Diskussion
Obwohl die frequenzbedingte LBBB-Aberrancy ein in der klinischen Praxis häufig beobachtetes Phänomen ist, ist sie fast immer asymptomatisch. Umso interessanter ist die Tatsache, dass eine offensichtliche Minderheit von Patienten mit frequenzbezogener LBBB-Aberrancy lähmende Symptome entwickelt.
Wir berichteten kürzlich über eine Fallserie von 50 Patienten mit schmerzhaftem LBBB-Syndrom.4 Wir stellten fest, dass die meisten Betroffenen eine normale LV-Funktion aufwiesen und ihre Elektrokardiogramme unmittelbar vor und unmittelbar nach dem Auftreten der Aberrancy normal waren. Wenn ein LBBB-Syndrom vorlag, war es mit einer inferioren QRS-Achse und hohen T-Wellen in den präkordialen Ableitungen verbunden (quantifiziert als maximales S/T-Verhältnis von ≤1,8). Der Patient, über den in der vorliegenden Arbeit berichtet wird, entspricht diesem Profil, obwohl seine QRS-Achse grenzwertig nach links gerichtet war.
Es wurde auch darauf hingewiesen, dass die Unterdrückung des Sinusknotens (entweder durch pharmakologische Mittel5 oder durch physische Konditionierung6) häufig nicht wirksam ist, obwohl dies eine Folge von Publikationsverzerrungen sein könnte; das heißt, Fallberichte von Patienten, die auf eine relativ konservative Behandlung ansprachen, wurden in der Literatur selektiv nicht veröffentlicht. In unserer Übersichtsarbeit über Fallserien4 haben wir vorgeschlagen, dass gerätegestützte Therapien in einigen Fällen ebenfalls nützlich sein könnten. In der Tat wurde in zwei neueren Studien berichtet, dass die His-Bündel-Stimulation zur wirksamen Behandlung dieses Syndroms eingesetzt werden kann2, 3; in beiden Berichten führte die His-Bündel-Stimulation bei hohen Frequenzen zu schmalen, pseudo-fusionierten Komplexen, was darauf hindeutet, dass die prädestinierten Fasern des linken Schenkelblocks über die Ebene des funktionellen Blocks hinaus erfasst wurden. Die Tatsache, dass die His-Bündel-Stimulation die Symptome kontrollieren kann, macht intuitiv Sinn, da diese Strategie darauf abzielt, sich einer normalen ventrikulären Depolarisation anzunähern. Sie deutet auch darauf hin, dass die CRT einen ähnlichen Nutzen bieten könnte; in der Tat wurde über einen einzigen Fall einer erfolgreichen Behandlung von schmerzhaftem LBBB mit CRT berichtet.7
Im Gegensatz dazu führt jede Form der RV-Stimulation zu einer hochgradig anormalen ventrikulären Aktivierung und es ist nicht zu erwarten, dass sie die mit der abnormen ventrikulären Erregungsleitung verbundenen Symptome verbessert. In der Tat traten bei dem von Suryanarayana und Kollegen3 beschriebenen Patienten während der RV-Septalstimulation ähnliche Symptome auf wie bei der ratenbezogenen LBBB-Stimulation. Im vorliegenden Fallbericht hatte unser Patient jedoch keine Symptome während der RV-septalen Stimulation mit QRS-Komplexen, die breiter (160 ms) und stärker nach unten gerichtet waren als bei der nativen LBBB (140 ms, grenzwertige Linksachsenabweichung). Unseres Wissens ist dies erst der zweite berichtete Fall, in dem eine reine RV-Stimulation das schmerzhafte LBBB-Syndrom erfolgreich behandelt hat4 (Fall 4 in dieser Referenz). Dies unterstreicht die Tatsache, dass die Pathogenese der Symptome nicht im Großen und Ganzen durch eine allgemeine ventrikuläre Dyssynchronie erklärt werden kann (die entweder durch LBBB oder RV-Stimulation entsteht). Vielmehr handelt es sich um einen subtileren Prozess, bei dem selbst relativ ähnliche Formen der ventrikulären Aktivierung (und/oder Repolarisation) dramatisch unterschiedliche Folgen haben können. Wir haben zuvor vorgeschlagen, dass diese Feinheiten Variationen in den afferenten neuronalen Netzwerken widerspiegeln könnten, die für die Introzeption (Wahrnehmung des Herzschlags) verantwortlich sind.8 Dies ist jedoch noch nicht bewiesen, so dass die genaue Pathophysiologie dieses Syndroms unbekannt bleibt.
Ungeachtet des Mechanismus ist die klinische Implikation dieses Fallberichts, dass eine ausschließliche RV-Stimulation für die Behandlung einiger Patienten mit schmerzhaftem LBBB-Syndrom ausreichend sein könnte. Folglich ist es denkbar, dass Patienten, die während der Implantation des Geräts keine Symptome bei der intraprozeduralen RV-only-Stimulation aufweisen, eine komplexere Elektrodenplatzierung (wie die Platzierung von His-Bündel- oder Koronarsinus-Elektroden) vermeiden können. Darüber hinaus sollte man sich darüber im Klaren sein, dass die Stimulation an verschiedenen Stellen des rechten Ventrikels unterschiedliche klinische Reaktionen hervorrufen kann. Daher kann es vertretbar sein, die Stimulation an mehreren Stellen zu testen (z. B. an der RV-Spitze, dem RV-Septum in der Mitte und dem RV-Ausflusskanal), bevor eine permanente Stimulationselektrode gelegt wird.
Obwohl die Implikationen, die sich aus diesem und ähnlichen Patientenberichten ergeben, faszinierend sind, ist es wichtig, die mit Einzelfallberichten verbundenen Einschränkungen zu berücksichtigen. Am wichtigsten ist, dass die in der vorliegenden Arbeit diskutierten Stimulationsmanöver nicht doppelblind durchgeführt wurden: Während der Patient nicht wusste, was getan wurde, hatten die behandelnden Ärzte die Kontrolle über die durchgeführte Therapie. Diese inhärente Verzerrung kann die Verallgemeinerbarkeit des beobachteten Ergebnisses einschränken.