Uterus-Leiomyome oder Uterusmyome sind die häufigsten gynäkologischen Tumoren und treten weltweit bei etwa 20-50 % der Frauen auf, wobei die höchste Häufigkeit in Gruppen schwarzer Frauen im reproduktiven Alter zu verzeichnen ist. Da auf Hormone ansprechende Tumore im präpubertären Alter selten sind, beschleunigen sie ihr Wachstum während der Schwangerschaft und bilden sich mit Beginn der Menopause zurück. Leiomyome sind die häufigsten gutartigen Tumoren mit einem geschätzten Risiko von 0,1-0,8 % einer bösartigen Umwandlung in Sarkome. Bösartige Leiomyosarkome sind jedoch selten und können de novo, also ohne Leiomyom als „Basis“, entstehen. Im menschlichen Körper sind sie der häufigste Tumor aller Beckenorgane. Histologisch gesehen entstehen Leiomyome durch die Überwucherung der glatten Muskulatur und des Bindegewebes während der monoklonalen Zellproliferation.
Die Ultraschalluntersuchung (USG) ist als Test mit hoher Sensitivität und Spezifität die bildgebende Untersuchung der ersten Wahl beim Verdacht auf Myome. Ultraschalluntersuchungen können transvaginal (transvaginale Untersuchung – TVS) oder transabdominal (transabdominale Untersuchung – TAS) durchgeführt werden; beide Untersuchungen haben Vorteile und Grenzen, aber im Allgemeinen ist die transvaginale Sonographie der transabdominalen Sonographie in den meisten Fällen von Beckenpathologie überlegen. Die TVS ist definitiv empfindlicher bei der Erkennung kleiner Leiomyome und nützlicher bei retrovertierten und/oder retroflexierten Gebärmüttern. Darüber hinaus ist die TVS hilfreich bei Patienten mit großen Mengen an Darmgasen, bei Patienten, die keine ausreichende Blasenfüllung erreichen können, und bei fettleibigen Patienten, bei denen die TAS sehr schwierig durchzuführen ist. Die TAS hat sich bei der Diagnose von Fundusmyomen als überlegen erwiesen; dennoch ist die TVS bei der weiteren Beurteilung solcher Pathologien hilfreich. Die größte Einschränkung der TVS ist die geringe Tiefe des Scans, so dass große oder gestielte Myome bei Hochfrequenzsonden mit kurzen Brennweiten außerhalb des Scans liegen können. Eine sehr wichtige Tatsache ist, dass sowohl die TVS als auch die TAS völlig bedienerabhängige Untersuchungsarten sind, so dass ihre Effizienz immer von den Kenntnissen und Fähigkeiten des Bedieners abhängt.
Ob ein Leiomyom symptomatisch ist oder nicht, und wenn ja, welche Symptome vorhanden sind, hängt in erster Linie von seiner Größe und Lage ab (Abb. 1, ,2).2). Im Allgemeinen können große Leiomyome die umliegenden Organe und Gewebe zusammendrücken, z. B. den Darm, die Blase oder die Beckenbänder, was zu Verstopfung, Dysurie oder sogar Rückenschmerzen führen kann, da sie den Plexus lumbalis zusammendrücken. Große Leiomyome können auch durch die Bauchdecke tastbar sein. Die Leiomyom-Klassifikation der FIGO listet die Haupttypen von Myomen nach ihrer Lokalisation auf: intrakavitäres Myom, submuköses Myom (am wenigsten häufig), intramurales Myom (am häufigsten), subseröses Myom und gestieltes Myom (Abb. 1) . Einige Leiomyome können die normale vaginale Entbindung behindern und im Falle einer zervikalen Lokalisation Blutungen oder Ulzerationen verursachen. Submuköse Leiomyome können starke Blutungen verursachen, wenn sie in die Gebärmutterhöhle hineinragen, und sind in der Regel der Grund für eine lange, schmerzhafte Menstruation mit Blutgerinnseln oder abnormalen Gebärmutterblutungen während des gesamten Menstruationszyklus. Abnorme Blutungen können Anämie, Kopfschmerzen, allgemeine Schwäche, Atemnot oder sogar Kreislaufversagen verursachen. Außerdem können submuköse und intramurale Leiomyome die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, indem sie den Spermientransport hemmen und die normale Einnistung stören. Subseröse und gestielte Leiomyome können durch die oben erwähnte Druckwirkung auf das umliegende Gewebe Symptome verursachen und auch der Grund für akute Beckenschmerzen sein, wenn es zur Nekrose oder Torsion eines zuvor asymptomatischen Leiomyoms durch die Torsion des Stiels kommt. Leiomyome können auch außerhalb der Gebärmutter an extrauterinen Stellen auftreten, z. B. in den Bändern des Beckens, den Eileitern, dem Gebärmutterhals oder der Scheide. Jedes Leiomyom kann eine innere Blutung, Fibrose, Verkalkung, Atrophie oder verschiedene Arten der Degeneration aufweisen.
FIGO-Klassifikation der Myome
A) Ultraschallbild eines intramuralen Leiomyoms – FIGO-3, sichtbare periphere Vaskularisation. B) Ultraschallbild eines gestielten Leiomyoms – FIGO-7, sichtbare Vaskularisierung des Stiels
Die Diagnose von Leiomyomen basiert seit den 1970er Jahren auf Ultraschall, und seit den 1980er Jahren, als transvaginale Scans eingeführt wurden, wurde dies zum Goldstandard. Heutzutage ist die Ultraschalluntersuchung die erste Wahl bei der Erkennung und Beurteilung von Leiomyomen der Gebärmutter. Bei der Ultraschalluntersuchung zeigen sich Leiomyome in der Regel als gut abgegrenzte, solide, konzentrische, hypoechoische Massen, die eine unterschiedlich starke akustische Verschattung verursachen. Je nach dem Grad der Verkalkung oder/und der Menge des fibrösen Gewebes können Leiomyome jedoch eine unterschiedliche Echogenität aufweisen, in der Regel hyperechogen oder isoechogen. Verkalkungen sind als echogene Herde mit Verschattung zu sehen. Manchmal können Leiomyome infolge einer fortschreitenden Nekrose anechogene Komponenten aufweisen. In einigen schwierigen Fällen, wenn die Leiomyome klein und isoechogen zum Myometrium sind, kann das einzige sichtbare Ultraschallzeichen eine Ausbuchtung in der Uteruskontur sein. Leiomyome der unteren Gebärmutterabschnitte wie des Gebärmutterhalses können den Gebärmutterkanal verstopfen. Folglich kann die Flüssigkeitsansammlung im Endometriumkanal bei der Untersuchung leicht zu erkennen sein.
Bei der Untersuchung von Leiomyomen ist die Differentialdiagnose äußerst wichtig. Einige der häufigsten Fehldiagnosen sind die Adenomyose, solide Tumore der Adnexe und Endometriumpolypen.
Die Adenomyose ist eine schwer zu diagnostizierende Pathologie, da es keine signifikanten pathognomonischen Zeichen und klinischen Befunde gibt und die histologischen Kriterien für die Erkennung der Adenomyose unterschiedlich sind. Daher werden intramurale Leiomyome oft als Adenomyose fehldiagnostiziert und umgekehrt. Einige Ultraschallmerkmale können jedoch hilfreich sein, um die richtige Diagnose zu stellen. Die folgenden Befunde deuten auf eine Adenomyose hin: kugelförmige Uterusvergrößerung ohne Leiomyome, zystische echoreiche Räume oder Seen im Myometrium, lineare Streifen im subendometrialen Echo, Verdickung der Uteruswand, heterogene Echotextur, unklare Endometrium/Myometrium-Grenze und Verdickung der Übergangszone.
Subserosale Myome und adnexale Massen sind Pathologien, die sehr schwer zu unterscheiden sein können. Manchmal können subseröse Fibrome gestielt oder überwiegend extra-uterin sein. Daher können sie im Ultraschall ähnlich wie Eierstocktumore aussehen. Aufgrund der großen faserigen Komponente zeigen Brenner-Tumoren und Fibrothekomata der Eierstöcke auf T2W-Scans möglicherweise ein schwaches Signal, und manchmal wird die richtige Diagnose erst nach einer Operation gestellt. Ein weiteres sehr nützliches Instrument für die Diagnose von Leiomyomen ist die Farbdoppler-Sonographie. Diese Technik zeigt die zirkuläre Vaskularität, den Blutfluss und die arterielle Versorgung des Myoms. Nekrotische Leiomyome oder solche, die eine Torsion erleiden, weisen jedoch keinen Blutfluss auf.
Gutartige intrauterine Massen, wie Endometriumpolypen und submuköse Myome, werden manchmal falsch diagnostiziert, was zu einer unsachgemäßen Behandlung und möglichen Schädigung der Patientin führen kann. Homogene, hyperechogene Massen in der Gebärmutterhöhle sind im Ultraschall sehr naheliegend für Endometriumpolypen, aber die myometriale Echogenität von Uterusmyomen kann variieren und hypoechogen, isoechogen, hyperechogen oder gemischt sein, was von der Größe und Art des Myoms abhängt. Farbdoppler kann bei der Unterscheidung von Polypen und submukösen Myomen anhand der Vaskularität der Läsionen hilfreich sein (Abb. 3). Mehrere zirkuläre Versorgungsgefäße sind charakteristisch für Myome, während bei den meisten Polypen eine einzelne Versorgungsarterie zu beobachten ist. Die Dehnungselastographie ergänzt die Sonographie bei der Beurteilung von intrauterinen Läsionen. Die Dehnungselastographie kann zur Darstellung der unterschiedlichen Steifigkeit von Endometriumpolypen und submukösen Leiomyomen verwendet werden. Zusätzlich kann die Hysterosonographie eine wichtige Ergänzung zur TVS sein, um submuköse und intrakavitäre Leiomyome genau abzugrenzen (Abb. 4). Zur weiteren Diagnostik kann eine 3D-TVS mit der Instillation von Kochsalzlösung in die Gebärmutterhöhle kombiniert werden, um submuköse Leiomyome und endometriale Polypen zu unterscheiden. Die dreidimensionale Kochsalzkontrast-Sonohysterographie kann in dieser Hinsicht noch mehr Informationen liefern.
Charakteristische Merkmale von Polypen und Leiomyomen in Ultraschallbildern: A) heterogene Masse in der Gebärmutterhöhle – Myom, B) mehrere zuführende Gefäße, charakteristisch für Myome, C) homogene hyperechogene Masse in der Gebärmutterhöhle – Endometriumpolyp, D) eine einzelne zuführende Arterie, typisch für Polypen
Sonohysterographische Aufnahmen der submukösen Myome. A) 2-D-Ultraschalluntersuchung, die einen Uterus mit einem kleinen submukösen Myom zeigt, das von der Vorderwand ausgeht (Pfeil). B) 3-D – zwei Fibrome, die von der hinteren und vorderen Gebärmutterwand ausgehen (Pfeile)
Die Pathologie, bei der eine Fehldiagnose die negativsten Folgen hat, ist das bereits erwähnte Leiomyosarkom. Dieser seltene bösartige Tumor ist mit einer sehr schlechten Prognose für den Patienten verbunden. Es ist schwierig, zwischen einem gutartigen Leiomyom und einem bösartigen Leiomyosarkom zu unterscheiden, da die Symptome sehr ähnlich sind. Klinisch gesehen handelt es sich bei beiden um fokale Massen in der Gebärmutter, die häufig eine zentrale Nekrose aufweisen. Es gibt kein bildgebendes Verfahren für den Beckenbereich, das eine zuverlässige Unterscheidung ermöglicht, denn beide können folgende Merkmale aufweisen: gemischte echogene und schlecht echogene Anteile, zentrale Nekrose und Farbdopplerbefunde mit unregelmäßiger Gefäßverteilung, niedriger Flussimpedanz und hoher systolischer Spitzengeschwindigkeit. In dieser Situation kann die Magnetresonanztomographie hilfreich sein; sie liefert jedoch keine eindeutige Diagnose.
In einigen Fällen liefert die Magnetresonanztomographie (MRT) zusätzliche Informationen als Mittel zur weiteren Diagnostik bei Patienten, bei denen die Ultraschallbefunde verwirrend sind. Mit einer Spezifität von 100 %, einer Genauigkeit von 97 % und einer Sensitivität im Bereich von 86-92 % ist sie ein großer Verbündeter bei der Diagnose von Leiomyomen. Darüber hinaus ist die MRT hilfreich bei der Beurteilung der Anatomie von Gebärmutter und Eierstöcken sowie bei der Planung einer Myomektomie. In T1- und T2-MRT-Scans erscheinen Leiomyome als Bereiche mit schwachem oder intermediärem Signal und scharfen Rändern.
Die Bedeutung der Computertomographie (CT) ist leider durch die ähnlichen Dämpfungseigenschaften von Myomen und gesundem Myometrium begrenzt; daher können einige Leiomyome übersehen werden. Aufgrund der besseren Kontrastdifferenzierung des CT-Scans können verkalkte oder nekrotische Myome jedoch besser sichtbar sein als im USG oder MRT. Leiomyome können die normale glatte Uteruskontur verzerren und als Weichteil-Dichte-Läsionen mit zentraler oder peripherer Verkalkung erscheinen.
Die Ultraschalluntersuchung ist der grundlegende bildgebende Test, der das Vorhandensein von Myomen bestätigt und die Differenzierung von Myomen mit Adenomyose, Polypen, Eierstocktumoren und schwangerer Gebärmutter ermöglicht.