Trichotillomanie bei Kindern | Localizador

Diskussion

Trichotillomanie wurde früher in der vierten Auflage des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen (DSM-IV-TR) als Impulskontrollstörung eingestuft. Dieses Kriterium, das sowohl auf Erwachsene als auch auf Kinder angewandt wurde, umfasste ein erhöhtes Spannungsgefühl unmittelbar vor dem Ausreißen der Haare und ein anschließendes Vergnügen oder eine Befriedigung, wenn an den Haaren gezogen wird. Viele Patienten, insbesondere Kinder, beschreiben dieses Phänomen der Anspannung und Befriedigung im Zusammenhang mit dem Ziehen an den Haaren jedoch nicht. Daher wird Trichotillomanie in den kürzlich veröffentlichten DSM-V-Kriterien zu den „Zwangsstörungen und verwandten Störungen“ gezählt.

Die „Kipling-Methode“, die auch als „5Ws und 1H“-Methode bekannt ist, ist ein systematisches Problemlösungsverfahren, bei dem eine Reihe von Fragen verwendet wird, deren Antworten als grundlegend für die Informationsbeschaffung gelten. Die sorgfältige Untersuchung und Dokumentation jedes Aspekts des Problems erfolgt auf standardisierte Weise, um sicherzustellen, dass alle wichtigen Informationen gesammelt werden. Die Anwendung dieser Methode wurde für Fälle empfohlen, in denen klinische Informationen verschleiert werden können, wie z. B. bei körperlicher Misshandlung von Kindern. Sie wurde noch nie bei Trichotillomanie, anderen Gewohnheitsstörungen oder Selbstverstümmelung angewandt.

In Anbetracht der in dieser Reihe gesammelten Informationen haben wir sechs spezifische Fragen entwickelt, die auf dem „5Ws und 1H“-Prinzip basieren. Dies ist besonders nützlich für Kliniker, die mit der Erkrankung nicht vertraut sind. Wenn sie in einen Algorithmus integriert werden (Abb. 1,1, ,2),2), kann der Arzt wichtige klinische Daten sammeln, um die Diagnose der Trichotillomanie zu unterstützen. Die Merkmale der Patienten in unserer Serie geben dem Kliniker auch eine Vorstellung von einem typischen Profil pädiatrischer Trichotillomanie-Patienten und damit mögliche Antworten auf diese Fragen.

Unsere pädiatrische Kohorte zeigte eine deutliche Dominanz von Frauen. Selbst wenn ältere Kinder im Vorpubertätsalter (>9 Jahre) ausgeschlossen wurden, überwogen immer noch die Frauen. Dies steht im Gegensatz zur Literatur, in der frühere pädiatrische Berichte eine gleichmäßige Verteilung der Geschlechter zeigten. Wir vermuten, dass weibliche Kinder eher dazu neigen, sich an den Haaren zu ziehen, da sie dazu neigen, ihr Verhalten zu verinnerlichen, um mit einer stressigen Situation fertig zu werden, im Gegensatz zu männlichen Kindern, die dazu neigen, ihr Verhalten zu externalisieren und sich aufzuführen. Die unterschiedlichen Bewältigungsstrategien zwischen den Geschlechtern können durch biologische (z. B. die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und das Serotonin-System) und/oder soziale Faktoren beeinflusst werden.

Nägelkauen war nur bei 5 Patienten (15,1 %) gleichzeitig vorhanden, wurde aber in anderen pädiatrischen Serien bei 15-20 % der Kinder mit Trichotillomanie in Verbindung gebracht. Komorbide repetitive stereotype Bewegungen, die auch als körperbetonte repetitive Verhaltensweisen bezeichnet werden, wurden bei bis zu 42 % der pädiatrischen Trichotillomanie-Proben festgestellt. Es ist faszinierend, warum ein Kind, das körperbetontes repetitives Verhalten zeigt, sich auf die Haare konzentriert und nicht auf andere leicht zugängliche Körperteile, wie z. B. die Nägel. In unserer Kohorte gab es keine Kinder, die Trichophagie praktizierten, über die bei bis zu 10 % der Kinder berichtet wurde.

Die meisten bisherigen Studien zur Trichotillomanie haben sich in erster Linie auf Erwachsene und Jugendliche konzentriert und deuten darauf hin, dass das häufigste Alter für den Beginn der Trichotillomanie in der Prä- oder frühen Adoleszenz liegt (9-13 Jahre). Es ist jedoch bekannt, dass Trichotillomanie häufig in der frühen Kindheit auftritt und bereits im Alter von 12 Monaten berichtet wurde. Das Höchstalter bei Beginn des Haarausfalls lag in unserer Kohorte bei 1 bis 2 Jahren (36 %) mit einem Durchschnittsalter von 5,5 Jahren, was darauf hindeutet, dass das Haarziehen auch in dieser jüngeren Altersgruppe im Vorschulalter häufig auftritt.

Das Alter eines Patienten kann den Mechanismus des Haarziehens beeinflussen. Bei der Trichotillomanie wurden zwei verschiedene Arten des Haarausreißens beschrieben: automatisches und gezieltes Ausreißen. Automatisches Ziehen geschieht außerhalb des eigenen Bewusstseins, während konzentriertes Ziehen im Gegensatz dazu im Bewusstsein und als Reaktion auf negative emotionale Zustände (Stress, Traurigkeit, Wut oder Angst), intensive Gedanken oder Triebe oder als Versuch, eine Asymmetrie herzustellen, auftritt. Kinder fallen häufiger in die automatische Kategorie, d. h. sie erinnern sich nicht an das eigentliche Ziehen, geben aber vielleicht zu, dass sie „mit den Haaren spielen“, oder es wurde beobachtet, dass sie in einem tranceartigen, enthemmten Zustand an ihren Haaren ziehen. Bei zwei Kindern in unserer Serie wurde nie beobachtet, dass sie an den Haaren gezogen haben, sondern dass sie sie gedreht und mit ihnen gespielt haben. Panza et al. wiesen eine entwicklungsbedingte Progression der Symptome nach, wobei mit zunehmendem Alter eine signifikante Zunahme des konzentrierten Haarziehens zu beobachten war, während das automatische Ziehen konstant blieb. Ältere Kinder wurden sich ihres Drangs, an den Haaren zu ziehen, immer bewusster und waren weniger in der Lage, das Ziehen zu unterlassen.

Nur bei 17 Patienten (51,5 %) bemerkten die Eltern tatsächlich, wenn ihr Kind an den Haaren zupfte. Es ist bekannt, dass Eltern das Ziehen der Haare bei pädiatrischer Trichotillomanie nur selten bemerken. Und selbst wenn sie es bemerken, glauben viele nicht, dass die eigenen Handlungen ihres Kindes die Ursache für den Haarausfall sind. Die Tatsache, dass Kinder dazu neigen, sich die Haare auszureißen, wenn sie allein oder in einer entspannten Umgebung sind, macht ihre Handlungen für die Menschen in ihrer Umgebung noch unauffälliger. Unsere Beobachtung, dass viele Kinder in Ruhe an den Haaren zogen, steht im Einklang mit dieser Beobachtung. Interessanterweise bemerkten nur bei zwei Patienten die Eltern, dass ihr Kind tatsächlich im Schlaf an den Haaren zog; mehr Eltern bemerkten jedoch Hinweise wie Haare auf oder unter dem Bett, was darauf hindeutet, dass diese Patienten auch im Schlaf an den Haaren zogen. Ärzte müssen die Möglichkeit einer „schlafisolierten Trichotillomanie“ in Betracht ziehen, da sich Patienten und Eltern dieses Phänomens möglicherweise nicht bewusst sind. Eine Umfrage unter Dermatologen ergab, dass nur 24 % der Patienten, die das Ziehen an den Haaren im Wachzustand leugnen, fragen würden, ob sie sich im Schlaf die Haare ziehen. Direkte Fragen von Ärzten, wie z. B. „Haben Sie jemals Haare auf oder um das Bett Ihres Kindes herum bemerkt?“, können Eltern dazu bringen, diese auffällige Beobachtung zu offenbaren. Ähnliche Fragen nach sichtbaren Haaren auf der Kleidung oder auf dem Fußboden usw. könnten einen Hinweis darauf geben, wann das Ziehen an den Haaren auftritt.

Die Ätiologie der Trichotillomanie ist komplex. Bei 16 Kindern (48,5 %) wurden Auslöser mit dem Auftreten von Trichotillomanie in Verbindung gebracht. Die meisten Probleme der Patienten waren auf familiäre Gründe zurückzuführen, was mit der Literatur übereinstimmt. Interessanterweise hatten 2 Kinder Eltern, die ebenfalls an ihren eigenen Haaren zogen, und 1 Kind hatte Eltern mit Münchhausen-Syndrom als Stellvertreter. Das Haareraufen dieser Kinder spiegelte wahrscheinlich die Handlungen ihrer Eltern wider, was unterstreicht, dass das häusliche Umfeld und die enge Familie einen großen Einfluss auf das Verhalten eines Kindes haben. Die Patienten, bei denen das Haareraufen durch das äußere Erscheinungsbild ausgelöst wurde, waren in der Regel älter. Die Aufnahme einer neuen Schule, schlechte Leistungen, Mobbing und angespannte Lehrer-Schüler-Beziehungen waren bei 5 Kindern die Ursachen für das Haareraufen. Daher kann Trichotillomanie in diesen Situationen als Symptom eines zugrunde liegenden psychosozialen Problems des Kindes und nicht als eigenständige Krankheit interpretiert werden.

Gershuny et al. berichteten über eine höhere Prävalenz von posttraumatischen Belastungsstörungen und einer Vorgeschichte traumatischer Ereignisse bei erwachsenen Trichotillomanie-Betroffenen. Trichotillomanie kann bei diesen traumatisierten Personen als eine Form der Bewältigung im Gegensatz zur Selbstberuhigung dienen. Die hohe Prävalenz der mit der Trichotillomanie assoziierten Stressauslöser in unserer Kohorte und in anderen pädiatrischen Serien unterstreicht, dass Stress in ähnlicher Weise eine Rolle bei der Trichotillomanie in der Kindheit spielt. Es wurde postuliert, dass das Ziehen an den Haaren eine „Gegenreizung“ zu emotionalem Stress darstellen könnte. Dennoch ziehen sich viele Patienten in Zeiten scheinbarer Entspannung die Haare aus, wenn sie allein und in entspannter Umgebung sind, d. h. in Situationen, in denen sie nicht direkt einem Stressor ausgesetzt sind. Dies deutet darauf hin, dass Stress als auslösender Faktor für das Ziehen an den Haaren fungieren kann, das Kind aber anschließend darauf konditioniert werden kann, das Verhalten in bestimmten wiederkehrenden, nicht stressigen Situationen wie beim Fernsehen oder im Bett auszuführen.

Wie in Abbildung 2.2 hervorgehoben, ist der Haarzugtest ein einfacher, leicht durchzuführender Test am Krankenbett, der für Patienten und Eltern akzeptabel ist. Es wird ein sanfter Zug auf eine Gruppe von Haaren (etwa 20) in 3 verschiedenen Bereichen der Kopfhaut ausgeübt. Der Test gilt als positiv, wenn mehr als 5 Haare entnommen werden. Alle Patienten in unserer Kohorte hatten einen negativen Zugtest. Der Pull-Test ist besonders nützlich, um Trichotillomanie von Alopecia areata zu unterscheiden, bei der die Patienten in der aktiven Krankheitsphase einen positiven Test aufweisen. Befindet sich Alopecia areata nicht in der aktiven Phase, ist der Pull-Test negativ; allerdings sollten früher oder später nachwachsende Haare sichtbar sein. Man sollte die Primärdiagnose Alopecia areata überdenken und stattdessen Trichotillomanie vermuten, wenn der Test dauerhaft negativ bleibt oder wenn bei Nachuntersuchungen keine nachwachsenden Haare zu sehen sind.

Die Dermoskopie, ein erst seit kurzem verfügbares Instrument am Krankenbett, könnte sich ideal für die Untersuchung pädiatrischer Hautläsionen eignen, da sie keine körperlichen Beschwerden oder emotionalen Belastungen mit sich bringt. Zu den dermoskopischen Merkmalen der Trichotillomanie gehören aufgerollte Haare mit ausgefransten Enden, kurze Haare mit Trichoptilose (gespaltene Enden) und Flammenhaare.

Die große Zahl von Patienten, die zur Nachuntersuchung verloren wurden, zeigt, dass die Behandlung der Trichotillomanie mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden ist. Die Nichtakzeptanz der Diagnose und das daraus resultierende mangelnde Vertrauen in die durchgeführten Behandlungen ist ein wichtiger Faktor für die Nichtweiterverfolgung. Daher besteht eine der wichtigsten Prioritäten bei der Behandlung von Kindern mit Trichotillomanie darin, die Eltern von der Diagnose zu überzeugen und ihr Vertrauen in einen soliden und klaren Behandlungsplan zu gewinnen. Dies ist besonders kritisch, da in einer kürzlich durchgeführten Umfrage nur 18 % der amerikanischen Dermatologen angaben, ein klares Verständnis der Psychodermatologie zu haben. Wir schlagen das „5Ws und 1H“-Prinzip vor, um Kliniker in die Lage zu versetzen, eine Trichotillomanie sicher zu diagnostizieren und anschließend zu behandeln.

Sobald der Patient umfassend untersucht wurde, kann ein Behandlungsplan aufgestellt werden. Im Jahr 2008 wies das Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) darauf hin, dass sich bei weniger als der Hälfte der Kinder, die wegen Trichotillomanie behandelt wurden, die Symptome des Haarerziehens verbessert hatten. Seitdem gibt es immer mehr Belege für spezifische Behandlungsansätze.

Insbesondere die Verhaltenstherapie (BT) ist vielversprechend und bildet das Rückgrat der Therapie der pädiatrischen Trichotillomanie. In einer randomisierten kontrollierten Studie konnte gezeigt werden, dass die BT bei Kindern mit Trichotillomanie zu einer signifikanten Verringerung der Haarziehsymptome führte und dass die Behandlungserfolge nach der Behandlung aufrechterhalten wurden. Die Tatsache, dass es bei Kindern keine Rückfälle gab, steht im Gegensatz zu Studien mit BT bei Erwachsenen, die zeigten, dass es nach Abbruch der Behandlung häufig zu Rückfällen kommt, was darauf hindeutet, dass die Behandlung von Trichotillomanie im Kindes- oder Jugendalter möglicherweise mit dauerhafteren Ergebnissen verbunden ist als eine Behandlung im Erwachsenenalter. Tatsächlich waren die Patienten, bei denen sich die Situation (unabhängig von der Behandlungsmethode) verbesserte, in unserer Serie tendenziell jünger (8/10 bzw. 80 % waren <5 Jahre alt), was darauf schließen lässt, dass ein jüngeres Alter bei Krankheitsbeginn tatsächlich ein guter Prognosefaktor ist. Trotz des Mangels an soliden Forschungsergebnissen zur BT bei sehr jungen Kindern deuten Fallberichte auf ein günstiges Ansprechen hin. Bei einem 2-jährigen Kind konnte das starke Ziehen an den Haaren durch die Einführung einer Reaktionsverhinderung, bestehend aus einer Socke über der Hand des Kindes und einer kurzen Auszeit, wenn das unerwünschte Verhalten ausgeführt wurde, beseitigt werden. Unsere Erfahrungen mit der Verwendung eines Wollspielzeugs sind ermutigend. Den Eltern wird empfohlen, ein Stofftier mit ähnlichen körperlichen Merkmalen wie das Kind zu erwerben, damit das Kind an den Haaren des Spielzeugs zupfen kann, während es seine eigenen Haare in Ruhe lässt. Auf diese Weise können die Kinder ihren Drang, an den Haaren zu zupfen, ausleben, ohne dass sie es an sich selbst tun müssen. Außerdem wird die Diagnose für die Eltern bestätigt, da sie das betreffende Verhalten beobachten können. Bei älteren Kindern kann die Verwendung von Pflastern auf den distalen Zeigefingern das Bewusstsein für ihr Haarziehverhalten schärfen. Solche einfachen Verhaltensmaßnahmen sind in der ambulanten dermatologischen oder pädiatrischen Klinik leicht durchführbar.

Die Pharmakotherapie der pädiatrischen Trichotillomanie hat unterschiedliche Ergebnisse gezeigt. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind unwirksam bei der Verringerung der Haarziehsymptome an sich, während der Opioid-Antagonist Naltrexon und das atypische Neuroleptikum Olanzapin eine gewisse Wirksamkeit zeigen. Aufgrund der Nebenwirkungen dieser Medikamente ist jedoch Vorsicht geboten, wenn es darum geht, sie als erste Wahl bei Kindern einzusetzen. Im Gegensatz zu seiner Wirksamkeit bei Erwachsenen zeigte eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie keinen Nutzen von N-Acetylcystein (NAC) für die Behandlung von Trichotillomanie bei Kindern. Die NAC-Behandlung wurde bei einem unserer Patienten erfolglos eingesetzt; es handelte sich um ein 7-jähriges Mädchen, das weder auf BT (Wollspielzeug) noch auf eine Pharmakotherapie (Melatonin und NAC) ansprach. Sie wurde daraufhin an einen Psychiater überwiesen. Ein kombinierter Behandlungsansatz aus BT und Pharmakotherapie ist ermutigend, muss aber noch in weiteren Studien validiert werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass viele Kliniker vor einer entmutigenden Hürde stehen, wenn sie mit einem Kind mit scheinbar rätselhaftem, nicht vernarbendem Haarausfall konfrontiert werden. Diese Studie liefert eine Fülle von Informationen über die Merkmale von Kindern, die an Trichotillomanie leiden. Durch die Anwendung der „5Ws und 1H“-Methode zur Untersuchung von Haarausfall, der nicht durch eine somatische Ursache erklärt werden kann, sind Kliniker besser in der Lage, wichtige Daten zu sammeln und die möglichen Ergebnisse zu erkennen, wodurch die Diagnose Trichotillomanie unterstützt wird. Dies ist von entscheidender Bedeutung, um diese Krankheit besser zu verstehen, was wiederum die Kliniker besser in die Lage versetzen wird, eine geeignete Behandlung zu finden und den Patienten und seine Eltern in diese Richtung zu lenken. Unsere Hypothese ist, dass Rückfälle bei Trichotillomanie seltener auftreten, wenn der „5Ws und 1H“-Ansatz in Verbindung mit einer angemessenen Aufklärung der Patienten und/oder Eltern angewandt wird.