FALLBERICHT
Ein 23-jähriger College-Footballspieler, der während des Trainings einen stechenden Schmerz in seinem linken Bein verspürte, wurde 18 Stunden nach dem Vorfall einem Orthopäden zur Untersuchung vorgestellt. Berichten zufolge nahm der Sportler an Schnittübungen teil, als er einen stechenden, reißenden Schmerz in seinem linken Bein knapp distal des Wadenbeinkopfes verspürte. Er berichtete, dass er weder ein signifikantes Trauma noch eine Verdrehung oder indirekte Verletzung hatte. Er bestätigte, dass er die Schmerzen ertrug und die Übungen fortsetzte. Die Schmerzen verschlimmerten sich im Laufe des Trainings, was ihn veranlasste, sich an das Athletiktraining zu wenden. Der Patient erhielt Eis, einen Kompressionsverband und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und wurde angewiesen, nach Hause zu gehen und die Extremität hochzulegen. Da die Schmerzen in der Nacht immer stärker wurden, wurde er von einem Teamtrainer in die örtliche Notaufnahme gebracht. Eine Ultraschalluntersuchung ergab keinen Hinweis auf eine tiefe Venenthrombose. Nachdem ihm ein Betäubungsmittel gegen die Schmerzen verschrieben worden war, wurde er nach Hause entlassen. Die Schmerzen hielten jedoch die ganze Nacht über an, und es traten Parästhesien im Bereich des oberflächlichen Peroneusnervs am linken Fuß auf. Der Trainer wurde am nächsten Morgen erneut kontaktiert und der Patient wurde sofort zur weiteren Untersuchung in das orthopädische Operationszentrum gebracht.
Die medizinische und chirurgische Vorgeschichte des Patienten war unauffällig. Eine Überprüfung des Systems ergab extreme Schmerzen im linken Bein, aber ansonsten keine klinische Erkrankung. Er bestätigte die Einnahme von NSAIDs und des Schmerzmittels aus der Notaufnahme, verneinte aber die Einnahme anderer Medikamente, einschließlich Nahrungsergänzungsmittel.
Bei der Untersuchung schien der Patient in erheblichem Leidensdruck zu sein. Die visuelle Inspektion seiner Extremität ergab eine Schwellung im Bereich des lateralen Kompartiments, vor allem etwa 5 cm distal des Fibulakopfes. Es gab keine Ekchymose oder offene Wunde. Die Palpation ergab ein gespanntes und festes laterales Kompartiment. Er hielt seinen Fuß in einer plantarflexen und umgekehrten Position. Bei der passiven Bewegung der Zehen sowie bei der passiven Dorsalflexion und Plantarflexion des Knöchels traten keine Schmerzen auf. Er hatte jedoch Schmerzen bei der passiven Eversion und Inversion des Knöchels, die er in seinem lateralen Kompartiment lokalisierte. Der Patient hatte ein starkes Taubheitsgefühl auf dem Fußrücken, einschließlich des ersten dorsalen Stegraums, was mit den oberflächlichen und tiefen Peroneusnerven übereinstimmte. Die Sensibilität blieb im lateralen, medialen und plantaren Bereich des Fußes intakt. Die Kapillarrückflusszeit betrug weniger als 2 Sekunden, und die Pulse des Fußrückens und der hinteren Tibialis waren tastbar. Röntgenuntersuchungen ergaben keinen Hinweis auf eine Fraktur.
Er wurde sofort zur Fasziotomie in den Operationssaal gebracht; dies war etwa 19 Stunden nach der Verletzung. Der präoperative diastolische Blutdruck wurde mit 86 mmHg gemessen. Im Operationssaal wurde der Druck mit einem tragbaren Kompartmentdruckmonitor von Stryker (Stryker, Mahwah, NJ, USA) gemessen: Das laterale Kompartiment maß 139 mmHg (Deltadruck = -53), das anteriore Kompartiment 89 mmHg (Deltadruck = -3), das oberflächliche posteriore Kompartiment 30 mmHg (Deltadruck = 56) und das tiefe posteriore Kompartiment 48 mmHg (Deltadruck = 38).
Der Patient unterzog sich einer Fasziotomie, bei der das vordere und das seitliche Kompartiment gelöst wurden. Es wurde ein linearer Schnitt in der Mitte zwischen dem Schienbeinkamm und dem Wadenbein vorgenommen. Anschließend wurde das laterale Kompartiment gelöst, wodurch ein großer Riss am proximalen Aspekt des Peroneus longus-Muskelbauchs freigelegt wurde, von dem man annahm, dass er die Ursache für das Kompartmentsyndrom war (Abb. 1). Ungefähr 20 % bis 25 % der Peroneusmuskulatur waren dunkelrot, brüchig und reagierten nicht auf die Elektrokauterisation. Nicht lebensfähiges Gewebe wurde debridiert, bis eine Blutung einsetzte und ein reaktionsfähiger Muskel erhalten wurde (Abb. 2). Ein erhebliches Hämatom, das am Austritt des Nervus peroneus superficialis aus dem lateralen Kompartiment in das anteriore Kompartiment vorhanden war, wurde entfernt. Anschließend wurde ein Schnitt über dem vorderen Kompartiment angelegt, der lebensfähige Muskulatur freilegte, die auf Elektrokauter reagierte; daher wurde kein Débridement durchgeführt. Mit vertikalen Matratzenstichen wurde die Haut distal verschlossen und der Nervus peroneus abgedeckt. Proximal wurde die Inzision offen gelassen und ein KCI V.A.C. Ulta Negative Pressure Wound Therapy System (San Antonio, TX, USA) mit einem Druck von 125 mmHg im „kontinuierlichen“ Modus angewendet (Abb. 3).
Postoperativ wurde der ipsilaterale Fuß in einer 90°-Schiene gelagert, um eine Kontraktur zu verhindern. Die anfängliche Genesung war unauffällig mit sofortiger Besserung der Schmerzen. Am zweiten postoperativen Tag wurde der Patient erneut in den Operationssaal gebracht, um die Spülung und das Débridement zu wiederholen, nicht lebensfähiges Muskelgewebe zu entfernen und die Wunde teilweise zu verschließen. Es war nur ein minimales Débridement erforderlich, und 75 % der Wunde wurden geschlossen, während das VAC-Gerät für den verbleibenden Teil der Wunde eingesetzt wurde. Am fünften postoperativen Tag wurden eine erneute Spülung, ein minimales Débridement und ein endgültiger Wundverschluss durchgeführt.
Anfänglich wurde dem Patienten geraten, das Gewicht nach Belieben in einem kontrollierten Knöchel-Bewegungsstiefel zu tragen, mit einem eventuellen Übergang zu Krücken bis zu zwei Wochen postoperativ. Während dieser Zeit trainierte er die Beweglichkeit des Knöchels und die Konditionierung auf einem stationären Fahrrad. 3 Wochen nach der Operation hatte er wieder ein Gefühl auf dem Fußrücken. Von der dritten bis zur achten postoperativen Woche begann er mit manuellem Widerstandstraining, und er wurde auf normale Schuhe umgestellt. Acht Wochen postoperativ war er schmerzfrei und konnte sein Sprunggelenk voll bewegen. 12 Wochen nach der Operation konnte er wieder voll am Sport teilnehmen.