1972 kontaktierte Tom Ogg eine Gruppe von 100 ambulanten Patienten und stellte fest, dass 31 % ohne verantwortliche Begleitperson nach Hause fuhren; 9 % der Patienten, die ein Auto besaßen, fuhren selbst nach Hause, während 39 % innerhalb von 12 Stunden und 73 % innerhalb von 24 Stunden nach ihrer Operation gefahren waren. Er berichtete auch über den berühmt-berüchtigten Patienten, der nicht nur nach Hause fuhr, sondern am Tag seiner Operation auch noch einen Bus mit Passagieren auf eine 95 Meilen lange Fahrt mitnahm. Zusätzlich zu diesen Verstößen tranken 6 % der Patienten innerhalb von 24 Stunden Alkohol. Eine kleinere Untersuchung aus dem Jahr 1978 ergab, dass 23 % der Patienten, die mit dem Auto fuhren, innerhalb von 24 Stunden nach der Operation mit dem Auto unterwegs waren, während 20 % in einem ähnlichen Zeitraum Alkohol konsumierten. Eine andere Untersuchung aus den Vereinigten Staaten ergab, dass 19 % der Patienten innerhalb von 24 Stunden Auto fuhren und 8 % Alkohol tranken. In der aktuellen Ausgabe von Anaesthesia wird die erste große Auswertung der Befolgung von Anweisungen durch die Patienten nach einer ambulanten Operation vorgestellt.
Correa und Kollegen vom Toronto Western Hospital haben 750 tagesklinische Patienten 24 Stunden nach ihrer Operation angerufen. Einundvierzig der Patienten hatten eine Vollnarkose erhalten, 254 eine überwachte Anästhesie (oder bewusste Sedierung) und 35 eine Regionalanästhesie. Vor der Entlassung wurden alle Patienten angewiesen, 24 Stunden lang keinen Alkohol zu trinken oder Auto zu fahren, und es wurde ihnen geraten, eine verantwortliche erwachsene Person über Nacht bei sich zu haben. Alle Patienten gingen mit einer Begleitperson nach Hause, aber 4 % hatten über Nacht keine Begleitperson dabei. Von den regelmäßigen Alkoholtrinkern gaben 1,8 % ihrer Gewohnheit innerhalb des 24-Stunden-Zeitraums nach, während 4 % der Autobesitzer Auto fuhren.
Obwohl die vorliegenden Ergebnisse in Kanada gewonnen wurden, ist es wahrscheinlich, dass im Vereinigten Königreich ein ähnliches Muster zu beobachten wäre. Sollten uns diese Ergebnisse beunruhigen? Sicherlich scheint sich die Befolgung der postoperativen Anweisungen durch die Patienten im Laufe der Jahre zu verbessern, was vielleicht auf die Zeit zurückzuführen ist, die für die Weitergabe dieser Informationen aufgewendet wird. Es hat sich bereits gezeigt, dass schriftliche Anweisungen die Compliance der Patienten im Vergleich zu mündlichen Ratschlägen allein erhöhen; alle Patienten in der aktuellen Studie erhielten sowohl mündliche als auch schriftliche Richtlinien. Patienten können Anweisungen nicht nur vergessen oder missverstehen, sondern sie auch absichtlich missachten, und es gibt Hinweise darauf, dass einige von ihnen dies tun. Patienten neigen möglicherweise eher dazu, Anweisungen zu ignorieren, wenn sie die damit verbundenen Risiken nicht einschätzen können oder wenn sie die Ratschläge für unangemessen halten. Es wäre auch interessant zu wissen, wie oft eine Operation am vorgeschlagenen Operationstag abgesagt wird, weil ein Patient zugibt, dass er die postoperativen Anforderungen nicht erfüllen kann. Die meisten Tageskliniken, so auch meine, würden keine Anästhesie durchführen, wenn der Patient keine geeignete Begleitperson organisieren kann oder beabsichtigt, nach Hause zu fahren. Solche Absagen kommen manchmal vor, auch wenn über ihre Häufigkeit selten berichtet wird. Wir müssen sicher sein, dass ein solch drastisches Vorgehen gerechtfertigt ist.
Das Krankenhausumfeld ist geschützter als die Außenwelt, und es erscheint sinnvoll, Patienten mit einer Begleitperson nach Hause zu schicken, aber über den Wert eines Pflegedienstes nach dieser Zeit ist wenig bekannt. Ein Patient, der Hilfe benötigt, wird wahrscheinlich einen Assistenten in seiner Nähe in Anspruch nehmen, kann aber auch ohne ihn sicher zurechtkommen. Ein arbeitsunfähiger Patient könnte von einem Partner, der im selben Bett oder Zimmer schläft, entdeckt werden, würde aber mit ziemlicher Sicherheit von einem Freund, der an einem anderen Ort im Haus schläft, unentdeckt bleiben, obwohl beide akzeptable Begleitpersonen wären! Solche dramatischen Ereignisse sind äußerst selten, und es wäre sinnvoll zu untersuchen, inwieweit Begleitpersonen tatsächlich eine Rolle bei der Gewährleistung der Patientensicherheit und nicht nur der Bequemlichkeit spielen.
Ebenso wenig gibt es Hinweise auf den Alkoholkonsum nach einer Narkose. In einer Probandenstudie beeinträchtigten sowohl Thiopenton als auch Alkohol unabhängig voneinander eine Reihe von psychomotorischen Funktionen. Bei Probanden, die 4 Stunden nach einer Einleitungsdosis Thiopenton das Äquivalent von 2,5 Litern Bier konsumierten, nahmen jedoch nur die Körperschwankung und das Schwindelgefühl des Patienten stärker zu als bei Probanden, die keine vorherige Narkose erhalten hatten. In einem ähnlichen Studiendesign wurden die Auswirkungen des Alkoholkonsums nicht durch die vorherige Verabreichung von sedierenden Dosen von Midazolam oder Midazolam-Fentanyl verstärkt. Für andere Narkosemittel gibt es nur wenige Belege. Obwohl Alkohol die depressive Wirkung der Restnarkose verstärken kann, gibt es keine Hinweise darauf, dass dies in einem gefährlichen Ausmaß geschieht (insbesondere nach der Sedierung). Es dürfte logischer sein, den Patienten zu raten, ihren Alkoholkonsum zu reduzieren, als ihn ganz zu vermeiden. Viele Anästhesisten haben eine solche Politik für sich selbst angewandt, mit gutem Erfolg.
Das Führen eines Fahrzeugs ist die Tätigkeit, die dem Patienten (und anderen) am ehesten ernsthaften Schaden zufügen kann, weshalb eine sinnvolle Beratung am wichtigsten ist. Von „offizieller“ Seite gibt es bemerkenswert wenig Beratung. Die Fahrerlaubnisbehörde (Driver and Vehicle Licensing Agency, DVLA) gibt keine Hinweise zur Fahrtauglichkeit nach einer Narkose, da es sich „nur um einen vorübergehenden Zustand“ handelt (persönliche Mitteilung). Die Versicherungsgesellschaften raten vom Autofahren ab, verweisen die Einzelheiten aber an den zuständigen Arzt oder das Krankenhaus. Die meisten Tageskliniken raten den Patienten, 24 Stunden lang kein Auto zu fahren, einige empfehlen 48 Stunden. Diese Ratschläge unterscheiden sich kaum von denen, die vor fast 30 Jahren gegeben wurden, obwohl die verfügbaren Medikamente erheblich verbessert wurden. Bei den vorgeschlagenen Grenzwerten handelt es sich praktischerweise um runde Zahlen, was auf ein willkürliches Element in den ursprünglichen Leitlinien hindeutet. Ist dieser Ratschlag noch angemessen und inwieweit ist er evidenzbasiert?
Im Jahr 1983 zeigten Herbert und Kollegen, dass die Reaktionszeit und die Einschätzung der Koordination durch den Patienten auch am zweiten postoperativen Tag nach einer elektiven Hernienreparatur noch in gewissem Maße beeinträchtigt waren. Die Anästhesie bestand aus einer Diazepam-Prämedikation, einer Induktion mit Thiopenton und einer Aufrechterhaltung mit Halothan-Lachgas; kaum eine moderne „Tagesnarkose“. Zahlreiche Forscher haben gezeigt, dass ähnliche Messungen der psychomotorischen Leistungsfähigkeit innerhalb von 2-5 Stunden nach einer Narkose mit Propofol, Isofluran, Sevofluran oder Desfluran zu den präoperativen Werten zurückkehren. Diese grundlegenden Tests spiegeln jedoch möglicherweise nicht genau die Fahrtüchtigkeit wider.
Einige Forscher haben hochentwickelte Fahrsimulatoren verwendet, um die postoperative Erholung zu beurteilen, aber sie haben im Allgemeinen die Narkosemittel isoliert betrachtet. Korttila und Kollegen empfahlen, 24 Stunden lang nach einer einmaligen Narkosedosis von Methohexiton oder Thiopenton kein Fahrzeug zu führen. Diese Empfehlung stützte sich auf den Schweregrad der Beeinträchtigung, der nach 8 Stunden, dem Ende der Tests, festgestellt wurde. Eine etwas bessere Leistung wurde mit den damals verfügbaren kurzwirksamen Narkosemitteln Propanidid und Althesin beobachtet, wobei sich die simulierte Fahrt innerhalb von 8 Stunden oder weniger normalisierte. Besorgniserregend war die Beobachtung, dass sich die Wahrnehmung der Patienten hinsichtlich ihrer Fahrfähigkeit schneller verbesserte als ihre tatsächliche Leistung. Unter Anwendung einer ähnlichen Methodik wurde der Schluss gezogen, dass das Führen eines Fahrzeugs frühestens 7 Stunden nach einer kurzen (< 5 Minuten) Narkose, die mit Halothan oder Enfluran eingeleitet und aufrechterhalten wurde, versucht werden sollte. Erstaunlich wenig wurde zur Fahrtauglichkeit nach modernen „Tagesnarkosen“ untersucht. Es wurde festgestellt, dass die für das Führen eines Fahrzeugs relevante psychomotorische Funktion bei einer Propofolkonzentration von 0,2 µg.ml-1 im Blut geringfügig beeinträchtigt ist. Dieser Grad der Beeinträchtigung war vergleichbar mit dem einer Blutalkoholkonzentration von 20 mg.100 ml-1, der gesetzlichen Höchstgrenze für das Führen von Kraftfahrzeugen in Schweden und einem Viertel der derzeitigen britischen Höchstgrenze. Nach einer 1-stündigen Narkose mit einem konstanten Propofol-Zielwert von 6 µg.ml-1 sollte die Propofolkonzentration im Blut innerhalb von weniger als 4 Stunden auf 0,2 µg.ml-1 gesunken sein (Simulation auf der Grundlage des aktuellen Diprifusor®). Mit modernen Inhalationsanästhetika wurden offenbar keine vergleichbaren Arbeiten durchgeführt.
Eine noch schnellere Erholung wäre nach einer Sedierung zu erwarten, die bei 36 % der von Correa et al. kontaktierten Patienten angewandt wurde. Sedierende Dosen von Fentanyl, Midazolam oder Propofol, die allein oder in Kombination verabreicht wurden, führten zu ähnlichen depressiven Wirkungen wie mäßige Mengen Alkohol, obwohl die Beeinträchtigung innerhalb von 2 bis 3 Stunden nicht mehr nachweisbar war. Das simulierte Führen eines Fahrzeugs wurde innerhalb weniger Minuten nach der Verabreichung von Entonox zur Analgesie während einer Sigmoidoskopie nicht beeinträchtigt.
Sollten die Empfehlungen zum Führen von Fahrzeugen geändert werden? Die jüngsten Daten deuten darauf hin, dass dies möglich ist, insbesondere nach einer Sedierung, aber die verfügbaren Daten sind sehr begrenzt. Zwischen simuliertem und tatsächlichem Fahren liegt ein großer Schritt. Außerdem spiegeln die meisten Studien die typische Anästhesiepraxis nicht genau wider und berücksichtigen auch nicht die Auswirkungen von Analgetika, Schlafentzug aufgrund von präoperativen Ängsten und die Unannehmlichkeiten der Operation. Rationale Hinweise auf die gefährlichen Auswirkungen anderer depressiver Medikamente wurden aus Unfallstatistiken gewonnen. Es gibt nur wenige gemeldete Unfälle von Patienten, die nach einer Narkose Auto fahren, aber die Zahl dieser Unfälle ist relativ gering und daher unzuverlässig. Solange sich nicht mehr Patienten über die geltenden Leitlinien hinwegsetzen, können wir nicht sicher sein, dass es sich um eine sichere Praxis handelt, doch wir können nicht riskieren, unsere Ratschläge zu ändern, solange wir nicht wissen, dass die Alternative sicher ist. Vielleicht sollten wir dankbar sein, dass sich so viele Patienten an die etwas willkürlichen Leitlinien halten, die ihnen derzeit gegeben werden.