Diskussion
Wie dieser Fall zeigt, werden orale Psoriasisläsionen oft mit anderen, häufigeren Pathologien verwechselt. Eine definitive Diagnose kann aufgrund mehrerer Faktoren schwierig sein, darunter eine unklare Ätiologie, schlecht definierte klinische und histopathologische Kriterien und ein seltenes Auftreten mit einer Vielzahl von Erscheinungsformen. Eine Differentialdiagnose für jede vermutete orale Psoriasisläsion sollte Lichen planus, Syphilis, Lupus erythematodes, vernarbendes Pemphigoid, Pemphigus, Candidiasis, reaktive Arthritis und Rauchen oder Trauma umfassen. Die korrekte Diagnose beruhte in diesem Fall auf einer sorgfältigen Untersuchung der Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchung und der Biopsie mit histologischer Untersuchung.
Die meisten oralen Psoriasis-Läsionen treten im Zusammenhang mit kutanen Läsionen auf, entweder gleichzeitig oder bei Patienten mit einer Vorgeschichte von kutaner Psoriasis. Eine sorgfältige Analyse der Krankengeschichte des Patienten ist entscheidend, um solche entscheidenden Details zu klären. Nach der Erhebung der Krankengeschichte ist eine gründliche Untersuchung der Haut des Patienten auf psoriatische Läsionen unerlässlich. Solche Läsionen sind oft asymptomatisch und können sich unbemerkt vom Patienten weiterentwickeln oder zurückbilden. Der Nachweis kutaner psoriatischer Läsionen würde die Diagnose der oralen Psoriasis in der Differentialdiagnose erhöhen.
Einzelne Fälle von oraler Psoriasis wurden berichtet, und die Diagnose kann nicht allein aufgrund einer negativen Anamnese und körperlichen Untersuchung ausgeschlossen werden. Eine Biopsie mit periodischer Säure-Schiff-Diastase-Färbung (PAS-D) ist oft nützlich, um zwischen einer oberflächlichen Pilzinfektion und Psoriasis zu unterscheiden. Im Allgemeinen sind die pathologischen Veränderungen in den Schleimhäuten mit denen der kutanen Psoriasis vergleichbar – Verlängerung und Verdickung der Rete-Kämme mit einer allgemeinen Akanthose. Die Papille der Lamina propria ist gedehnt und ödematös. Eine spezifischere immunhistochemische Färbung für Faktoren wie den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) und den Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) ist für eine definitive Diagnose oraler psoriatischer Läsionen nützlich. Dennoch können, wie in diesem Fall berichtet, anfängliche Biopsien irreführend sein, und eine kontinuierliche Nachsorge sowie eine flexible Behandlung sind von grundlegender Bedeutung, um zu einer korrekten Diagnose zu gelangen. In dem vorgestellten Fall wurde bei der Biopsie zunächst eine entzündete Mundschleimhaut mit Candidose festgestellt. Nach einer refraktären antimykotischen Behandlung wurde jedoch eine weitere Biopsie durchgeführt, die negativ für eine Candidose ausfiel, was den Arzt dazu veranlasste, sich nach einer möglichen kutanen Psoriasis zu erkundigen, woraufhin der Patient eine Vorgeschichte mit dermaler Psoriasis in seinen Teenagerjahren angab. Es ist bekannt, dass Patienten mit dermaler Psoriasis anfälliger für orale Psoriasis oder geografische Zunge sind. Histologisch gesehen ähneln sich die orale Psoriasis und die geografische Zunge in ihren Merkmalen, treten jedoch an unterschiedlichen Stellen auf. Häufig weist die geografische Zunge einen ausgeprägten weißen Serpentinenrand und ein erythematöses Zentrum auf, während die orale Psoriasis einen weißen Rand hat, der entweder weniger ausgeprägt oder gar nicht vorhanden ist.
Die Behandlung der oralen Psoriasis umfasst ein breites Spektrum von Behandlungen, das von Nichtintervention über Biomarker-Tests und biologische Therapie bis hin zu Hauttransplantationen reicht. Bei asymptomatischen Läsionen ist eine Behandlung nicht erforderlich, und zweifelsohne werden viele dieser Läsionen nicht gemeldet. Im Allgemeinen kann die orale Psoriasis Erytheme, Blutungen, Plaque oder Geschwüre sowie Symptome wie Schmerzen, Geschmacksverlust und Überempfindlichkeit hervorrufen. Bei Läsionen, die durch Reizstoffe ausgelöst werden, sind Lebensstiländerungen, die sich auf die Beseitigung der Reizstoffe konzentrieren, vorzuziehen. Zu den häufigen Reizstoffen gehören scharfe Speisen, Rauchen und scheuernde Zahnprothesen oder Zähne. Bei nicht reizbedingten Läsionen konzentriert sich die Erstbehandlung in der Regel auf eine palliative Behandlung mit topischen Anästhetika wie viskosem Lidocain, Diphenhydramin und alkalischen Spülungen, die nachweislich Linderung verschaffen. Kortikosteroide sind ebenfalls nützlich, um die Entzündung zu reduzieren und die Migration polymorphkerniger Lymphozyten zu unterdrücken. Häufig wird eine Rückbildung der psoriatischen Läsion beobachtet, und diese Patienten haben langfristig eine gute Prognose. Für Patienten, die auf diese Behandlung nicht ansprechen, haben Fortschritte im Verständnis von Zytokinen und entzündlichen Krankheitsprozessen ein neues Feld in der therapeutischen Behandlung der Psoriasis eröffnet. In der Vergangenheit wurden Anti-TNF-Wirkstoffe, die für die Rheumatologie und Gastroenterologie entwickelt wurden, mit einigem Erfolg bei der Behandlung von Psoriasis eingesetzt. Etanercept, das 2004 eingeführt wurde, war das erste von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassene Biologikum für die dermatologische Behandlung und hat sich als sicher und wirksam erwiesen. In jüngster Zeit wurden bedeutende Fortschritte beim Verständnis der Rolle des Interleukin-23 (IL-23)/T-Helfer 17 (Th17)-Signalwegs bei immunvermittelten Krankheiten erzielt. Biologika wie Ixekizumab und Secukinumab, die Interleukin-17 (IL-17) bzw. dessen Rezeptor (im Falle von Brodalumab) unterbrechen, sind bei der Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Psoriasis hochwirksam und sicher. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Therapien in erster Linie für die Behandlung der dermalen Psoriasis vorgesehen sind, aber angesichts der engen Beziehung und der häufigen gemeinsamen Auftreten von dermaler und oraler Psoriasis kann der Arzt ihren Einsatz bei schwerer oraler Psoriasis in Betracht ziehen. Im Fall unseres Patienten wurde die biologische Behandlung nicht weiter verfolgt, da die topischen Spülungen wirksam waren.
Zurzeit wird auf dem Gebiet der Biomarker für die strategische Diagnose und Behandlung der Psoriasis geforscht. Leider wurden bisher keine Biomarker identifiziert, die spezifisch für jede Art von Psoriasis sind. Die Forscher bleiben jedoch zuversichtlich, dass Biomarker neue Strategien und Behandlungen hervorbringen werden, um das Management und die Ergebnisse der Patienten zu verbessern. Chirurgische Eingriffe wie Gingivatransplantationen sollten Kandidaten vorbehalten bleiben, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen.
Schließlich muss das gleichzeitige Auftreten von oraler Psoriasis mit einer anderen Erkrankung, meist einer Candidose, in Betracht gezogen werden. Während die Behandlung vieler oraler Läsionen einfach ist, muss ein kluger Kliniker immer die mögliche Überlappung mehrerer Krankheitsprozesse in Betracht ziehen, was sowohl die Diagnose als auch die Behandlung erschweren kann.