Pseudoanfälle: Evaluation und Behandlung

Diagnose

Desai und Kollegen schlugen 4 Kriterien vor, um Pseudoanfälle von neurologischen Anfällen zu unterscheiden:

1. Während des paroxysmalen Verhaltens ist das EEG normal, wenn es einen Pseudoanfall darstellt.

2. Unmittelbar nach dem paroxysmalen Verhalten zeigt das EEG bei Pseudoanfällen keine postiktale Verlangsamung.

3. Die Häufigkeit des Auftretens von Pseudoanfällen nimmt durch eine antikonvulsive Behandlung nicht ab.

4. Die Formen des paroxysmalen Verhaltens, die während eines Pseudoanfalls beobachtet werden, stimmen nicht mit den Verhaltensformen überein, die während neurologischer Anfälle beobachtet werden.

Bei Pseudoanfällen treten häufig stereotype motorische Phänomene wie Zucken und Schütteln auf, jedoch in anderen Mustern als bei neurologischen Anfällen. Zielgerichtetes Verhalten, Äußerungen von Wut oder Gewalt oder unkoordinierte Schleuderbewegungen der Extremitäten sind wahrscheinlich Anzeichen für Pseudoanfälle. Babinski-Zeichen sind nicht vorhanden, und in der Regel kommt es während eines Pseudoanfalls nicht zu einer Pupillenerweiterung. Körperliche Verletzungen und Zungenbiss treten bei Pseudoanfällen normalerweise nicht auf. Weitere klinische Unterscheidungsmerkmale zwischen epileptischen Anfällen und Pseudoanfällen wurden an anderer Stelle besprochen und sind in Tabelle I zusammengefasst.

Solche klinischen Kriterien sind am gültigsten, wenn ein Patient alle Kriterien erfüllt. Dies ist jedoch in der klinischen Praxis oft nicht der Fall. Von den Patienten mit komplex-partiellen Anfällen haben 20 bis 30 % einen limbischen Anfallsfokus, der aufgrund der Abschwächung des Signals durch Hirngewebe, Schädel und Kopfhaut weder ictale noch interictale EEG-Anomalien hervorruft. Patienten mit Panikattacken, die fälschlicherweise als Krampfanfälle diagnostiziert werden, können während der Panikattacke paroxysmale EEG-Veränderungen aufweisen. Bei einer Minderheit von Epilepsiepatienten gelingt es trotz angemessener Versuche mit mehreren Antikonvulsiva nicht, die Anfälle zu kontrollieren. Und einige Patienten mit Anfällen, die ihren Ursprung im limbischen oder präfrontalen Kortex haben, zeigen komplexe Verhaltensweisen, die klinisch gesehen nicht-epileptische Pseudoanfälle zu sein scheinen.

Das Vertrauen auf klinische Untersuchungen und routinemäßige EEG-Studien wurde von Ramani als eine Untersuchung der Stufe I bezeichnet. Level-I-Untersuchungen sind in vielen Fällen für eine Diagnose ausreichend. Bei unklaren Befunden können jedoch intensivere Untersuchungen erforderlich sein. Die Stufe II umfasst EEG-Aktivierungsstudien oder ambulante EEG-Überwachung. Stufe III umfasst stationäre Video-/EEG-Untersuchungen, EEG-Telemetrie und die direkte Beobachtung von paroxysmalen Verhaltensweisen. Bei seltenen Patienten kann eine Untersuchung mit nasopharyngealen oder sphenoidalen EEG-Ableitungen, neurochirurgisch platzierten subduralen Elektrodengittern oder in das Hirnparenchym eingebrachten Tiefenelektroden als Alternative zur Verwendung des Kopfhaut-EEGs erforderlich sein.

Für Level-II-Untersuchungen wird versucht, im EEG-Labor einen Anfall zu provozieren. Hypnose, Suggestion, das Nachstellen einer auslösenden Situation und psychologische Stressinterviews wurden eingesetzt, um Pseudoanfälle während der EEG-Überwachung auszulösen. Diese Techniken wurden bisher nicht in einer systematischen Studie auf ihre Wirksamkeit hin verglichen. Die Wirksamkeit der einzelnen Techniken variiert wahrscheinlich von einem Patienten zum anderen, je nach Persönlichkeit und anderen klinischen Merkmalen.

Wenn die EEG-Aktivierung die Diagnose nicht klären kann, kann dem Patienten ein ambulantes EEG-Aufzeichnungsgerät eingesetzt werden, das er bei der Verrichtung von Alltagsaktivitäten trägt. Der Patient hält die Anfälle entweder in einem detaillierten Tagebuch fest oder löst einen Ereignismarker auf der EEG-Aufzeichnung aus. Das Auftreten von Anfällen wird dann mit dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von paroxysmalen Veränderungen im EEG korreliert. Der Nutzen der ambulanten Überwachung wird manchmal durch die Fähigkeit des Patienten und seiner Familie eingeschränkt, an der Untersuchung mitzuwirken. Die ambulante Überwachung setzt voraus, dass der Patient (häufig ein Kind) die Bewegungseinschränkungen durch die Geräte und die Unannehmlichkeiten der EEG-Ableitungen erträgt. Verantwortliche Familienmitglieder müssen das Auftreten von Anfällen genau dokumentieren und die Pflege des EEG-Aufzeichnungssystems überwachen.

Untersuchungen der Stufe III sind für die Diagnose in 50 % oder weniger Fällen von Pseudoanfällen erforderlich. Der Patient wird in eine Krankenhausabteilung aufgenommen, in der eine Verhaltensbeobachtung durch geschultes Personal, eine Serum-Antikonvulsivum-Überwachung, eine gleichzeitige Video-/EEG-Aufzeichnung und eine Telemetrie über mehrere Tage durchgeführt werden können. Entweder die beobachtete Form des Anfallsverhaltens oder das Fehlen einer Korrelation zwischen paroxysmalem Verhalten und EEG-Veränderungen kann zur Feststellung der Diagnose eines Pseudoanfalls herangezogen werden.