DISKUSSION
Gicht ist eine entzündliche Arthritis, die durch einen erhöhten Harnsäurespiegel und die anschließende Ablagerung von Mononatriumuratkristallen in Gelenken oder Weichteilen verursacht wird. Diese Ablagerungen oder Tophi treten typischerweise bei Patienten mit chronischer Gicht von mehr als 10 Jahren Dauer auf. Häufige Ablagerungsstellen befinden sich in der Peripherie, z. B. im Großzehengrundgelenk, in den Händen, Handgelenken, Ellenbogen und Knien. Die Wirbelsäule ist nur selten von Tophi betroffen, sollte jedoch bei allen Personen mit chronischer Gicht und möglicher Wirbelsäulenläsion oder Rückenmarkskompression in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden. Eine Studie legt nahe, dass das Achsenskelett bei Patienten mit Gicht zu 14 % betroffen sein kann. Ablagerungen wurden auf allen Ebenen der Wirbelsäule festgestellt, vor allem aber in der Hals- und Lendenwirbelsäule. Tophi können den Epiduralraum, das intradural-extramedulläre Kompartiment, das Ligamentum flavum, die Pedikel, die Facettengelenkkapsel oder das Foramen neurale betreffen. Die häufigsten Stellen sind die Facettengelenke und das Ligamentum flavum. Neben der Kompression des Rückenmarks sind weitere klinische Manifestationen der Wirbelsäulengicht Rückenschmerzen, lumbale Radikulopathie, Spondylolisthesis, Querschnittslähmung und Cauda equina-Syndrom .
Zu den Differentialdiagnosen für die Wirbelsäulenmasse in diesem Fall gehören Osteomyelitis mit epiduralem Abszess, hämodialysebedingte Spondyloarthropathie, Neoplasma, neuropathische Arthropathie oder Autoimmunerkrankungen wie seronegative Spondyloarthropathie oder rheumatoide Arthritis.
Das Vorhandensein von Leukozytose ist besorgniserregend für einen infektiösen Prozess und die epidurale Masse könnte einen Abszess darstellen. Das Fehlen typischer bildgebender Befunde einer Infektion, einschließlich Zerstörung oder Erosion der Wirbelendplatten mit geringem Signal auf T1WI, Hyperintensität oder flüssigkeitsäquivalente Signalintensität der Bandscheibe und des Knochenmarks auf T2WI sowie das Fehlen einer klinischen Anamnese mit Fieber, starken fokalen Schmerzen oder Risikofaktoren wie intravenösem Drogenmissbrauch machen diese Diagnose jedoch weniger wahrscheinlich.
Angesichts der chronischen Niereninsuffizienz und der Dialyse des Patienten muss bei der Differenzialdiagnose auch eine hämodialysebedingte Spondyloarthropathie (HRS) in Betracht gezogen werden. Die Halswirbelsäule ist die am häufigsten betroffene Stelle bei HRS, aber auch eine Beteiligung der Brust- und Lendenwirbelsäule wurde dokumentiert. Die CT zeigt eine destruktive Spondyloarthropathie, die hauptsächlich die entdeckungsbedingten Wirbelübergänge und seltener die Facettengelenke betrifft. Die typischen MR-Befunde des HRS sind abnorme Signalintensitäten des Knochenmarks neben der Bandscheibe mit geringer Signalintensität im T1WI und geringer bis mittlerer Intensität im T2WI, Erosion der Endplatte und geringe bis mittlere Signalintensität der Bandscheibe im T2WI. Diese MRT-Befunde traten bei diesem Patienten nicht auf, da die entdeckungsbedingten Wirbelübergänge nicht betroffen waren. HRS kann auch zu einer Weichteilmasse führen, die Kristalle mit Verkalkung oder Amyloid enthält, was zu einer epiduralen Verdickung und Kanalstenose führt.
Bei dieser epiduralen Masse sollte auch an eine neoplastische Erkrankung, entweder primär oder metastatisch, gedacht werden. Zu den typischen bildgebenden Befunden einer Wirbelsäulenmetastase gehören eine geringe Signalintensität im T1WI und eine entsprechend hohe Signalintensität im T2WI und STIR, die in diesem Fall fehlten und diese Diagnose weniger wahrscheinlich machten. Allerdings kann die Signalintensität auf T2WI aufgrund von Uratkristallen oder Kalziumablagerungen heterogen sein, was die Unterscheidung von einem Neoplasma bei einem Patienten mit Gicht erschwert. Zusammen mit den Ergebnissen der Bildgebung ist ein Neoplasma aufgrund des jungen Alters des Patienten und des Fehlens eines primären Malignoms ebenfalls weniger wahrscheinlich.
Neuropathische Arthropathie kann sich wie Gicht als destruktive Arthropathie mit normaler Knochendichte präsentieren. Die neuropathische Arthropathie zeigt jedoch eine rasch fortschreitende Knochenzerstörung und Desorganisation mit Knochentrümmern, die in diesem Fall nicht vorhanden waren. Darüber hinaus wies dieser Patient nicht die damit verbundenen klinischen Befunde einer verminderten Schmerzempfindung und Propriozeption oder eine Vorgeschichte von Diabetes, Neurosyphilis oder traumatischer Querschnittslähmung auf.
Die seronegative Spondyloarthropathie kann ebenfalls erosive Veränderungen hervorrufen, betrifft aber typischerweise das Iliosakralgelenk und die Wirbelkörperwinkel. Weitere klassische Befunde sind Bandverknöcherungen, Wirbelfusionen und regionale Osteopenie, die in diesem Fall alle fehlten. Der Patient wies auch keine extraartikulären klinischen Manifestationen wie Psoriasis, entzündliche Darmerkrankungen oder Urethritis auf. Eine weitere Autoimmunerkrankung ist die rheumatoide Arthritis, die sich wie Gicht mit Facettenerosionen präsentieren kann. Die rheumatoide Arthritis betrifft jedoch häufiger die obere Halswirbelsäule, und die CT zeigt Knoten mit geringerer Dämpfung anstelle von Gichttophi.
Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, bei einer Wirbelsäulenmasse eine umfassende Differenzialdiagnose zu stellen, da die daraus resultierende Behandlung sehr unterschiedlich sein kann. Schließlich sollten spinale Tophi, obwohl sie selten sind, bei Patienten mit chronischer Gicht und neuen neurologischen Befunden oder Rückenschmerzen immer in Betracht gezogen werden.