Primäre chronische Osteomyelitis im Zusammenhang mit der Extraktion eines parodontal erkrankten Zahns

EINFÜHRUNG

Osteomyelitis (OM) ist eine entzündliche Erkrankung des Knochens, die die Markhöhle und die angrenzende Kortikalis betrifft. Sie tritt im Unterkiefer häufiger auf als im Oberkiefer und ist häufig mit Eiterung und Schmerzen verbunden.1 Die Knochenräume sind in der Regel mit Exsudaten gefüllt, die zu Eiterbildung führen können. Die chronische Osteomyelitis kann die Folge einer unbehandelten akuten leichten Entzündung sein oder ohne Vorläufer auftreten. Wenn eine Osteomyelitis im Unterkiefer auftritt, ist sie in der Regel diffuser und weit verbreitet.1-6 Die klinische Untersuchung allein reicht oft aus, um eine chronische Osteomyelitis des Unterkiefers zu diagnostizieren, da die Krankheit fortschreitet und vereitert.1,2 Bei einer chronischen Osteomyelitis ist ein röntgenstrahlendurchlässiges, umschriebenes Bild zu sehen, das zentrale röntgenstrahlendurchlässige Sequester einkapselt, sowie Röntgendurchlässigkeiten des umgebenden Knochens aufgrund einer lokalen osteogenen Reaktion.7 Patienten mit aktiver chronischer Osteomyelitis benötigen in der Regel eine langfristige Antibiotikatherapie und einen chirurgischen Eingriff.7 Die Behandlung erfordert sowohl eine Antibiotikatherapie als auch ein chirurgisches Débridement, d. h. der nekrotische Knochen muss vollständig entfernt werden, bis der darunter liegende Knochen zu bluten beginnt.7 Obwohl die meisten Fälle von OM im Kieferbereich zahnmedizinischen Ursprungs sind, sind auch andere Infektionsquellen möglich.2 Obwohl eine primäre OM nach der Extraktion parodontal betroffener Zähne selten ist, ist sie dennoch sowohl für den Patienten als auch für den Zahnarzt von Bedeutung. Der folgende Fallbericht beschreibt das Auftreten von OM und wie es behandelt wurde.

Abbildung 1. Die Röntgenaufnahme vor der Extraktion bestätigt das Vorhandensein einer tiefen parodontalen Tasche distal des linken unteren Backenzahns.

Abbildung 2. Röntgenbild nach der Extraktion, das die nicht heilende Alveole zeigt.

Abbildung 3. Röntgenbild, das das Vorhandensein eines Sequestrums in der Pfanne zeigt.

Abbildung 4. Röntgenbild, 3 Monate postoperativ, zeigt die knöcherne Konsolidierung in der Pfanne.

Abbildung 5. Histopathologie der chronischen Osteomyelitis (H&E x 400). Man beachte das unregelmäßige Fragment des devitalisierten Knochens. Dieses ist von dichtem fibrösem Gewebe umgeben, das stark von Lymphozyten, Plasmazellen und einigen Granulozyten infiltriert ist.

FALLBERICHT

Eine 62-jährige Frau wurde zur Behandlung einer chronischen Infektion und von Schmerzen nach der Extraktion des zweiten Molaren des linken Unterkiefers in Lokalanästhesie durch ihren Allgemeinzahnarzt in unsere Klinik überwiesen. Sie befand sich in einem guten Allgemeinzustand und war nicht drogenabhängig. Ihre Röntgenuntersuchung vor der Extraktion bestätigte das Vorhandensein einer tiefen distalen Parodontaltasche (Abbildung 1). Nach der Extraktion entwickelte sie Schmerzen, eine chronische Infektion und Ausfluss (Abbildung 2). Sie begab sich erneut zu ihrem Hauszahnarzt, der ihr 10 Tage lang Amoxicillin 500 mg alle 8 Stunden verschrieb. Nachdem sie ihren Zahnarzt mehrfach aufgesucht hatte und ihre Symptome nach 5 Monaten nicht abnahmen, wurde sie an unsere Klinik überwiesen.

Die intraorale klinische Untersuchung ergab, dass die Alveole des linken zweiten Unterkiefermolaren eine chronische Infektion und einen übelriechenden Ausfluss aufwies. Von dieser Flüssigkeit wurde eine Probe entnommen, um sie zu kultivieren und auf Antibiotika zu testen. Die Kultur war positiv für Non-A-Non-D-Streptokokken, die gegen Cephalexin empfindlich waren. Die Röntgenuntersuchung bestätigte das Vorhandensein eines Sequestrums in der Pfanne (Abbildung 3).

Aufgrund der klinischen und röntgenologischen Befunde wurde die Diagnose einer chronischen Osteomyelitis gestellt und der Patient für eine Operation angemeldet. Nach Allgemeinanästhesie, Vorbereitung, Abdecken und Packen des Oropharynx wurde ein Lappen gespiegelt und der Sequester mit einer Kürette entfernt. Die Pfanne wurde gereinigt und gespült. Nicht vitaler nekrotischer Knochen wurde mit einem Rundfräser abgeschabt, bis vitaler Knochen sichtbar war (klinisch bestätigt durch Knochenbluter). Die Läsion wurde an das Pathologielabor geschickt, dessen Bericht die Diagnose einer chronischen Osteomyelitis bestätigte. Der Patient erhielt 2 Wochen lang Cephalexin und Metronidazol 500 mg alle 6 Stunden. Eine Röntgenaufnahme, die 3 Monate postoperativ angefertigt wurde, zeigte eine knöcherne Konsolidierung der Pfanne (Abbildung 4). Der Patient ist seit Abschluss der chirurgischen Behandlung und der Antibiotikatherapie symptomfrei.

DISKUSSION

Osteomyelitis kann durch die direkte Ausbreitung einer pulpalen oder parodontalen Infektion ohne Bildung eines Granuloms oder durch akute Exazerbation einer periapikalen Läsion entstehen. Sie kann auch nach einem penetrierenden Trauma oder verschiedenen chirurgischen Eingriffen auftreten. Eine Ausbreitung der Infektion in angrenzende Weichgewebe und Faszienräume ist häufig, und die klinischen Symptome sind häufig Schwellung, Schmerzen und Eiterbildung. Die Folgen einer transkortikalen Ausbreitung des Entzündungsprozesses können eine Zerstörung der Kortikalis, eine Fistelbildung und eine Periostreaktion sein. Diese Veränderungen können durch bildgebende Verfahren beurteilt werden.5

Histopathologie: Die Knochenpathologie weist verschiedene Formen auf, die von der Virulenz des infizierenden Mikroorganismus, der Fähigkeit des Wirts zu einer wirksamen Immunreaktion und der Art der Reaktion des Periost- und Knochengewebes abhängen. Die Histopathologie der chronischen Osteomyelitis zeigt unregelmäßige Fragmente devitalisierten Knochens, die von dichtem fibrösem Gewebe umgeben sind, das stark von Plasmazellen, Lymphozyten und nur wenigen Granulozyten infiltriert ist (Abbildung 5).

Bildgebung: Eine angemessene Bewertung der röntgenologischen Formen der Osteomyelitis ist für die Behandlungsplanung erforderlich. Kazunori Yoshiura6 teilte die Osteomyelitis des Unterkiefers in vier Grundmuster ein: lytisches, sklerotisches, gemischtes und Sequester-Muster. In unserem Fall handelte es sich um das letztgenannte Muster. In einigen Fällen kann eine Computertomographie oder Szintographie erforderlich sein.1

Präsentation: Die Patienten können Schwellungen im Gesicht, Empfindlichkeit und Schmerzen (lokalisiert), ableitende Sinustrakte, Vereiterung, Zahnverlust, mögliche Bildung nekrotischer Knochenfragmente und leichtes Fieber aufweisen. Gelegentlich bilden sich unter dem Sequester neue Knochen und Mundschleimhaut, wahrscheinlich aufgrund der Aktivierung von periostalen Osteoblasten. Nach Reinert6 kann die klinische Untersuchung allein ausreichen, um eine chronische Osteomyelitis des Unterkiefers zu diagnostizieren, insbesondere zu Beginn der Erkrankung. Die röntgenologischen Merkmale der Osteomyelitis waren ein röntgenstrahlendurchlässiger Bereich, der ein zentrales Knochensequester umschreibt, und eine Röntgentransparenz im umgebenden Knochen. Aufgrund der Merkmale der Pathologie und der Anamnese waren keine weiteren Untersuchungen erforderlich.

Prädisponierende Faktoren. Virales Fieber (z. B. Masern), Malaria, Anämie, Unterernährung und Tabakkonsum können zur Entwicklung einer Osteomyelitis beitragen.

Behandlung: Zu den Behandlungszielen gehören die Beseitigung aller prädisponierenden Faktoren und eine langfristige Antibiotikatherapie. Eine Antibiotikatherapie allein reicht für die Behandlung der Osteomyelitis nicht aus, da das devitale Knochengewebe in Verbindung mit der Kapsel des umgebenden faserigen Bindegewebes die Mikroorganismen vor der Wirkung der Medikamente schützt. Die Kortikotomie kann als Behandlung eingesetzt werden, und wenn sie nicht wirksam ist, kann eine Knochenresektion als radikalere Alternative durchgeführt werden. Eine aggressive Behandlung kann jedoch zu Funktionsverlusten, zur Freilegung des Nervus alveolaris inferior und zu Problemen bei der Rekonstruktion führen.7 Jede aggressive chirurgische Behandlung sollte von einer hochdosierten Antibiotikagabe begleitet werden. Einige Autoren halten Penicillin G für das Mittel der Wahl, gefolgt von Clindamycin.7 Da es sich bei den meisten Osteomyelitis-Infektionen um eine polymikrobielle Mundflora handelt (hauptsächlich fakultative Streptokokken, Bacteroides spp, Peptostreptokokken und Peptokokken), umfasst die antibiotische Behandlung Penicillin, Metronidazol und Clindamycin. Operative Eingriffe wie Sequestrektomie, Dekortikation, Entfernung von nicht lebensfähigem Knochen (d. h. Mandibulektomie oder Maxilektomie) und Zahnextraktionen sind ebenfalls erforderlich. Ein breiter Schnitt zur Entfernung des gesamten erkrankten Gewebes sowie ein primärer Verschluss der Operationswunde werden durchgeführt, um eine erfolgreiche Operation zu gewährleisten.7

ZUSAMMENFASSUNG

Dieser Artikel beschreibt das Erscheinungsbild von OM und stellt einen Fallbericht vor, der die Behandlung des Patienten und das Ergebnis beschreibt.

1. 1. Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. CT evaluation of mandibular osteomyelitis. Indian J Radiol Imaging. 2005;15:447-451
   2. Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Primary chronic osteomyelitis in childhood and adolescence. Eine retrospektive Analyse von 11 Fällen und Übersicht über die Literatur. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
   3. Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
   4. Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: Fünf-Jahres-Ergebnisse bei 14 Patientenfällen. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
   5. Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the mandible. Ein Fallbericht. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
   6. Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. Der Wert der Magnetresonanztomographie bei der Diagnose einer Unterkieferosteomyelitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
   7. Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Kombinierte antibiotische und chirurgische Behandlung der chronischen Osteomyelitis des Unterkiefers: ein Fallbericht. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.

BIOS

Dr. Motamedi ist Professor, OMS-Klinik und Trauma-Forschungszentrum, Baghyatoolah Medical Sciences University (BMSU), Teheran, Iran. Sie erreichen ihn unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Sie müssen JavaScript aktivieren, um sie zu sehen.

Dr. Shams, DMD ist Assistenzprofessor, OMS-Klinik, Baqiyatallah Medical Sciences University, Teheran, Iran.

Dr. Azizi ist Assistenzprofessor in der Pathologieabteilung des Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teheran, Iran.

Dr. Ardakani arbeitet in der Klinik für Zahnheilkunde, Zahnklinik, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teheran, Iran.