Autoren: Cassandra Mackey, MD (EM Resident Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) und Christine Kulstad, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) und Brit Long, MD (@long_brit)
Willkommen zur Quality Corner, einer emDocs-Reihe, die schwierige Fälle und potenzielle Verbesserungsbereiche bewertet. Die im Folgenden beschriebenen Fälle basieren auf Rückrufen aus der Notaufnahme, wobei alle identifizierenden Details entfernt wurden, und beschränken sich auf das, was in der Krankenakte dokumentiert wurde.
Fall 1 – Perianaler/perirektaler Abszess
Ein 45-jähriger Mann mit Diabetes in der Anamnese stellte sich mit Rötung, Schwellung und Schmerzen im Bereich des Rektums vor. Er hatte keine systemischen Symptome wie Fieber, Übelkeit oder Unwohlsein, und seine Vitalparameter lagen im Normbereich. Die körperliche Untersuchung war normal, mit Ausnahme eines golfballgroßen Abszesses in der Nähe seines Rektums. Seine Laborwerte waren unauffällig. Die Allgemeinchirurgie wurde hinzugezogen und entfernte den Abszess am Krankenbett. Sie empfahlen eine klinische Nachuntersuchung in einer Woche und die Entlassung des Patienten mit Antibiotika.
Der Patient kehrte einige Tage später mit zunehmenden Schmerzen und Ausfluss aus der Stelle zurück. Die Schwellung hatte sich vergrößert, und die darüber liegende Haut war nun teigig. Die Überprüfung seines ersten Besuchs ergab, dass der Patient aufgrund eines Kommunikationsfehlers bei der Abmeldung ohne Antibiotika entlassen worden war. Die Allgemeinchirurgie wurde erneut hinzugezogen, und der Patient wurde in den OP gebracht. Er wurde wegen rezidivierender Abszesse aufgrund einer Fistelbildung erneut untersucht.
Falldiskussion
Dieser Fall verdeutlicht die Gefahren von Übergaben, wobei die Verschreibung von Antibiotika versäumt wurde. Aber ich werde diese ausführliche Diskussion auf ein anderes Mal verschieben und mich stattdessen auf perianale und perirektale Abszesse konzentrieren. Wenn man über die Behandlung dieser Abszesse spricht, scheint es einfach zu sein, aber wenn man einen Patienten vor sich hat, ist es weniger einfach.
Perianale Abszesse beginnen mit einer Infektion der analen Krypta, die normalerweise polymikrobiell ist. Ein perianaler Abszess entsteht, wenn die Infektion auf die perianale Haut übergreift und sich als oberflächliche, schmerzhafte Masse in der Nähe des Anus manifestiert. Wenn die Infektion auf einen anderen Raum übergreift – intersphinkterisch, ischiorektal oder supralevatorisch – entsteht ein perirektaler Abszess1. Dies ist eine der wenigen verbleibenden Situationen, in denen eine digitale rektale Untersuchung (DRE) von entscheidender Bedeutung ist, da ein intersphinkterischer oder supralevatorischer Abszess wenig bis gar keinen äußeren Befund haben kann, aber auf der DRE tastbar ist. Ein isolierter perianaler Abszess ist die einzige Art von Abszess, die in der ED2 angemessen behandelt werden kann. Eine chirurgische Überweisung ist wichtig, da sich häufig Fisteln bilden. Es wird empfohlen, den Einschnitt so nah wie möglich am Anus vorzunehmen, damit im Falle einer Fistelbildung die Fistel so kurz wie möglich ist3. Perirektale Abszesse sollten von Chirurgen im OP drainiert werden. Woran erkennt man, dass ein Abszess vorhanden ist? Im Allgemeinen sind diese Abszesse mit mehr systemischen Symptomen verbunden. Der intersphinkterale und der supralevatorische Abszess sind von außen nicht sichtbar, daher ist die Bildgebung sowohl für die Diagnose als auch für die Bestimmung des Ausmaßes der Infektion von entscheidender Bedeutung.
Was ist mit Antibiotika?
Antibiotika sind bei einfachen perianalen Abszessen bei gesunden Patienten nicht erforderlich. Auch das Ausstopfen der Abszesshöhle hat sich nicht als hilfreich erwiesen.3 Antibiotika sollten bei Patienten mit einem hohen Risiko für Komplikationen verabreicht werden, z. B. bei älteren Patienten, Diabetikern, immunsupprimierten Patienten, einer signifikanten Zellulitis in der Umgebung der Stelle und bei Patienten mit systemischen Symptomen. Einige Autoren plädieren sogar für die Verabreichung von IV-Antibiotika, die Konsultation eines Chirurgen und die Einweisung in eine Klinik für diese Patientengruppe2. Ist das für alle Patienten plausibel? Bei den meisten dieser Patienten sollte eine Bildgebung, in der Regel ein CT mit intravenösem Kontrastmittel, durchgeführt werden, um festzustellen, ob ein perirektaler Abszess vorliegt. Ein diabetischer oder älterer Patient ohne systemische Krankheitsanzeichen und mit guter Nachsorge könnte mit oralen Antibiotika wie Amoxicillin-Clavulanat oder Ciprofloxacin/Metronidazol1 und der klaren Anweisung, bei Verschlechterung des Zustands wiederzukommen, entlassen werden.
Take Home Points
- Einfache perianale Abszesse können in der Notaufnahme mit Überweisung in die Chirurgie entleert werden.
- Bei Verdacht auf einen perirektalen Abszess ist eine Bildgebung erforderlich, in der Regel eine CT mit intravenösem Kontrastmittel.
- Perirektale Abszesse sollten im OP drainiert werden.
- Bei Patienten mit hohem Komplikationsrisiko Antibiotika verabreichen.
Fall 2 – Pneumomediastinum
Eine 50-jährige Frau mit PMH von Krebs mit Lungenmetastasen stellte sich mit Brustschmerzen und Dyspnoe vor. Ihre Herzfrequenz lag bei 112, aber ansonsten waren ihre Vitalparameter, einschließlich der Sauerstoffsättigung, normal. Die körperliche Untersuchung war unauffällig, mit Ausnahme der Tachykardie, die sich auch im EKG als Sinustachykardie zeigte. Sie nahm wie vorgeschrieben Rivaroxaban ein. CMC, BMP und Troponin waren im Vergleich zu ihrem Ausgangswert unverändert. Aufgrund von Brustschmerzen und Dyspnoe wurde eine Röntgenaufnahme der Rachenschleimhaut angefertigt, und der vorläufige Befund des Assistenzarztes für Radiologie war gegenüber der letzten Röntgenaufnahme vor zwei Wochen unverändert. Sie erhielt zusätzliche Schmerzmittel und wurde mit der Diagnose Brustschmerzen durch metastatische Läsionen nach Hause entlassen.
Zwölf Stunden später wurde die Patientin wegen einer abnormalen Röntgenaufnahme der Rachenschleimhaut, insbesondere wegen des Vorhandenseins von Pneumomediastinum, erneut aufgerufen. Die Vitalzeichen und die Untersuchung waren ähnlich, und es wurde zusätzlich eine Anamnese über eine Verschlechterung des Hustens erhoben. Sollten zusätzliche Tests oder Behandlungen angeordnet werden? Wie sollte die Patientin zu diesem Zeitpunkt behandelt werden?
Fallbesprechung
Dies ist eine weitere Mahnung, sich alle eigenen Röntgenbilder anzusehen! In akademischen Zentren haben Sie vielleicht mehr Erfahrung im Lesen von Röntgenbildern als der Assistenzarzt der Nachtschicht. Ein Pneumomediastinum kann spontan oder sekundär zu einer zugrundeliegenden Lungenerkrankung (z. B. Asthma, COPD), einem Trauma, einer bösartigen Erkrankung, anhaltendem Husten oder Ersticken oder einer iatrogenen Verletzung auftreten4. Typische Symptome sind Brustschmerzen und Kurzatmigkeit, wie bei unserem Patienten, aber die Erkrankung kann auch mit Stimmveränderungen, subkutaner Luft und dem schwer fassbaren Hamman-Zeichen – einem knirschenden Geräusch beim Herzschlag – einhergehen. Bei sehr unglücklichen Patienten kann es sich ähnlich wie bei einer Tamponade verhalten, da die Luft den venösen Rückfluss zum Herzen komprimieren kann, aber die meisten Patienten sind hämodynamisch stabil4.
Die abschließende radiologische Untersuchung schlägt ein CT des Brustkorbs vor, wenn dies klinisch angezeigt ist. Ist es das? Bei dieser Patientin mit einer wahrscheinlichen Ursache für ihr Pneumomediastinum – eine bösartige Erkrankung in der Vorgeschichte mit häufigem Husten – sind weitere Tests wahrscheinlich nicht hilfreich. Bei einer Patientin mit traumatischer Ursache oder nicht vollständig geklärter Ätiologie würde eine CT helfen, andere Probleme auszuschließen, die einen Eingriff erfordern, wie z. B. eine Verletzung der Speiseröhre5. Wenn die Diagnose oder Ursache unklar ist, kann eine CT des Brustkorbs hilfreich sein6.
Die Behandlung ist konservativ. Zur Behandlung der Schmerzen sollten Analgetika verabreicht werden, und es sollte versucht werden, den Husten zu unterdrücken. Außerdem sollte der Patient angehalten werden, Valsalva-Manöver zu vermeiden. Häufig wird eine Sauerstofftherapie durchgeführt, um die Absorption der mediastinalen Luft zu beschleunigen.4 Es gibt keine eindeutigen evidenzbasierten Empfehlungen für die Disposition. Patienten mit traumatischen Verletzungen werden wahrscheinlich zur Beobachtung aufgenommen. Bei instabilen Patienten ist eine thoraxchirurgische Konsultation für eine mögliche VATS erforderlich, und bei stürzenden Patienten kann sogar eine Thorakotomie notwendig sein4. Spontanpatienten und andere nicht-traumatische Patienten können nach Hause entlassen werden, wenn sie stabil sind. Dies ist eine weitere Gelegenheit zur gemeinsamen Entscheidungsfindung.
Take Home Points
- Lesen Sie Ihre eigenen Röntgenbilder.
- Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Pneumomediastinum wird eine konservative Behandlung empfohlen.
- Bei traumatischen Verletzungen, die ein Pneumomediastinum verursachen, sollte eine Thorax-CT in Betracht gezogen werden.