Aorta-Stent-Grafts: Management von Endoleaks nach endovaskulärer Aneurysmenreparatur | Localizador

MANAGEMENT VON ENDOLEAKS

Typ I und Typ III Endoleaks stellen eine direkte Verbindung mit dem systemischen Blutfluss und dem Aneurysmasack dar und erfordern eine sofortige Reparatur. Endolecks vom Typ I treten entweder an den proximalen (Ia) oder distalen (Ib) Ansatzstellen auf und können beim Einsetzen des ersten Stentgrafts oder bei einer nachfolgenden bildgebenden Untersuchung festgestellt werden. Da bei bis zu 10 % der Patienten aufgrund von Endolecks vom Typ I, die bei der 30-Tage-Überwachungs-CTA zu sehen sind, eine erneute Intervention erforderlich ist, wird derzeit eine Optimierung der intraoperativen Bildgebung untersucht. Erste Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von Dyna CT, axialen CT-Bildern, die aus fluoroskopischen Daten rekonstruiert werden, die intraoperative Erkennung von Typ-I-Endolecks verbessert.9 Typ-I-Endolecks werden immer repariert, wenn sie entdeckt werden. Der erste Reparaturversuch umfasst eine Angioplastie der betroffenen Ansatzstelle. Wenn dies nicht erfolgreich ist, kann ein blanker Metallstent über die Ansatzstelle platziert werden. Dies geschieht in der Regel mit einem ballonexpandierbaren Stent, da große Stentgrößen mit starker radialer Kraft erforderlich sind. Wenn dies nicht erfolgreich ist, kann ein überlappender Stentgraft in den nicht haftenden Teil des Stentgrafts eingesetzt werden.10 Abb. 11 zeigt eine Endoleckage vom Typ Ib bei einem Patienten mit einem Stentgraft, der ~8 Monate zuvor eingesetzt wurde. Das Endoleck stammt aus dem rechten distalen Glied des Endotransplantats. Anfängliche Versuche, das Leck allein mit Angioplastie zu versiegeln, waren erfolglos. Daher wurde ein Palmaz-Stent (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) eingesetzt (Abb. 1B), und die DSA nach der Stentimplantation zeigte, dass das Endoleck verschwunden war (Abb. 1C). Endolecks vom Typ I, die an der proximalen Andockstelle auftreten, können jedoch eine größere technische Herausforderung darstellen, da sie typischerweise knapp distal des Abgangs der Nierenarterien entstehen und eine offene Reparatur erforderlich sein kann. Maldonado et al. beschrieben eine Reihe von Endoleckagen des Typs 1, die mit N-Butyl-2-cyanoacrylat (n-BCA) embolisiert wurden. Der Zugang zu den Endolecks erfolgte über einen Katheter mit umgekehrter Krümmung an der proximalen Ansatzstelle. Anschließend wurde ein Mikrokatheter in den Sack vorgeschoben und n-BCA zur Embolisation der Endolecks verwendet.5

Die Behandlung von Endoleckagen des Typs II ist nach wie vor umstritten, und die Rate der Endoleckagen des Typs II liegt bei 10 bis 25 %.3 Endoleckagen des Typs II entstehen aus Gefäßverzweigungen, die bei der ursprünglichen Stentimplantation aus dem Aneurysmasack ausgeschlossen wurden. Diese Gefäße speisen dann über den retrograden Fluss in den Aneurysmasack ein und stammen meist aus der Arteria mesenterica inferior (IMA) oder der Lendenarterie. Ein erhöhter Blutfluss in das Aneurysma kann zu einer Vergrößerung des Aneurysmasacks führen, was den Druck erhöhen und eine Ruptur verursachen kann.11 Es wurde gezeigt, dass Endolecks vom Typ II spontan thrombosieren können. Neuere Arbeiten haben gezeigt, dass bei Vorliegen einer Endoleckage vom Typ II ohne eine damit verbundene Vergrößerung des Aneurysmasacks kein sofortiger Eingriff erforderlich ist, da diese Endoleckage spontan thrombosieren kann. Es hat sich gezeigt, dass mit zunehmender Zeit die Rate der spontanen Auflösung steigt.12 Andere Autoren behandeln Endolecks vom Typ II aggressiver, da die Kollateralgefäße arterielle Drücke in den Sack übertragen können, was das Risiko einer Aneurysmaausdehnung und -ruptur erhöhen kann.13

Die Reparatur von Endolecks vom Typ II erfolgt routinemäßig über einen transarteriellen oder translumbaren Zugang. Ursprünglich wurden Endolecks vom Typ II durch eine Embolisation der zuführenden Arterie in einem einzigen Gefäß behandelt. Mit einem Mikrokatheter wurde das die Endoleckage versorgende Seitenastgefäß selektiv mit Coils in der Nähe des Aneurysmasacks embolisiert. Die Erfolgsquoten des transarteriellen Ansatzes mit nur einem Gefäß waren jedoch schlecht, und in einer Studie traten 80 % der Typ-II-Endoleaks nach der transarteriellen Embolisation erneut auf.14 Die Ursache für das Scheitern der Embolisation zur Behebung der Endoleckage liegt darin, dass diese Endoleckagen nicht von einem einzigen Gefäß, sondern von einem Gefäßnetzwerk versorgt werden. Wenn eine Arterie, die das Endoleck versorgt, embolisiert wird, versorgen andere Gefäße, die mit dem Endoleck in Verbindung stehen, weiterhin den Endolecksack. Der nächste Schritt zur weiteren Verfeinerung des transarteriellen Ansatzes besteht darin, den Mikrokatheter in den Aneurysmasack einzuführen, den Sack selbst zu embolisieren und dann die versorgenden Gefäße zu embolisieren, während der Mikrokatheter zurückgezogen wird, so dass sowohl der Nidus oder der Sack der Endoleckage als auch die Hauptversorgungsarterie behandelt werden. Diese Technik hat vergleichbare Ergebnisse wie die weiter unten beschriebene translumbale Endoleckembolisation gezeigt.15 Abb. 22 zeigt ein Endoleck vom Typ II, das fast anderthalb Jahre nach der ersten Platzierung eines aorto-uni-iliakalen Endotransplantats auf dem CTA entdeckt wurde. Die DSA zeigte, dass das Endoleck von Ästen aus dem IMA gespeist wurde (Abb. 2). Die DSA nach der Embolisation zeigte eine vollständige Auflösung der Endoleckage mit eingesetzten Coils (Abb. 2D).

Ein zweiter Ansatz zur Behebung von Endolecks des Typs II ist ein translumbarer Ansatz. Bei dieser Technik wird der Nidus des Endolecksacks embolisiert, wodurch die Verbindung zwischen den mehreren Arterien, die das Endoleck versorgen, unterbrochen wird, was zu dauerhafteren Ergebnissen führt.14 Der Zugang zum Endolecksack erfolgt über festgelegte Orientierungspunkte, die durch eine vorherige CTA und/oder Spül-Aortographie in Rückenlage bestimmt wurden. Die translumbale Embolisation wird in der Regel von links durchgeführt (da die Vena cava inferior nicht durchquert werden muss), aber es ist auch sicher, eine rechtsseitige translumbale (transkavale) Embolisation durchzuführen.16,17 Der Patient wird in Bauchlage gelagert, und das Endoleck wird durch eine direkte Punktion unter fluoroskopischer Führung erreicht. Eine Scheidennadel (Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA) wird auf die anterolaterale Seite des Wirbelkörpers gerichtet, bis die Nadel in den Aneurysmasack eindringt. Wenn der Endoleck-Hohlraum erreicht ist, ist der Blutrückfluss aus dem Katheter zu sehen. Eine Kontrastmittelinjektion kann die Platzierung der Nadel im Sack bestätigen und zeigt oft die zuführenden Gefäße. Mit Hilfe von Coils kann dann der Endolecksack embolisiert werden. Es gibt zwei Haupttypen von Coils, die für die Embolisation verwendet werden können: Edelstahl- oder Platincoils. Edelstahl-Coils liefern weniger Artefakte auf der nachfolgenden CTA, was für die weitere Überwachung wichtig ist, sind aber steifer als Platin-Coils. Die Platincoils bilden jedoch ein dichteres Nest in der Endoleckage. N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) oder Onyx (ev3, Plymouth, MN) können auch direkt in den Sack injiziert werden. Es muss darauf geachtet werden, dass keine flüssigen Embolien in die zuführenden Gefäße zurückfließen, da dies zu einer Ischämie oder Lähmung des Dickdarms führen kann. Aus diesem Grund wird eine Endoleck-Embolisation mit Thrombin oder kleinen Partikeln nicht empfohlen. Über einen translumbaren Zugang können die zuführenden Gefäße mit einem Mikrokatheter direkt erreicht werden. Die zuführenden Arterien können dann mit Coils embolisiert werden, bevor der Endolecksack embolisiert wird. Die translumbale Embolisation hat sich als dauerhafter erwiesen als die transarterielle Embolisation eines einzelnen Gefäßes.14,18

Es wurden auch andere Techniken zur Behandlung von Endolecks des Typs II erprobt. Lin et al. berichteten über einen Fall von robotergestützter Ligatur der IMA mit dem da Vinci Surgical System, bei dem es nach 3 Monaten zu keiner Rekanalisation des Endolecks kam.19 Ling et al. beschreiben den Einsatz eines endovaskulären Transplantats mit gleichzeitiger operativer extraperitonealer Dissektion und Onyx zur Behandlung eines Endolecks vom Typ II.20 Zhou et al. verwendeten einen ähnlichen kombinierten endovaskulären und laparoskopischen Ansatz zur Reparatur eines Endolecks vom Typ II. Mittels Laparoskopie wurde die distale IMA identifiziert und chirurgisch geclippt. Anschließend wurde eine Angiographie durchgeführt, um festzustellen, ob eine persistierende Füllung der Endoleckage vorlag. In diesem Fallbericht kam es zu einer anhaltenden Füllung des Aneurysmasacks, und es wurde eine weitere laparoskopische Dissektion durchgeführt, bis ein Zweig der linken Kolik gefunden und geclippt wurde. Die Abschlussangiographie zeigte keine weitere Füllung des Endolecks.21 Mansueto et al. haben eine transkathetergestützte transkavale Technik zur Embolisation von Endolecks beschrieben, deren Ergebnisse nach einem Jahr mit denen der translumbaren Embolisation vergleichbar sind.22

Typ-III-Endolecks werden in der Regel durch einen Defekt im Transplantatmaterial verursacht oder sind auf strukturelle Fehler zurückzuführen, die zu einer Trennung zwischen den Komponenten oder einer unzureichenden Überlappung führen. Diese Endolecks erfordern eine sofortige Reparatur, da eine direkte Verbindung zwischen dem systemischen Kreislauf und dem Aneurysmasack besteht. Die Reparatur von Endolecks des Typs 3 umfasst die Platzierung einer neuen Stent-Graft-Komponente über den Defekt oder die Trennung der Verbindungsstellen. Anschließend erfolgt häufig eine weitere Angioplastie, um die strukturellen Komponenten des Stentgrafts neu zu formen.

Endolecks vom Typ IV sind in der Regel auf dem Aortogramm unmittelbar nach der Entlassung zu sehen, da der Patient perioperativ vollständig mit Heparin antikoaguliert ist. Diese Endoleckagen sind selbstbegrenzend und bilden sich zurück, wenn die Gerinnung des Patienten wieder auf den Ausgangswert zurückkehrt.

Typ V Endoleckagen werden als ein sich vergrößernder Aneurysmasack ohne sichtbare Endoleckage klassifiziert. Die Endotension kann eine Konversion zu einer offenen Reparatur erfordern. Mennander et al. beschreiben einen nichtoperativen Ansatz zur Endotension bei fünf Patienten. Bei drei dieser Patienten kam es zu einer Ruptur des Aneurysmasacks, jedoch nicht zu retroperitonealen Blutungen oder Hämatomen.23 In einer kleinen Fallserie aus Wien wurden zwei Fälle von Typ-V-Endoleaks bei Patienten beschrieben, die sich einer endovaskulären Reparatur von thorakalen Aortenaneurysmen unterzogen hatten. Diese Endolecks wurden durch eine erneute Platzierung des Stentgrafts behandelt, was in beiden Fällen zu guten Ergebnissen führte.24 Eine andere Gruppe berichtete über drei Fälle von Endolecks des Typs V bei Patienten, die sich einer endovaskulären Reparatur von AAA unterzogen hatten. Die Technik der Autoren zur Behebung der Endoleckage bestand darin, den eingebrachten Stentgraft durch Anbringen von Manschettenextendern für die Becken- oder Aorta zu verstärken, was gute Ergebnisse brachte.25