Oxycodon i.v.
Einem Patienten, der sich einer Tonsillektomie unterziehen musste, wurde zur Schmerzbehandlung Oxycodonhydrochlorid verschrieben. Da er die Tabletten nicht schlucken konnte, bat die Krankenschwester den Chirurgen, das Medikament auf eine flüssige Form umzustellen. Der Chirurg verschrieb eine flüssige Oxycodonhydrochloridlösung zum Einnehmen, aber die Krankenschwester verstand das falsch und dachte, die flüssige Form sei für eine intravenöse (IV) Verabreichung bestimmt. Als der Patient um Schmerzmittel bat, öffnete die Krankenschwester einen Dosierbecher der Marke VistaPharm, der 5 mg/5 ml Oxycodonhydrochlorid enthielt, und entnahm die 5-mg-Dosis (5 ml) mit einer 10-ml-Parenteralisierungsspritze. Der Patient befand sich in einem Zimmer, in dem es keinen Computer am Bett gab (in anderen Zimmern gab es Computer). Daher überprüfte die Krankenschwester den Verabreichungsweg nicht noch einmal in der elektronischen Medikamentenverwaltung (eMAR), bevor sie das Medikament durch langsamen intravenösen Druck über einen seitlichen Port einer laufenden Infusion mit Ringerlösung verabreichte. Der Patient litt während der Verabreichung nicht.
Als die Krankenschwester die Medikation außerhalb des Patientenzimmers aufzeichnete, stellte sie fest, dass das Medikament zur oralen Verabreichung angeordnet war. Sie beurteilte die Patientin sofort und meldete den Fehler dem Chirurgen der Patientin. Der Patient wurde in den nächsten Stunden überwacht, zeigte aber keine Anzeichen von Beschwerden oder lokalen Reaktionen an der Verabreichungsstelle. Vitalparameter und Laboruntersuchungen waren normal, und der Patient wurde am nächsten Tag entlassen.
Besorgniserregend sind mehrere unsichere Praktiken, die zu diesem Fehler führten. Erstens überprüfte die Krankenschwester nie die Transkription der Bestellung durch die Apotheke im eMAR, bevor sie die erste Dosis Oxycodon verabreichte. Hätte sie dies getan, wäre ihr möglicherweise aufgefallen, dass das Medikament oral verabreicht werden sollte. Außerdem stand der Computer im Patientenzimmer nicht zur Verfügung, so dass die Krankenschwester nicht in der Lage war, die Medikation unmittelbar vor der Verabreichung mit der eMAR zu überprüfen. Dies ist nicht nur eine unsichere Praxis, sondern das Fehlen eines Computers im Zimmer ist ein Beispiel für einen latenten Fehler, der im System schlummert. Es wurden auch einige Wissensdefizite festgestellt. Die Krankenschwester erkannte nicht, dass ein Dosierbecher in der Regel ein orales Medikament enthält und dass Oxycodon ein orales Medikament und kein steriles IV-Medikament ist.
Dieses Ereignis lenkt die Aufmerksamkeit auf ein globales Problem. Trotz der Bemühungen der Internationalen Organisation für Normung (ISO), Konnektoren mit kleinem Durchmesser für Flüssigkeiten und Gase zu entwickeln, die nicht falsch angeschlossen werden können, kommt es immer noch zu Fehlern, wenn der falsche Spritzentyp verwendet wird. Wenn das Pflegepersonal die Gewohnheit hat, eine parenterale Spritze zum Aufziehen von Medikamenten zu verwenden, die über den Mund verabreicht werden sollen, kann die Spritze trotzdem an einen IV-Zugangsanschluss angeschlossen werden, da beide als Luer-Konnektoren bestehen bleiben. In diesem Fall dachte die Krankenschwester, sie würde ein parenterales Medikament in die parenterale Spritze aufziehen. Der Fehler ist eine enttäuschende Erinnerung daran, dass es trotz der neuen ISO-Normen für verschiedene Konnektortypen zu Fehlern kommen kann, wenn der falsche Spritzentyp verwendet wird.
Bitte besprechen Sie dieses Problem mit dem Klinikpersonal und stellen Sie sicher, dass sie verstehen, wie wichtig es ist, den richtigen Konnektor/Adapter/die richtige Spritze für das entsprechende ISO-konforme Gerät für medizinische Flüssigkeiten und Gase zu verwenden. Klären Sie das Pflegepersonal auch über die Risiken auf, die es eingeht, wenn es vor der Verabreichung eines Medikaments die transkribierte Bestellung nicht mit der eMAR abgleicht. Unsichere Praxisgewohnheiten sind oft weit verbreitet und erfordern ein Verständnis der Systemprobleme, die das risikobehaftete Verhalten fördern und möglicherweise belohnen. Wissensdefizite sollten angesprochen werden, wenn sie durch einen Fehler aufgedeckt werden.