aber im Frühstadium der Infektion irreführend sein (15), wie es in unserem Fall der Fall war.
Zusätzlich zur MRT haben wir ein CT eingesetzt, als die Osteomyelitis während der Nachbeobachtungszeit radiologisch fortschritt. Das CT ist dem MRT bei der Diagnose von Sequestern und knöcherner Zerstörung überlegen (16). Wenn eine fortschreitende Osteomyelitis durch MRT und CT nicht ausgeschlossen werden kann, kann eine ergänzende Knochen- und Leukozytenszintigraphie zusätzliche Informationen liefern. Im vorliegenden Fall war die Leukozytenszintigraphie ohne erhöhte Aufnahme, was auf keine aktive Infektion hinwies und daher kein weiteres chirurgisches Débridement oder einen Wechsel der Antibiotika erforderlich machte. Innerhalb von Monaten bildeten sich die radiologischen Zeichen mit der knöchernen Heilung allmählich zurück. Eine andere Möglichkeit der Untersuchung wäre eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) gewesen (16), die jedoch bei frisch operierten Patienten häufig zu falsch-positiven Ergebnissen führt.
Zweiundzwanzig Monate nach Auftreten der Symptome hatte sich unser Patient vollständig erholt, mit Ausnahme des chirurgischen Narbengewebes im Kniebereich, das durch plastische Chirurgie verringert wurde. Laut Kefala-Agoropoulou et al. (8) haben nur wenige der veröffentlichten pädiatrischen Knocheninfektionen mit MRSA einen günstigen Ausgang. In ihrer Literaturübersicht fanden sie 23 Fälle aus den Jahren 1997-2007, von denen 16 Kinder starben und nur eines einen günstigen Ausgang hatte. Die meisten Todesfälle standen im Zusammenhang mit einer schweren MRSA-Pneumonie, eine Komplikation, die auch bei dem vorliegenden Patienten beobachtet wurde. Es ist allgemein anerkannt, dass eine nekrotisierende Lungenentzündung das Risiko von Tod und schweren Komplikationen erhöht (9,17), und Gillet et al. stellten bei einer erwachsenen Population eine Sterblichkeitsrate von 56 % fest (18). Sie stellten außerdem fest, dass eine primäre fokale Infektion das Sterberisiko senkt. Eine nekrotisierende Pneumonie bei Kindern ist jedoch nach wie vor selten (19). Die klinischen Merkmale ähneln denen einer unkomplizierten Lungenentzündung, aber die Patienten sprechen häufig nicht auf eine Antibiotikabehandlung an und die Krankheit nimmt einen schwereren Verlauf. Berichten zufolge ist bei Patienten mit PVL-positiven Staphylokokkeninfektionen eine intensivmedizinische Betreuung häufiger erforderlich (19). Dies war auch bei dem vorliegenden Patienten notwendig, bei dem Linezolid als Toxinunterdrücker hinzugefügt wurde (17,19).
Trotz eines PVL-positiven MRSA-Stamms mit anfänglichem Behandlungsversagen, Entwicklung einer Lungenentzündung und fortgesetzter Knochenzerstörung war unser Ergebnis ein gesunder Junge ohne Symptome oder Anzeichen eines Rückfalls 17 Monate nach Abschluss der Behandlung. Im Vergleich zu Patienten, die in der Literatur mit der gleichen Art von Infektion und klinischen Komplikationen beschrieben sind, hatte unser Patient ein sehr günstiges Ergebnis.
Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit einer verstärkten Aufmerksamkeit und einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit bei Kindern mit septischer Arthritis und Osteomyelitis, insbesondere in Fällen mit anfänglichem Behandlungsversagen, das durch Septikämie und Pneumonie kompliziert wird. Außerdem verdeutlicht es die überragende Bedeutung der radiologischen Bildgebung und Interpretation, um die Behandlung, insbesondere das chirurgische Débridement, zu steuern.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei orthopädischen Infektionen, die durch multiresistente Bakterien verursacht werden und bei denen die Antibiotikatherapie nur begrenzt wirksam ist, die chirurgische Behandlung nach den alten Prinzipien der Infektionschirurgie optimiert werden muss: sorgfältiges Débridement, gefolgt von Lavage und Totraummanagement, das so lange wiederholt wird, bis die Infektion beseitigt ist. Wir führen den günstigen Ausgang dieses Falles auf unsere enge interdisziplinäre Kommunikation zurück, die zu einer ausreichenden radiologischen Untersuchung und Interpretation und einer wiederholten infektiösen Operation in Verbindung mit einer entsprechenden antimikrobiellen Therapie führte.