DISKUSSION
In der aktuellen Literatur wurde gezeigt, dass der postoperative Schmerz in allen gegebenen Zeitintervallen ein streng abnehmendes Muster aufweist. Darüber hinaus war die Veränderung der Schmerzabnahme in allen Zeitintervallen statistisch signifikant. Stiglitz et al.15) untersuchten ebenfalls die postoperativen Schmerzmuster nach arthroskopischen Schulteroperationen über einen postoperativen Zeitraum von 1 Jahr. Sie stellten fest, dass die postoperativen Schmerzen 7 Tage nach der Operation im Vergleich zu den präoperativen Schmerzen abnehmen. Dieses Ergebnis ähnelt den in der aktuellen Literatur gefundenen Resultaten. Allerdings wurden in der aktuellen Literatur die postoperativen Schmerzveränderungen nicht mit den präoperativen Schmerzen verglichen, sondern nur die postoperativen Schmerzveränderungen selbst untersucht. Das Nachbeobachtungsintervall in der aktuellen Studie, das sich von dem der vorherigen Studie unterscheidet, dürfte für die Bewertung von Veränderungen der postoperativen Schmerzen konsistenter sein. Der Grund für postoperative Schmerzen und das sich verändernde Muster in verschiedenen Zeitintervallen konnte in dieser Studie nicht untersucht werden. Wir wählten jedoch Probanden mit posterioren superioren Rotatorenmanschettenrissen und ohne kombinierte Bizeps- und Akromioklavikularläsionen unter denjenigen aus, die nach ihrer Operation einen anderen Schmerzcharakter aufwiesen. Durch die Einhaltung dieser strengen Ein- und Ausschlusskriterien repräsentieren die Probanden in dieser Studie unkomplizierte postoperative Schmerzen während der Heilungsphase nach einer Operation. So kann das streng abnehmende Schmerzmuster ein unkompliziertes postoperatives Schmerzmuster während der Heilung zeigen.
Die anfängliche VAS und der Schmerzbeginn beeinflussten das Muster der Schmerzveränderung während der Nachbeobachtungszeit. Je höher der anfängliche VAS-Score und der akute Schmerzbeginn waren, desto stärker war das postoperative Schmerzmuster rückläufig. Im Gegensatz dazu wirkten sich der niedrigere anfängliche VAS-Score und das Auftreten chronischer Schmerzen unregelmäßig auf die Abnahme der postoperativen Schmerzmuster aus. Desai und Cheung16) bewerteten die Schmerzen von 39 Patienten, die am Ellenbogen und 38 an der Schulter operiert wurden, prä- und postoperativ mit dem Short-Form McGill Pain Questionnaire. Jeder Patient bewertete seine Schmerzen sowohl präoperativ als auch 3 Tage und 6 Wochen postoperativ. Anschließend berechneten sie die Veränderungen und Korrelationen in jedem Intervall. Die Forscher fanden heraus, dass sowohl die präoperativen Schmerzen als auch die erwarteten postoperativen Schmerzen unabhängige Prädiktoren für eine Zunahme der postoperativen Schmerzen waren. Kuijpers et al.17) bewerteten in narrativen Übersichten der Literatur über Schultererkrankungen prognostische Indikatoren für günstige und schlechte Ergebnisse und kamen zu dem Schluss, dass eine längere Schmerzdauer mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist. In der vorliegenden Literatur wirkten sich die präoperative Schmerzintensität und der Beginn der Schmerzen auf das postoperative Schmerzmuster aus. Diese Ergebnisse ähneln denen von Desai und Cheung16) und Kuijpers et al.17) Die aktuelle Studie untersuchte jedoch Patienten, bei denen eine arthroskopische Rotatorenmanschettenreparatur durchgeführt wurde, und untersuchte die postoperativen Schmerzveränderungen und die Faktoren, die die postoperativen Schmerzmuster beeinflussen. Dies unterscheidet sich von der Studie von Desai und Cheung,16) in der die Schmerzveränderungen zwischen dem präoperativen und dem postoperativen Zeitraum bei heterogenen Patienten untersucht wurden, z. B. bei Patienten mit Frakturreduktion und Nervendekompression. Darüber hinaus untersuchten Kuijpers et al.17) Prognosefaktoren für Schultererkrankungen nach einer nicht-operativen Behandlung, was sich von der Tatsache unterscheidet, dass in unsere Studie nur Patienten mit arthroskopischer Rotatorenmanschettenreparatur einbezogen wurden. Außerdem wurden in unserer Studie die Faktoren untersucht, die das postoperative Schmerzverhalten beeinflussen, was sich von Kuijpers et al.17) unterscheidet, da in ihrer Studie nur die prognostischen Faktoren für Schultererkrankungen untersucht wurden. In der aktuellen Literatur ist das Muster der postoperativen Schmerzabnahme regelmäßig, wenn die anfängliche VAS ansteigt. Diese Studie kann den Pathomechanismus des präoperativen Schmerzes und seine Auswirkung auf das streng abnehmende postoperative Schmerzmuster nicht definieren. Unserer Meinung nach könnten diese Ergebnisse darauf zurückzuführen sein, dass bei Patienten, die vor der Operation starke Schmerzen hatten, die Schmerzen weiter abnehmen und die Zufriedenheit steigt. Mit zunehmender Dauer der präoperativen Schmerzen nahm auch der postoperative Schmerz unregelmäßig ab. Dies könnte auf die synaptische Plastizität bei chronischen Schmerzen zurückzuführen sein, die den Schmerz im Rückenmark verstärkt. Eine Verbesserung der Schulterläsion konnte nicht als schmerzmindernder Faktor erkannt werden.
In der aktuellen Studie stellten wir fest, dass die postoperative Innenrotationssteifigkeit 3 Monate nach der Operation die Schmerzintensität für jeden Zeitraum beeinflusst. Mit zunehmender Steifigkeit blieben die postoperativen Schmerzen hoch, im Gegensatz zu den geringeren postoperativen Schmerzen bei Patienten, die eine leichte Steifigkeit aufwiesen. Die postoperative Steifheit war mit einem konstant niedrigen Niveau der postoperativen Schmerzen verbunden. Der Bewegungsverlust ist eine anerkannte postoperative Komplikation bei der Reparatur der Rotatorenmanschette.5,18,19,20,21) Zu den bekannten Risikofaktoren für Steifheit gehören kalzifizierte Tendinitis, adhäsive Kapsulitis, Reparaturen an einer einzelnen Sehne der Manschette, PASTA-Reparaturen, ein Alter unter 50 Jahren und Patienten mit Arbeiterunfallversicherung.22) Namdari und Green23) untersuchten 345 Patienten, die sich einer Rotatorenmanschettenreparatur unterzogen hatten, und untersuchten die Korrelationen zwischen prä- und postoperativen Variablen und postoperativen Bewegungseinschränkungen. Sie bewerteten die aktive Vorwärtsbewegung, die aktive Außenrotation und die passive Innenrotation nach einer Rotatorenmanschettenreparatur und stellten fest, dass Bewegungseinschränkungen statistisch gesehen ein schlechtes operatives Ergebnis und stärkere postoperative Schmerzen verursachen. Diese Studie kam zum gleichen Ergebnis wie die Studie von Namdari und Green,23) die feststellte, dass ein ROM-Verlust drei Monate nach der Operation die postoperativen Schmerzen beeinflusst, insbesondere bei Patienten mit überdurchschnittlich starken Schmerzen während des Nachbeobachtungszeitraums. Im Gegensatz zu dieser Studie umfasst die Studie von Namdari und Green23) jedoch sowohl offene als auch arthroskopische Eingriffe und beobachtete nicht das Muster der Veränderung des postoperativen Schmerzes während des gesamten Nachbeobachtungszeitraums. Allerdings konnten wir in unserer Studie nicht bestimmen, wie sich die postoperative Steifigkeit auf die postoperativen Schmerzen auswirkt. Franceschi et al.24) berichteten, dass die Substanz P bei der Pathogenese von Schulterschmerzen eine Rolle spielen könnte, und stellten bei Patienten, bei denen sich eine postoperative Steifigkeit entwickelte, einen dreifach erhöhten Substanz-P-Spiegel fest. Unserer Meinung nach könnte diese Zytokinfreisetzung bei Steifheit mit der postoperativen Schmerzintensität zusammenhängen.
Diese Studie weist einige Schwächen auf. Erstens kann die Bewertung der postoperativen Schmerzen subjektiv sein. Selbst wenn derselbe Grad an Schmerz empfunden wird, kann der VAS-Score, die digitale Bewertung für Schmerzen, bei jedem Patienten unterschiedlich ausfallen. In dieser Studie haben wir daher beschlossen, dass die Unterschiede zwischen den VAS-Scores der einzelnen Patienten ein Schwachpunkt sind, und haben stattdessen den Grad der Schmerzveränderung bei einer Person verwendet, da dieser für Vergleiche wertvoller ist. Zweitens wurden die Variablen bei der Bewertung des ROM zur Messung der postoperativen Steifigkeit nicht als kontinuierliche Variable, sondern als Intervallvariablen dargestellt. Auf diese Weise konnten Patienten mit Versteifungen nicht vollständig aussortiert werden. Drittens wurden in dieser Studie nicht bei allen Patienten radiologische Untersuchungen durchgeführt. Beispielsweise wurde die CT-Arthrographie bei 80 % der Patienten der Studie erst 6 Monate nach der Operation durchgeführt. Dies könnte eine Verzerrung hinsichtlich der postoperativen Reruptur und der Analyse der postoperativen Schmerzen zur Folge haben. Viertens wurden in dieser Studie die subtilen Unterschiede in der medikamentösen Schmerzbehandlung, einschließlich der Art und Dauer sowie anderer therapeutischer Maßnahmen wie Injektionen oder Physiotherapie während des Nachbeobachtungszeitraums, nicht analysiert. Für die Zukunft ist eine Studie mit einer strengeren Kontrolle der Variablen erforderlich.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass nicht komplizierte postoperative Schmerzen nach einer arthroskopischen Rotatorenmanschettenreparatur in jedem Zeitintervall ein streng abnehmendes Schmerzmuster zeigten. Als präoperative Faktoren beeinflussten höhere initiale VAS-Scores und ein akuteres Auftreten der Schmerzen das streng abnehmende postoperative Schmerzmuster. Als postoperativer Faktor wirkte sich die Steifigkeit der Innenrotation nach 3 Monaten postoperativ auf das Schmerzmuster mit hoher Intensität für jeden Zeitraum aus.
Die präoperativen Faktoren, wie der anfängliche VAS-Score und der Schmerzbeginn, sind also nicht korrigierbar, und wir sind der Ansicht, dass diese Faktoren zur Vorhersage des postoperativen Schmerzmusters bei Patienten mit diesen Erkrankungen verwendet werden könnten. Darüber hinaus sind die postoperativen Faktoren, wie z. B. die Steifigkeit der Innenrotation nach 3 Monaten, korrigierbar, und wir sind der Ansicht, dass die Methode zur Verringerung der postoperativen Steifigkeit hilfreich sein könnte, um die postoperative Schmerzintensität zu verringern.