Fallbericht
Ein 35-jähriger Erwachsener, Abiturient, verheiratet, Schneider von Beruf, mit niedrigem sozioökonomischem Status, stellte sich in der psychiatrischen Ambulanz des University College of Medical Sciences und des Guru Teg Bahadur Hospital vor, einem Tertiärzentrum in der Hauptstadt Delhi. Er wurde von der medizinischen Abteilung überwiesen, weil er über erhöhte Wasseraufnahme und zwei Episoden abnormaler Bewegungen klagte. Die abnormalen Bewegungen waren gekennzeichnet durch plötzliches Anspannen der Gliedmaßen und des Kiefers mit ruckartigen Bewegungen, Harninkontinenz und Bewusstlosigkeit einen Monat vor dem Besuch. Bei der Untersuchung des Patienten wurde ein niedriger Serumnatriumspiegel festgestellt. Die ruckartigen Bewegungen wurden auf einen durch Hyponatriämie ausgelösten Krampfanfall infolge erhöhter Wasseraufnahme zurückgeführt. Bei der Befragung des Patienten berichteten seine Frau und sein Bruder, der ihn begleitete, dass es dem Patienten bis vor 2 bis 3 Jahren offenbar gut ging, als er eine Fieberepisode hatte, nach der er über Schwäche und Angstzustände klagte. Er berichtete, dass der Arzt ihm riet, Flüssigkeit zu trinken, woraufhin er zunächst anfing, größere Mengen Wasser pro Tag zu sich zu nehmen, und die Aufnahme allmählich auf etwa 10 Liter pro Tag erhöhte. Er begann, beim Sprechen oder nach der Miktion Durst zu verspüren, und musste alle fünf bis zehn Minuten sowie nach jedem Urinabgang Wasser trinken. Er berichtete, dass er sich ängstlich und gereizt fühlte, wenn er nicht in der Lage war, Wasser zu holen, oder wenn seine Familie ihn daran hinderte, Wasser zu trinken. Sein Appetit hatte abgenommen, und er hatte über einen Zeitraum von 2 Jahren an Gewicht verloren und sich Gedanken über die Wasseraufnahme gemacht. Er hatte immer eine 2-Liter-Flasche Wasser bei sich. Er verlor auch das Interesse an der Arbeit und ging nicht mehr zur Arbeit, wobei er Schwäche und Müdigkeit während des ganzen Tages als Grund für sein Fernbleiben von der Arbeit angab. In der Vorgeschichte gab es keine traurige Stimmung oder andere depressive Symptome. Es konnten keine psychotischen Symptome festgestellt werden, und es gab auch keine anderen zwanghaften Gedanken, Bilder oder Impulse oder sonstiges zwanghaftes Verhalten. In der Anamnese wurde keine organische Ursache festgestellt. Er hatte in der Vergangenheit geraucht, war aber in den letzten 2 Jahren abstinent. Die Vorgeschichte und die Familiengeschichte waren unbedeutend. Es wurde keine signifikante medizinische Anamnese erhoben. Die prämorbide Persönlichkeit war die eines extrovertierten, fröhlichen, pflichtbewussten, religiösen Erwachsenen. Er wurde mit Paroxetin 12,5 mg behandelt, das er einige Tage lang eingenommen hatte, aber über keine Verbesserung des Wassertrinkens berichtet hatte und wahrscheinlich das Risiko eines niedrigen Natriumspiegels erhöht hatte, der zu einem Anfall führen könnte. Bei der Untersuchung des mentalen Zustands war der Patient bei Bewusstsein, orientiert, asthenisch gebaut, kooperativ, hatte eine 2-Liter-Flasche Wasser, die zur Hälfte gefüllt war (er gab an, vor dem Besuch in etwa 4 bis 5 Stunden etwa 3 Liter getrunken zu haben), und er nahm regelmäßig nach fast allen Sätzen einen Schluck aus der Flasche, gab an, nicht aufhören zu können, Wasser zu trinken, selbst wenn er dazu aufgefordert wurde, und beklagte sich über ein Durstgefühl, während er sprach, die Psychomotorik und die Sprache waren normal, er beschäftigte sich mit dem Trinken von Wasser, er wirkte ängstlich, ohne Wahrnehmungsstörungen zu haben. Als Differentialdiagnosen wurden das Syndrom des unangemessenen antidiuretischen Hormons (SIADH), Diabetes insipidus, Hyperthyreose und ein Überschuss an Cortisol sowie psychogene Polydipsie in Betracht gezogen.
Das komplette Blutbild des Patienten, die Schilddrüsenfunktionstests, die Leber- und Nierenfunktionstests (außer Serumnatrium), der Blutzucker, die Urinuntersuchung und die CT-Untersuchung des Gehirns waren normal. Die Serumnatriumwerte waren niedrig, als er zum Zeitpunkt des Anfalls untersucht wurde. Bei der Ultraschalluntersuchung des Abdomens wurden eine leichte Hepatomegalie und eine beidseitig leicht vergrößerte Niere festgestellt. Die Natriumosmolarität lag bei 145 mosm/kg, die Urinosmolarität bei 285 mosm/kg. Die Cortisolwerte waren normal. Es wurde keine tageszeitliche Gewichtszunahme festgestellt. Diese Befunde schließen organische Ursachen aus, und der Patient wurde auf der Grundlage einer psychogenen Polydipsie (R63.1 nach ICD-10) behandelt.
Der Patient wurde zunächst mit einem Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten (Tolvaptan) in einer Dosierung von 30 mg behandelt, die nach Stabilisierung der Natriumwerte durch den Arzt abgesetzt wurde. Es wurde mit Olanzapin 2,5 mg und Clonazepam 0,5 mg gegen Angstzustände begonnen. Mit dem Patienten und seinem Bruder als Co-Therapeuten wurde eine Verhaltenstherapie für zwanghaftes Wassertrinken geplant. Ihm wurde geraten, ein Tagebuch über die Flüssigkeitsaufnahme und -abgabe zu führen. Ihm wurde geraten, seine Wasseraufnahme zu reduzieren, indem er seine Ein- und Ausgabedaten im Auge behielt. Sowohl die Familie als auch der Patient wurden über die Auswirkungen einer erhöhten Wasseraufnahme und die Notwendigkeit, die Wasseraufnahme einzuschränken, psychoedukativ aufgeklärt. Dies half den Familienmitgliedern, ihn davon abzuhalten, übermäßig viel Flüssigkeit zu trinken, auch wenn er bei einer Einschränkung reizbar werden würde. In einem Zeitraum von 6 Wochen zeigte sich eine bemerkenswerte Verbesserung seiner Wasseraufnahme, die von ca. 10 Litern auf 5 Liter pro Tag zurückging, wie aus den vom Patienten erstellten und von seinen Familienmitgliedern überwachten Aufzeichnungen über die Ein- und Ausgänge hervorgeht. Auch seine Angstzustände wurden reduziert, er war motiviert und ging zur Arbeit. Er berichtete, dass er sich besser fühlte und motiviert war, die Behandlung mit einer weiteren Reduzierung der Wasseraufnahme fortzusetzen. Dem Patienten wurde geraten, Olanzapin und Clonazepam allmählich abzusetzen und die Verhaltenstherapie fortzusetzen (Abb.).