Diskussion
Diese Fälle machen deutlich, dass eine Osteomalazie als Folge eines schweren Vitamin-D-Mangels viele Jahre lang unerkannt bleiben kann, wobei sie im einen Extrem als wanderndes unspezifisches Schmerzsyndrom unterhalb der klinischen Schwelle bleibt und im anderen Extrem eine metastatische Knochenerkrankung vortäuscht und zu einer falschen Indikation für eine Chemotherapie führt.
Ähnliche Fälle werden wahrscheinlich immer häufiger auftreten. Im Vereinigten Königreich weisen fast 90 % der Erwachsenen im Alter von 45 Jahren im Winter und Frühjahr suboptimale Vitamin-D-Konzentrationen (<75 nmol/l) auf, von denen 16 % einen schweren Vitamin-D-Mangel (<25 nmol/l) haben.4 Das Problem wurde bereits vor mehr als drei Jahrzehnten in der südasiatischen Gemeinschaft erkannt.5 6 7 Vitamin-D-Mangel betrifft fast alle nicht-weißen Einwohner des Vereinigten Königreichs bis zu einem gewissen Grad, und 50 % haben im Winter und Frühjahr einen schweren Mangel.8 Frauen sind besonders gefährdet, einen mäßigen bis schweren (<25-40 nmol/l) Vitamin-D-Mangel zu erleiden.4 Das Risiko ist bei Mehrgebärenden vierfach und bei verschleierten Frauen fünffach erhöht.9 Schlechte Sonneneinstrahlung, ein höherer Breitengrad, die Wintersaison, unzureichende Ernährung, ein höheres Alter, Fettleibigkeit und der Status als Hausfrau sind ebenfalls wichtige Risikofaktoren.3 4 9 10 11 12 13
Die hohe Prävalenz der Hypovitaminose D erfordert eine frühzeitige klinische Erkennung. Weit verbreitete Schmerzen, die auch ein Merkmal affektiver Störungen sein können, können bei Südasiaten eine auffällige Erscheinung sein.14 15 Schmerzen sind bei Südasiaten mit schwerer Hypovitaminose D (<25 nmol/l) 3,5-mal häufiger als bei Südasiaten ohne Hypovitaminose D im Vereinigten Königreich.15 Der Mangel an Spezifität erschwert jedoch die Interpretation. Die Symptome der Hypovitaminose D, einschließlich diffuser oder wandernder Schmerzen, die mehrere Stellen betreffen (insbesondere Schulter, Becken, Brustkorb und unterer Rücken), wurden auch als körperliche Erkrankungen fehldiagnostiziert, darunter Fibromyalgie, Polymyalgia rheumatica und Spondylitis ankylosans.2 Assoziierte Polyarthralgien und Synovitis der Hände und Füße wurden mit rheumatoider Arthritis und Polymyositis verwechselt, und Myopathie mit proximaler Schwäche wurde mit amyotropher Lateralsklerose verwechselt, und Pseudofrakturen wurden als metastatische Knochenerkrankung fehlinterpretiert.2 Obwohl anhaltende, unspezifische Schmerzen und Schwäche des Bewegungsapparats ein einheitliches Merkmal darstellen können,2 3 16 erfordert diese Überschneidung mit anderen rheumatologischen Erkrankungen sowie Depressionen einen hohen Verdachtsindex bei der Diagnose von Hypovitaminose D.
Experten haben gefordert, dass ein angemessener Vitamin-D-Status auf der Ebene der öffentlichen Gesundheit behandelt werden sollte.17 18 Höhere 25-Hydroxyvitamin-D-Grenzwerte wurden vorgeschlagen, da sich die gesundheitlichen Folgen eines leichten Hypovitaminose-D-Mangels über Rachitis und Osteomalazie hinaus auf eine niedrige Knochenmineraldichte, Funktionsstörungen der Beine, Knochenbrüche, Einweisungen in Pflegeheime, Darm- und Prostatakrebs, Non-Hodgkin-Lymphome, Parodontalerkrankungen, Typ-1-Diabetes und Multiple Sklerose ausgeweitet haben.3 Es gibt immer mehr Belege für einen epidemiologischen Zusammenhang zwischen Vitamin-D-Mangel und Brustkrebs und dafür, dass eine Nahrungsergänzung das Krebsrisiko verringern könnte.19 20. Eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien hat auch eine bescheidene Verringerung der Gesamtmortalität in Gruppen gezeigt, die mit Vitamin D behandelt wurden.21
Eine optimale Serumkonzentration wurde vor kurzem auf der Grundlage mehrerer dieser Ergebnisse als ≥75 nmol/l definiert.22 Dieser höhere Schwellenwert impliziert notwendigerweise eine Überarbeitung der gegenwärtig empfohlenen Zufuhrmengen für Vitamin D. Es wurde eine Erhöhung der täglichen Vitamin-D-Zufuhr von 200-600 IE23 auf ≥1000 IE für alle Erwachsenen vorgeschlagen, um Serumkonzentrationen ≥75 nmol/l zu erreichen. Dies schließt die Zufuhr aus der primären Vitamin-D-Quelle, der kutanen Photosynthese durch ultraviolettes B-Sonnenlicht, ein, die bei den meisten Menschen 90 % des gesamten zirkulierenden Vitamin-D-Spiegels liefert.24 Die Erreichung dieser Vitamin-D-Ziele im Vereinigten Königreich stellt eine erhebliche Herausforderung dar – zu den Hindernissen gehören der hohe Breitengrad, die anhaltende Bewölkung, der westliche Lebensstil mit Büroarbeit und unzureichende Vitamin-D-Quellen in der Ernährung, einschließlich des Mangels an angereicherten Lebensmitteln4 und geeigneten rezeptfreien Präparaten.4
Die Empfehlungen für Screening, empfohlene Zufuhr und Sonnenlichtexposition wurden nicht an die sich verändernde Demografie und Epidemiologie angepasst. Insbesondere die britischen Empfehlungen für die Sonnenexposition haben möglicherweise nicht das notwendige Gleichgewicht zwischen der Prävention von Hautkrebs und der Vermeidung von Vitamin-D-Mangel gefunden.25 Die Warnungen, die direkte Sonnenexposition zu begrenzen, Schatten zu suchen, die Haut zu bedecken und Sonnenschutzmittel mit einem Schutzfaktor von 15 oder mehr aufzutragen (Faktor 15 blockiert die Vitamin-D-Photosynthese zu 99 %), haben keine einheitlichen gesundheitlichen Auswirkungen auf verschiedene Hautfarben, Kleidungsgewohnheiten oder Altersgruppen.3 18 22 24 Da es keine wirksamen Präventionsstrategien für eine schwere Hypovitaminose D gibt, müssen Kliniker weiterhin auf die heterogene und potenziell unheilvolle klinische Präsentation dieser Erkrankung achten.