Allergische Reaktion auf Phenylephrin | Localizador

DISKUSSION

Nach einer gründlichen Durchsicht der Krankenakte des Patienten wurde festgestellt, dass er bei anderen Gelegenheiten nach Routine-Augenuntersuchungen mit Verdacht auf allergische Reaktionen vorstellig geworden war. Der Patient gab an, im Jahr 2007 eine Reaktion erlebt zu haben, konnte sich aber nicht daran erinnern, welche Tropfen ihm damals in die Augen geträufelt worden waren. Außerdem gab es in seiner Krankenakte keine Dokumentation der nachfolgenden Reaktion nach diesem Besuch. Eine weitere Reaktion trat im Juli 2010 bei der Instillation von Tropicamid 1 %, Phenylephrin 2,5 % und Fluress (Fluorescein-Natrium und Benoxinat-Hydrochlorid-Augenlösung USP) auf. Im Oktober 2013, als Tropicamid 0,5 %, Proparacain und Fluoresceinstreifen eingeträufelt wurden, kam es zu keiner Reaktion. Die nächste Reaktion trat im Oktober 2014 auf, als Tropicamid 0,5 %, Phenylephrin 2,5 %, Proparacain und Fluorescein-Streifen eingeträufelt wurden.

Die sorgfältige Überprüfung früherer Untersuchungsnotizen ergab, dass Phenylephrin und Fluress die einzigen Tropfen waren, die beim Besuch im Oktober 2013 nicht eingeträufelt worden waren, als keine AE gemeldet wurde. Fluress war jedoch ein unwahrscheinlicher Verursacher, da es im Oktober 2014 nicht verabreicht wurde und der Patient trotzdem eine SAR erlitt. Daher wurde der Wirkstoff, der am wahrscheinlichsten für die allergische Reaktion bei dem Patienten verantwortlich war, wie durch eine Überprüfung der früheren Aufzeichnungen und durch den oben erwähnten pharmakologischen Test bestätigt, als Phenylephrin angesehen (Tabelle).

Nebenwirkungen auf topische Augenmedikamente und speziell auf diagnostische Augentropfen sind seit langem bekannt. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs und Monsálvez haben über Variationen von Konjunktivitis und periorbitalem Erythem mit positivem Patch-Test auf Phenylephrin berichtet.1-5 Geyer und Kollegen berichteten über eine Studie mit 21 Patienten, die nach Instillation von Phenylephrin eine Blepharokonjunktivitis hatten.6 Bei diesem Fallstudienpatienten wurde eine schwere Keratokonjunktivitis beobachtet.

Villarreal und Kollegen untersuchten 31 Patienten, die zuvor auf Mydriatiktropfen reagiert hatten. Die Studie ergab, dass Phenylephrin der Wirkstoff war, der am häufigsten ein AE verursachte (93,5 %).7 Ein Patient reagierte auf den Konservierungsstoff Thimerosal und ein Patient auf Benoxiprocain.

Tropicamid wurde nachweislich sehr gut vertragen, da keiner der Patienten weder im Patch-Test noch im pharmakologischen Test positiv reagierte. Tropicamid ist ein nichtselektiver Muscarin-Antagonist, der aufgrund seines schnellen Wirkungseintritts und seiner kurzen Wirkdauer häufig zur Mydriasis eingesetzt wird.8 Unerwünschte Reaktionen auf Tropicamid sind selten. In drei Studien wurde über Patienten berichtet, die einen positiven Pflastertest auf Tropicamid hatten. 9-11 Die Reaktion wurde jedoch nicht durch die direkte Instillation von Tropicamid in das Auge ausgelöst.

Gebräuchliche Lokalanästhetika wie Proparacain, Tetracain, Benoxinat und Lidocain können ebenfalls Nebenwirkungen verursachen. Hornhauttoxizität ist eine bekannte Komplikation beim Missbrauch topischer Anästhetika, während allergische Reaktionen als selten gelten. Zu den häufigsten Symptomen gehören Brennen und Unbehagen bei der Instillation. Zu den häufigen Anzeichen gehören punktförmige Erosionen des Hornhautepithels, die indirekt durch eine Abnahme des Tränenreflexes, seltenes Blinzeln und eine erhöhte Tränenverdunstung verursacht werden.12 Topische Anästhetika hemmen auch die Migration von Hornhautepithelzellen und führen zu einer direkten Schädigung der vorhandenen Zellen, was zu Heilungsstörungen und Epitheldefekten führt.13

Anzeichen einer allergischen Reaktion auf topische Anästhetika können Hyperämie und Ödeme der Bindehaut, ödematöse Augenlider und Tränenfluss sein. In einem veröffentlichten Fall wurde eine 60-jährige Frau beschrieben, die eine ekzematöse Dermatitis der Augenlider entwickelte, nachdem ihr vor einer Laseroperation ophthalmische Anästhesietropfen verabreicht worden waren. Patch-Tests ergaben eine positive Reaktion auf Benzocain 5%, Proparacain und Tetracain 0,5%.14

Konservierungsmittel können im Allgemeinen eine allergische Reaktion hervorrufen. Zu den zytotoxischen Folgen von Benzalkoniumchlorid (BAK) gehören das mögliche Absterben von Trabekelzellen bei Glaukompatienten, die Störung der Tränenfilmstabilität (selbst bei niedrigen Konzentrationen) und immunallergene Eigenschaften. In einem Artikel wurde BAK als eines der 30 häufigsten Allergene genannt, die eine allergische periorbitale Dermatitis verursachen.15 Benzalkoniumchlorid wird in den meisten Marken von Phenylephrin verwendet. Im Fall dieses Patienten wurden Konservierungsmittel jedoch als Auslöser ausgeschlossen, da sowohl Phenylephrin als auch Tropicamid dasselbe Konservierungsmittel (BAK 0,01 %) enthalten, der Patient jedoch keine Reaktion auf Tropicamid entwickelte, wenn es ohne Phenylephrin verwendet wurde. Abgelaufene Medikamente wurden ebenfalls nicht als Faktor in Betracht gezogen, da keines der bei dem Patienten verwendeten Medikamente tatsächlich abgelaufen war (die Malcom Randall VAMC-Klinik verfolgt eine strikte Politik, Medikamente 28 Tage nach dem Öffnen zu entsorgen).

Obwohl selten, wurde festgestellt, dass Phenylephrin manchmal eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ 4 auslöst, die auch als zellvermittelte oder verzögerte Überempfindlichkeit bekannt ist.16 Zunächst sezernieren Helfer-T-Zellen Zytokine. Die Aktivierung der Zytokine rekrutiert und aktiviert zytotoxische T-Zellen, Monozyten und Makrophagen, was zu einer Entzündung des umliegenden Gewebes führt. Beispiele für zellvermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen sind Reaktionen auf den Tuberkulin-Hauttest und auf Giftefeu.

Überempfindlichkeitsreaktionen vom Typ 1, auch bekannt als sofortige oder anaphylaktische Überempfindlichkeitsreaktionen, werden nicht durch Phenylephrin ausgelöst. Bei dieser Art von Reaktion bindet sich IgE bei der ersten Exposition gegenüber einem Allergen an die Mastzelle. Bei der zweiten Exposition bindet das Allergen an das IgE, wodurch die Mastzelle Entzündungsmediatoren freisetzt und physiologische Reaktionen auslöst. Beispiele für diese Art von Überempfindlichkeit sind Penicillin, Bienenstiche, Heuschnupfen, Asthma bronchiale und Nahrungsmittelallergien, z. B. gegen Schalentiere.

Der Mechanismus einer toxischen Reaktion unterscheidet sich von dem einer Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ 4. Toxische Reaktionen treten aufgrund der direkten Zytotoxizität eines Arzneimittels auf, die durch einen niedrigen oder hohen pH-Wert und entweder Hyper- oder Hypoosmolarität verursacht wird. Die Toxizität kann zu einer Nekrose von Hornhaut- und Bindehautzellen führen oder Apoptose auslösen und Entzündungsreaktionen stimulieren. Klinisch zeigen sich bei toxischen Reaktionen Follikel, während bei allergischen Reaktionen Papillen auftreten.

Die definitiven diagnostischen Methoden zur Bestimmung des allergischen Agens, das okulare oder periokulare AEs verursacht, sind Patch-Tests und konjunktivale Herausforderungen.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs und Monsálvez verwendeten Patch-Tests, um Phenylephrin als allergisches Agens in ihrer Fallserie zu bestätigen. Beim Pflastertest wird eine kleine Menge eines Allergieerregers auf die Haut geklebt. Der allergische Wirkstoff wird bestätigt, wenn der Patient eine Hautreaktion zeigt, bei der sich die aufgeklebte Stelle rötet. Wenn der Pflastertest negativ oder nicht schlüssig ist, wird ein konjunktivaler Test durchgeführt, bei dem das mutmaßliche allergische Agens in das Auge geträufelt und anschließend beobachtet wird, um festzustellen, ob eine Reaktion auftritt. Zu den in der Studie von Villarreal festgestellten Folgeerscheinungen gehörten Juckreiz, Tränenfluss, Ödeme, Erytheme und manchmal Blepharitis.7

Ein direkter konjunktivaler Test mit dem vermuteten Erreger wurde im Fall dieses Patienten aufgrund der bekannten Schwere der möglichen Reaktion nicht durchgeführt. Die Autoren wählten stattdessen eine indirekte Methode zur Bestimmung des auslösenden Mittels und nutzten den Eliminationsprozess, um den wahrscheinlichsten Verdächtigen einzugrenzen. Es wurde ein Versuch mit den Medikamenten unternommen, die nicht als wahrscheinliche Täter in Frage kamen. Dies ersparte dem Patienten eine wahrscheinliche Wiederholung der AE, von der er sich gerade erholt hatte.