Obwohl es einige Debatten über die Einzigartigkeit von PMDD gegeben hat, scheint nun ein Konsens darüber zu bestehen, dass es sich bei PMDD um ein separates und eigenständiges psychiatrisches und medizinisches Syndrom handelt und nicht nur um eine Verschlimmerung einer zugrundeliegenden psychiatrischen Störung.2 Die biologische Grundlage von PMDD wird durch Zwillingsstudien gestützt, die darauf hindeuten, dass PMDD vererbt wird3 , und durch Studien, die darauf hindeuten, dass eine medizinische oder chirurgische Unterdrückung des Eisprungs prämenstruelle Symptome beseitigt.4,5 Darüber hinaus ist das vorhersehbare zyklische Wiederauftreten und Abklingen der Symptome ein weiterer Beleg dafür, dass PMDD ein biologisch bedingtes Syndrom ist.
Diagnose
Die Diagnose von PMDD basiert auf dem Vorhandensein von mindestens 5 der folgenden Symptome in der postovulatorischen Periode vor der Menstruation: depressive Stimmung, Angst, affektive Labilität, Reizbarkeit, vermindertes Interesse an üblichen Aktivitäten, verminderte Konzentrationsfähigkeit, Energiemangel, veränderter Appetit (vermehrt oder vermindert), veränderter Schlafrhythmus (vermehrt oder vermindert), Gefühl der Überforderung und körperliche Symptome (Brustspannen, Blähungen, Kopfschmerzen, Gelenk- oder Muskelschmerzen). Entscheidend für die Diagnose ist das Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen in verschiedenen Phasen des Menstruationszyklus und dass die Symptome schwer genug sind, um das soziale oder berufliche Leben zu beeinträchtigen. Bei Frauen mit PMDD treten die Symptome in der Regel in den letzten 1 bis 2 Wochen des Menstruationszyklus auf und verschwinden dann bis zum Ende der Menstruation. Gelegentlich treten die PMDD-Symptome zum Zeitpunkt des Eisprungs verstärkt auf; im Allgemeinen beginnen die Symptome jedoch in einem recht vorhersehbaren Muster, das mit der lutealen oder postovulatorischen Phase des Zyklus zusammenhängt, und klingen nach Beginn oder Ende der Menstruation wieder ab.
Da die Patientinnen die Symptome im Zusammenhang mit ihrem Menstruationszyklus fehlinterpretieren oder überbewerten können, kann es nützlich sein, sie ihre Symptome während des gesamten Monats aufzeichnen zu lassen. Es gibt mehrere Instrumente zur Erfassung der Symptome, darunter das Daily Rating Form, der Menstrual Distress Questionnaire, das Premenstrual Assessment Form, der Calendar of Premenstrual Experiences, das Premenstrual Symptoms Screening Tool und der Prospective Record of the Impact and Severity of Menstrual Symptoms calendar. Alle diese Instrumente helfen bei der Identifizierung und Quantifizierung des Zeitpunkts und der Auswirkungen der Symptome während des Menstruationszyklus. Die Aufzeichnung ermöglicht es dem Arzt, PMDD von anderen psychiatrischen oder medizinischen Störungen zu unterscheiden und eine zyklische Grundlage für die Symptome zu schaffen.
Viele Frauen berichten über eine Verschlimmerung anderer psychiatrischer Störungen in der späten Lutealphase ihres Menstruationszyklus. Depressionen, bipolare Störungen, Panikstörungen, generalisierte Angststörungen und Aufmerksamkeitsdefizitstörungen können sich in der prämenstruellen Periode verschlimmern; Patienten mit einer reinen PMDD-Diagnose haben jedoch im Allgemeinen eine Remission der Symptome, wenn sie sich nicht in der postovulatorischen Periode ihres Zyklus befinden. Neben der Verschlimmerung psychiatrischer Störungen können prämenstruelle Veränderungen des Hormonspiegels auch zugrundeliegende Erkrankungen wie Migräne, Reizdarmsyndrom, Asthma, Anfallsleiden und verschiedene endokrine Erkrankungen (z. B. Diabetes) verschlimmern.6,7
Andere medizinische Ursachen für Dysphorie oder PMS/PMDD sollten nicht übersehen werden. Es sollte eine vollständige Anamnese erhoben und eine körperliche Untersuchung sowie Routinelabortests durchgeführt werden, um andere Ursachen für prämenstruelle Beschwerden auszuschließen. Zu den Differentialdiagnosen könnten Hypothyreose, Autoimmunerkrankungen, Diabetes, Anämie, Nebenschilddrüsenstörungen und Endometriose gehören.
Etiologie
PMDD ist eng mit der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (HPG) verbunden. Es gibt jedoch keine nachweisbare Anomalie des Gonadenhormonspiegels bei Frauen mit PMDD.8 Vielmehr ist es wahrscheinlicher, dass Frauen mit PMDD eine erhöhte Empfindlichkeit des ZNS gegenüber dem normalen ovariellen Zyklus gonadaler Steroide aufweisen.
Die Funktion von Serotonin (5-HT) steht in einer wechselseitigen Beziehung zur HPG-Achse. Wenn Frauen mit PMDD die späte Lutealphase ihres Menstruationszyklus durchlaufen, ist die Verfügbarkeit von 5-HT reduziert. Dieser Rückgang kann Symptome auslösen, die bekanntermaßen mit einem 5-HT-Mangel einhergehen, wie Reizbarkeit, Dysphorie, Impulsivität und Verlangen nach Kohlenhydraten.
Mehrere Studien haben eine veränderte 5-HT-Funktion bei Frauen mit PMDD nachgewiesen. Der 5-HT-Spiegel im Blut9 und die Aufnahme von 5-HT in die Blutplättchen10 sind bei Patientinnen mit PMDD vermindert; außerdem verschlimmert ein akuter Mangel an Tryptophan, einer Vorstufe von 5-HT, die Symptome von PMS und PMDD.11
Obwohl eine über die HPG-Achse vermittelte Dysregulation von 5-HT eine Ursache für PMDD-Symptome sein könnte, gibt es auch Hinweise darauf, dass andere Neurotransmitter eine wichtige Rolle spielen könnten. Bei Patientinnen mit PMDD und PMS wurde ein verminderter GABA-Spiegel festgestellt.12 Studien mit Naltrexon und Naloxon deuten auf einen möglichen akuten endogenen Opioid-Entzug in der späten Lutealphase des Menstruationszyklus hin, der die für einen solchen Entzug charakteristische Reizbarkeit und Stimmungslabilität verursacht.13,14
Schließlich hat die ungewöhnlich schnelle Wirkung der SSRI bei PMDD zu der Theorie geführt, dass diese Wirkstoffe bei Patienten mit PMDD möglicherweise über einen anderen Mechanismus wirken als bei Patienten mit depressiven oder ängstlichen Symptomen. In der Regel dauert es 2 bis 4 Wochen, bis SSRIs bei depressiven Patienten zu wirken beginnen. Allopregne-Nolon, ein Metabolit des Progesterons, vermindert Angstzustände durch Bindung an zentrale GABA-Rezeptoren. Frauen mit PMDD haben in der Lutealphase ihres Menstruationszyklus niedrigere Allopregnenolonspiegel. Bei Patientinnen mit PMDD wirken SSRI möglicherweise durch eine indirekte Erhöhung der Allopregnenolon-Synthese aus Progesteron. Dies könnte der Grund für den raschen Wirkungseintritt der SSRI bei PMDD sein.15,16
Ungeachtet dessen scheint es sehr wahrscheinlich, dass PMDD durch ein komplexes Zusammenspiel in der HPG-Achse vermittelt wird und dass die Ursache der Symptome eine zentrale Empfindlichkeit gegenüber normalen Fluktuationen gonadaler Steroide ist, im Gegensatz zu einer Anomalie im peripheren gonadalen Hormonspiegel. Eine verminderte Verfügbarkeit von 5-HT und Allopregnenolon auf zentraler Ebene kann zu verstärkten Symptomen von Dysphorie, Reizbarkeit und Angst führen.
Die Behandlung sollte sich daher auf die Korrektur oder Kompensation der zentralen Empfindlichkeit oder auf die Unterbrechung des Zyklus insgesamt konzentrieren, anstatt den monatlichen Hormonzyklus zu verändern.
Behandlung
Zurzeit haben die SSRIs die besten Beweise für ihre Wirksamkeit; sie scheinen bei bis zu 70 % der Patienten mit PMDD wirksam zu sein. Für Sertralin, Fluoxetin, Paroxetin und Citalopram gibt es kontrollierte Studien, die ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von PMS- und PMDD-Symptomen belegen.
Wie bereits erwähnt, wirken die SSRI bei der Behandlung von PMS/PMDD-Symptomen rasch – viel rascher als bei der Behandlung von Depressionen, Panikstörungen oder Zwangsstörungen. Da Frauen oft schon ein oder zwei Tage nach Beginn der Behandlung mit einem SSRI eine Besserung feststellen, wurde in mehreren Studien untersucht, ob SSRI bei PMDD wirken, wenn sie erst in der späten Lutealphase eingenommen werden. Es scheint tatsächlich so zu sein, dass SSRI bei PMDD wirksam sind, wenn sie nur in der Woche vor der Menstruation eingenommen werden. Eine Studie von Wikander und Kollegen17 aus dem Jahr 1998 legt sogar nahe, dass die intermittierende Einnahme von Citalopram für die Behandlung von PMDD-Symptomen besser sein könnte als die kontinuierliche Einnahme. Eine intermittierende/postovulatorische Dosierung kann auch die Auswirkungen der unerwünschten Wirkungen von SSRIs, einschließlich anhaltender sexueller Funktionsstörungen oder Gewichtszunahme, verringern.
Anzumerken ist, dass nicht-serotoninerhöhende Antidepressiva wie Bupropion oder die Standardtrizyklika bei der Behandlung von PMS/PMDD-Symptomen offenbar nicht wirksam sind.
Während SSRIs auf die zentrale Empfindlichkeit gegenüber dem Menstruationszyklus abzielen, konzentrieren sich Strategien zur Ovulationsunterdrückung auf die Unterbrechung des Menstruationszyklus. Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten wirken zentral auf den Hypothalamus und bewirken eine Anovulation, indem sie die Spiegel der follikelstimulierenden und luteinisierenden Hormone senken, was wiederum die Östrogen- und Progesteronsynthese verringert. Es gibt zwar Hinweise auf eine gewisse Wirksamkeit von GnRH-Agonisten bei Frauen mit PMDD, aber sie wirken nicht so gut bei Frauen mit schwerer Dysphorie in der späten Lutealphase oder bei Verschlimmerung einer bereits bestehenden schweren Depression in der späten Lutealphase.18
Danazol wurde ebenfalls zur Behandlung von PMDD/PMS untersucht. Die Ergebnisse für die Verwendung von Danazol sind gemischt, aber eine positive Reaktion scheint mit der Unterdrückung des Eisprungs zusammenzuhängen.19 Allerdings wurde die Verwendung von Danazol mit unerwünschten Wirkungen wie Akne, Gesichtsbehaarung, Gewichtszunahme und Depression in Verbindung gebracht. Darüber hinaus wird eine langfristige Östrogenreduzierung mit einer verminderten Knochendichte in Verbindung gebracht.
Andere vorgeschlagene Behandlungen für PMS/ PMDD umfassen orale Kontrazeptiva und die Gabe von Progesteron in der Lutealphase. Trotz des weit verbreiteten Einsatzes oraler Kontrazeptiva zur Behandlung von PMS/PMDD-Symptomen gibt es keine wirklichen Beweise für deren Wirksamkeit. Tatsächlich gibt es mindestens eine Studie, die auf eine Verschlechterung der PMDD-Symptome bei kontinuierlicher Einnahme von 21- bis 28-tägigen oralen Kontrazeptiva hinweist.20 Aufgrund der anxiolytischen Eigenschaften von Allopregnenolon hat man sich für die Zugabe seines Vorläufers, Progesteron, in der Lutealphase interessiert; mehrere kontrollierte Studien haben jedoch nicht gezeigt, dass die Zugabe von Progesteron in der postovulatorischen Phase wirksamer ist als Placebo.21
Ein relativ neues orales Verhütungsmittel, das niedrig dosiertes Östrogen und Dro- spirenon enthält, reduziert offenbar Wassereinlagerungen und einige Symptome von PMDD.22 Darüber hinaus können neue orale Verhütungspillen mit längerer Wirkungsdauer (Levonor- gestrel/Ethinyl) die Anzahl der Regelblutungen auf 1 bis 4 Mal pro Jahr reduzieren. Auch wenn die Intensität der Symptome nicht abnimmt, kann eine Verringerung der Häufigkeit eine nützliche Option sein.
Aufgrund ihrer Wirkung auf GABA wurden Benzodiazepine bei der Behandlung von PMS/PMDD-Symptomen untersucht. Die Ergebnisse waren gemischt, wobei einige Studien eine leichte Wirksamkeit zeigten und andere Studien keine Überlegenheit von Alprazolam gegenüber Placebo belegen konnten. Mehrere Studien zeigten eine leichte Verbesserung der schweren PMS-Symptome durch die Gabe von niedrig dosiertem Alprazolam, aber die Besserungsrate scheint deutlich geringer zu sein als bei den SSRIs. Außerdem sollte Alprazolam bei Patientinnen mit Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte mit Vorsicht angewendet werden. Da Benzodiazepine bei einigen Patienten eine Enthemmung hervorrufen können, sollten sie bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Impulskontrollschwierigkeiten mit Vorsicht eingesetzt werden.
Die Ergebnisse von Studien mit Vitamin- und Mineralstoffpräparaten sind ebenfalls uneinheitlich, wobei die besten Beweise für die Wirksamkeit von Kalziumpräparaten erbracht wurden. Eine große Studie aus dem Jahr 1998, in der Kalziumkarbonat verwendet wurde, zeigte eine 48%ige Besserungsrate im Vergleich zu 30% unter Placebo.23 Diese Ansprechrate ist zwar geringer als bei SSRIs, aber Kalziumkarbonat ist eine kostengünstige und unaufdringliche Option für die Behandlung von PMS/PMDD-Symptomen.
Vitamin B6 hat für die Behandlung von PMS Aufmerksamkeit erhalten. Auch hier sind die Ergebnisse der kontrollierten Studien uneinheitlich und zeigen vielleicht einen sehr geringen Nutzen bei Tagesdosen von 50 bis 100 mg. Die B6-Dosen sollten im Bereich von 50 bis 100 mg gehalten werden, um das Risiko der Neurotoxizität zu minimieren, die bei höheren Tagesdosen auftreten kann.
Es gibt mindestens eine Studie, die auf eine Verbesserung der PMDD-Symptome durch eine Magnesiumsupplementierung hinweist, aber eine neuere Studie zeigte nur eine Verbesserung bei der Flüssigkeitsretention.24
Es besteht ein großes Interesse an pflanzlichen Behandlungen von PMDD, wie z. B. Primelöl oder Johanniskraut. Trotz dieses Interesses gibt es keine signifikanten Beweise für die Wirksamkeit pflanzlicher Behandlungen in randomisierten klinischen Studien.25 Die Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 170 Frauen deuten jedoch auf eine gewisse Wirksamkeit der Behandlung von PMDD mit Vitex agnus castus (Keuschlamm) hin.26
Nichtmedikamentöse Maßnahmen, einschließlich Ernährungsempfehlungen, Bewegung sowie kognitive und Entspannungstherapie, können ebenfalls von großem Nutzen sein. Eine Erhöhung des Anteils komplexer Kohlenhydrate, eine Verringerung von Koffein und Tabak und häufigere Mahlzeiten in der prämenstruellen Phase können hilfreich sein. Das Verlangen nach Kohlenhydraten in der prämenstruellen Phase kann ein Versuch sein, Tryptophan, eine Vorstufe von Serotonin, zu erhöhen. Bewegung kann auch den körpereigenen Endorphinspiegel erhöhen und so Ängste und Dysphorie lindern. Schließlich haben sich sowohl Entspannungstechniken als auch kognitive Verhaltenstherapie als wirksam bei der Linderung von PMS/PMDD und bei der Verbesserung der Bewältigungsmechanismen für die Kernsymptome erwiesen.27
Die Tabelle enthält Vorschläge für ein angemessenes Vorgehen bei einer Patientin, die über schweres PMS oder PMDD berichtet.
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