Alter und Geschlecht
Die mittlere Altersgruppe unserer Studie ist etwas älter als die (3-6) Jahre, die in der Multi-Institutional International Collaborative Study (CALLME1) der Middle East Childhood Cancer Alliance (MECCA) angegeben wurden, in der sie 33.8 %6, älter als die in den USA festgestellten (1-4) Jahre (42,9 %)11,12 und eine internationale Studie, die 184 Länder abdeckte, in der das Höchstalter bei (0-4) Jahren lag13, aber nahe an dem in der Teheraner Studie berichteten Alter mit einem Durchschnittsalter von 5,5 Jahren14 und einer brasilianischen Studie mit einem durchschnittlichen Diagnosealter von 6,3 ± 0,5 Jahren15. Das Geschlechterverhältnis von M/F in unserer Studie war mit 1,56:1 etwas höher als in der CALLME1-Studie (1,4:1), der US-Studie (1,35:1), der internationalen Studie (1,4:1) und der Teheran-Studie (1,32:1), aber niedriger als in der brasilianischen Studie (1,9:1), aber es gab keinen signifikanten Unterschied (P > 0,05) beim Vergleich unserer Studie mit allen früheren Studien.
Symptome, FBC und Organomegalie
Die meisten Patienten zeigten systemische Symptome (74,9 %), ähnlich wie in der Teheraner Studie, in der die Patienten Fieber (51,2 %), Organomegalie (31,4 %) und Blässe (19,2 %) hatten, und wie in der brasilianischen Studie, in der Hepatomegalie, Splenomegalie, Fieber und Lymphadenopathie die häufigsten klinischen Merkmale waren. Bei den meisten Patienten (42,6 %) in unserer Studie dauerte es mehr als vier Wochen, bis die Diagnose gestellt wurde, was mit der CALLME1-Studie vergleichbar ist, in der die durchschnittliche Zeit bis zur Auswertung 1,35 Monate betrug. In unserer Studie benötigten jedoch 25,9 % der Patienten weniger als 2 Wochen, um untersucht zu werden.
Systemische Symptome, Anämie, die in der Regel schwerwiegend ist, niedrige Blutplättchen, Lymphadenopathie und Hepato-Splenomegalie waren die häufigsten Beobachtungen bei den meisten unserer Patienten, ähnlich wie in vielen Studien, jedoch mit unterschiedlicher Prävalenz, wie z. B. in der CALLME1-Studie, wo die Prävalenz für Fieber (75.5%), Blässe (79,2%), Lymphadenopathie (62,6%) (P = 0,0001 im Vergleich zu unserer Studie), Hepatomegalie (59.5%), und Splenomegalie (60,8%), und die brasilianische Studie, wo die Prävalenz für Anämie (85%) mit (35%) mit schwerer Anämie von Hb < 7 g/dl (P > 0,05), niedrigen Thrombozytenzahlen von weniger als (100 × 109 Zellen/L) in (65%) der Patienten mit (10.5%) hatten eine Thrombozytenzahl von weniger als (20 × 109 Zellen/L) (P = 0,0177), Lymphadenopathie (43,4%) (P = 0,0003 beim Vergleich dieser Zahlen mit unserer Studie), Hepatomegalie (63%) und Splenomegalie (57,8%). Unsere Studie wies im Vergleich zu diesen Studien eine signifikant höhere Prävalenz der oben genannten Faktoren auf.
Die häufigste Gruppe in unserer Studie war der Hämoglobinwert (11-7 g/dL) und die Gruppe der Thrombozytenzahl (50-150 × 109 Zellen/L). Diese Werte lagen im Rahmen der CALLME1-Studie, in der der mittlere Hämoglobinwert (7,9 g/dL) und die mittlere Thrombozytenzahl (66,1 × 109 Zellen/L) betrug, sowie der brasilianischen Studie, in der der mittlere Hämoglobinwert (8,24 g/dL) ermittelt wurde. Hohe Leukozytenzahlen wurden jedoch nur bei der Hälfte unserer Stichprobe festgestellt, was den Ergebnissen der brasilianischen Studie ähnelt, in der die durchschnittliche Leukozytenzahl bei der Diagnose (31,8 × 109 Zellen/L) betrug.
Bei der ALL gibt es viele Faktoren, die eine negative Prognose begünstigen, wie hohe Leukozytenzahlen bei der Diagnosestellung, CD10-Negativität, Lymphadenopathie und eine extra-medulläre Erkrankung1. Die meisten Patienten in unserer Studie hatten entweder abnormale Thrombozytenzahlen oder niedrige Hämoglobinwerte bei der Diagnose, wobei nur (2,0 %) der Patienten normale Werte für beide hatten, was bedeutet, dass sie verwendet werden können, wenn Patienten mit ALL in Krisenzeiten wie dem Krieg in Syrien spekuliert werden, um Patienten zu priorisieren. Ein positiver CXR-Befund wurde in unserer Studie bei (18,4 %) festgestellt, was höher war als in der brasilianischen Studie (11,8 %) (P > 0,05 im Vergleich zu dieser Studie). Weitere prognostische Faktoren sind Alter, Geschlecht und Rasse1. Bei Patienten in der älteren Altersgruppe (10-14 Jahre) wurde ein schlechteres prognostisches Risiko festgestellt (85,7 % von ihnen hatten ein hohes Risiko). Die meisten Studien zeigten jedoch eine gute Prognose für die Altersgruppe (1-9)1.
Sonstige Variablen
Gesamt war das Bildungsniveau der Eltern bei ALL-Patienten niedrig, da mehr als die Hälfte der Väter und Mütter ein niedriges Bildungsniveau hatten. Die positive Familienanamnese war in unserer Studie niedriger als in der Teheraner Studie (16,3 %) (P > 0,05). In unserer Studie hatten Hochrisikopatienten mehr positive Familienanamnesen, aber mehr negative CD10 und eine höhere Prävalenz von L2. Darüber hinaus korrelierte L2 auch mit einem negativeren CD10, einem höheren Bildungsniveau der Eltern und einem schlechteren prognostischen Risiko. Dieses Ergebnis ähnelt einer Studie, in der festgestellt wurde, dass ein hohes Bildungsniveau der Mütter mit einem höheren ALL-Risiko verbunden war16.
T-ALL und Lymphadenopathien wurden häufiger bei Männern gefunden (82,5 % der T-ALL-Fälle waren männlich). Bei Männern war jedoch ein kürzerer Zeitraum bis zur Untersuchung erforderlich, was darauf hindeuten könnte, dass die Symptome bei ihnen möglicherweise schwerer waren. T-ALL, Hochrisikokategorie und L2 wurden auch häufiger bei älteren Patienten gefunden, was auf eine schlechtere Prognose bei diesen Patienten hinweist. Eine hohe Anzahl von Leukozyten bei der Diagnose, ein hohes Risiko und mehr Befunde auf der Röntgenaufnahme wurden bei T-ALL-Patienten häufiger gefunden als bei B-ALL, aber ein niedrigeres Hämoglobin bei B-ALL-Patienten war häufiger als bei T-ALL. Auch L2 wurde bei T-ALL-Patienten häufiger gefunden.
Es ist bekannt, dass T-ALL eher Männer als Frauen betrifft, was erklären kann, dass die Tatsache, dass ein Mann männlich ist, mit einem höheren Risiko korreliert war17 , obwohl L1 und L2 in unserer Studie beide Geschlechter gleichermaßen betrafen (P > 0,05), und L2 auch mit einer schlechteren Prognose korreliert war. Die FAB-Klassifizierung bei unseren Patienten zeigte eine höhere Rate von L2 und L3 (P = 0,0001 beim Vergleich unserer Ergebnisse mit anderen Studien) im Vergleich zur CALLME1-Studie, in der die FAB-Klassifizierung L1 = 77,4 %, L2 = 20,4 % und L3 = 21 % betrug, und zu einer brasilianischen Studie L1 = 83 % und L2 = 17 %15, aber die L1-Inzidenz in unserer Studie lag nahe an dem, was in Teheran L1 = 57,6 % und L2 + L3 = 42,4 % (P > 0,05) gefunden wurde. In einer anderen Studie wurde jedoch festgestellt, dass L1 (85-89 %) der Fälle ausmachte, L2 (14,1 %) und L3 (0,8 %)18.
Die Prävalenz von T-ALL in unserer Studie war höher als in der CALLME1-Studie, in der T-ALL = 14,8 % (P = 0,079 beim Vergleich dieser beiden Studien), und in der brasilianischen Studie, in der T-ALL = 10,5 % (P = 0,0867 beim Vergleich dieser beiden Studien), was mehrere Faktoren widerspiegelt, die diese Ergebnisse beeinflussen könnten. Patienten mit höherem Risiko waren in Syrien häufiger (48,4 %) als in der CALLME1-Studie (36,0 %) (P = 0,0108) und in Brasilien (46 %) (P > 0,05). Daher haben ALL-Patienten in Syrien häufiger eine schlechte Prognose, was auf andere Faktoren zurückzuführen sein könnte, die im Zeitraum der Studie eine Rolle spielten, wie etwa der Krieg. Die T-ALL ist für ihre schlechtere Prognose bekannt12,19. Dies alles könnte die sehr hohe Prävalenz von Hochrisiko-ALL in Syrien erklären, da diese schlechten Prognosefaktoren im Vergleich zu anderen Studien in unserer Studie häufiger vorkommen. Es ist von entscheidender Bedeutung, alle prognostischen Faktoren zu untersuchen, um einen angemessenen Behandlungsplan aufzustellen, damit die Patienten nicht unter- oder überbehandelt werden20. Alle prognostischen Faktoren sollten vor der Behandlung bestimmt werden, da ein intensives Behandlungsprotokoll die Wirkung einiger der ungünstigen Faktoren ausschalten und Rückfälle verringern kann, da sich die Protokolle je nach Risikogruppe unterscheiden1,21,22. Die Häufigkeit von T-ALL und L3 (Burkett) kann mit der Virusexposition in Verbindung gebracht werden23. Die Verwendung des FAB-Systems ist in Entwicklungsländern praktisch, da es in normalen Labors leicht durchzuführen ist und keine großen Ressourcen erfordert10, und es bleibt trotz zytogenetischer Tests wirksam, da es in einigen Fällen die diagnostische Genauigkeit erhöhen kann9. Es wurde festgestellt, dass L2 mit einer höheren Rückfall- und Sterblichkeitsrate verbunden ist18 , was mit unserer Feststellung, dass L2 mit einem höheren Risiko korreliert, übereinstimmt. Eine schwache oder negative CD 10-Expression korreliert mit ZNF384 und KMT2A in Blasten, die häufig ein hohes Maß an FLT3-Rearrangement aufweisen, insbesondere t(4;11)(q21;q23), was mit einem schlechteren Ergebnis einhergeht1. Leukämische Zellen, die eine Keimbahnkonfiguration des KMT2A-Gens aufweisen, korrelieren jedoch mit einer positiven CD10-Expression bei der Vorläufer-B-ALL und haben ein besseres Ergebnis1. Dennoch ist die prognostische Bedeutung von CD10 unabhängig von der KMT2A-Rearrangement nicht klar1.
Die im Vergleich zu anderen Studien viel höhere L2-Prävalenz und Hochrisiko-Prävalenz kann eine zugrunde liegende Ursache widerspiegeln, wie z. B. Krieg oder Umwelt, da viele Praktiken in Syrien Leukämogenese beinhalten können, wie z. B. ungeschützter Pestizidgebrauch, Mate-Trinken und Wasserpfeifenrauchen, hauptsächlich in der Bevölkerung mit niedrigem Bildungsniveau24. Es wird vermutet, dass die Protokolle, die in den fortgeschrittenen Zentren entwickelt wurden, die Sterblichkeitsrate erhöhen könnten, da diese Protokolle nicht an die lokalen Bedingungen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen angepasst sind2,3; daher sind weitere Studien in Entwicklungsländern wie Syrien erforderlich, um Protokolle anzupassen, die ALLE Variablen verändern. Obwohl die Behandlungskosten in Syrien gedeckt sind, gibt es Daten, die darauf hindeuten, dass Familien mit niedrigem SES mit einer schlechteren Prognose bei Kindern korreliert sind, da die Bestimmung der indirekten Kosten schwierig ist8 , was erklären kann, dass Eltern mit niedrigerem Bildungsniveau in unserer Studie mit einer schlechteren Prognose korreliert waren.
Zusammenfassend haben wir in dieser Studie mehrere Merkmale und Risikofaktoren der ALL erörtert und Merkmale von ALL-Kindern in Syrien im Nahen Osten mit mehreren Studien aus dem Nahen Osten und mehreren Regionen weltweit verglichen. Die Daten umfassten die meisten Aspekte der ALL und ihre Prävalenz sowie Faktoren, die mit einer schlechteren Prognose korreliert sind, wie L2 FAB-Klassifikation, negatives CD10, männliches Geschlecht, T-ALL und niedriger Bildungsstand der Eltern. Die Ergebnisse deuten auf eine hohe Prävalenz von T-ALL, L2 und ein hohes Risiko hin, was die zugrundeliegenden Faktoren und die schlechten Überlebensraten widerspiegeln könnte, insbesondere die Tatsache, dass Behandlungsprotokolle in Entwicklungsländern eine höhere Sterblichkeit aufweisen können, wenn sie nicht an lokale Variablen angepasst sind. Die Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass ein normales Hämoglobin und eine normale Thrombozytenzahl für ein schnelles Screening in Krisenzeiten wie in Syrien genutzt werden können, um Patienten zu priorisieren.
Dies ist die erste detaillierte Studie, die die Epidemiologie der ALL in Syrien und ihre Beziehung zu anderen Faktoren aufzeigt. Sie zeigt auch gemeinsame Risikofaktoren auf, die die Prognose verschlechtern könnten, und vergleicht sie mit mehreren Studien aus verschiedenen Ländern. Diese Studie wurde auch im vom Krieg zerrissenen Syrien durchgeführt, was ebenfalls ein Faktor für dieses Phänomen sein könnte. Sie unterstreicht auch die Bedeutung der FAB-Klassifizierung und deren Zusammenhang mit dem höheren Risiko für ALL. Die unterschiedlichen Ergebnisse unterstreichen auch die Bedeutung lokaler Studien in Entwicklungsländern, da dort möglicherweise ganz andere Faktoren vorliegen als in den Industrieländern.