Schnittkonstruktion

Einführung

Die Konstruktion der Kataraktinzision ist bei der Phakoemulsifikation der Kataraktchirurgie von größter Bedeutung. Die initiale Wundkonstruktion beeinflusst das Flüssigkeitsgleichgewicht des vorderen Segments, legt den Grundstein für alle weiteren Schritte der Operation und spielt eine wichtige Rolle in der unmittelbaren postoperativen Phase, wenn die Wunde am instabilsten ist. Außerdem trägt die Schaffung einer wasserdichten, selbstabdichtenden Wunde dazu bei, spätere Infektionen zu verhindern. Umgekehrt erhöht eine schlecht konstruierte Wunde das Risiko von chirurgischen und postoperativen Komplikationen. Ein korrekt ausgeführter Phakoschnitt ermöglicht eine reibungslosere Operation, eine schnellere Genesung und ein besseres visuelles Ergebnis für den Patienten. In der Kataraktchirurgie werden verschiedene chirurgische Ansätze zur Wundkonstruktion verwendet (Abbildung 1a-b), wobei Sklera- und Hornhautschnitte die beiden Hauptmethoden darstellen. In diesem Artikel werden die Vor- und Nachteile von skleralen und kornealen Inzisionen in der Kataraktchirurgie besprochen und Empfehlungen zur Wundkonstruktion auf der Grundlage der verfügbaren Literatur gegeben.

Parazentese:

Die Anlage einer Parazentese hat zwei Ziele: (1) um einen Zugang für Anästhetika oder viskoelastisches Material in die Vorderkammer zu schaffen und (2) um eine bimanuelle Technik der Phakoemulsifikation zu ermöglichen.

Die Parazentese-Inzision sollte in angemessenem Abstand von der Haupt-Phako-Inzision platziert werden, um einen optimalen Winkel für die intraokulare Manipulation der Instrumente zu ermöglichen.

• Die Inzision sollte radial zur Augenmitte hin erfolgen und eine leichte Einkerbung der umgebenden Limbusgefäße beinhalten, die dazu beiträgt, die heilende Inzision zu versiegeln und zu verstärken.

Sklerale vs. klare korneale Inzision

Die klare korneale Inzision (CCI) ist in der modernen Kataraktchirurgie zur bevorzugten Methode der Wundanlage geworden, da sie mehrere Vorteile gegenüber der traditionellen skleralen Methode bietet. Eine Umfrage unter den Mitgliedern der Amerikanischen Gesellschaft für Katarakt- und refraktive Chirurgie (ASCRS) im Jahr 2003 ergab, dass die CCI von 72 % der Befragten verwendet wurde, verglichen mit 47 % im Jahr 2000, 12,4 % im Jahr 1995 und 1,5 % im Jahr 1992. Zu den Vorteilen der CCI gehören eine selbstabdichtende, nahtlose Wunde, eine kürzere Eingriffszeit, eine schnellere Genesung, eine stabile intraoperative Wunde und ein geringeres Blutungsrisiko aufgrund der minimalen Manipulation der Bindehaut im Vergleich zu Skleratunnel-Inzisionen.

Doch die CCI ist nicht ohne Einschränkungen. Es wurde über höhere Raten von postoperativer Endophthalmitis, Wundundichtigkeit, erhöhtem Verlust von Endothelzellen und chirurgisch induziertem Astigmatismus (SIA) bei CCI im Vergleich zur skleralen Inzision berichtet. Obwohl sie selten auftritt, ist die postoperative Endophthalmitis aufgrund ihrer erheblichen Morbidität, die mit einem Sehverlust einhergeht, nach wie vor eines der verheerendsten Probleme. CCI ist einer der Hauptrisikofaktoren für postoperative Endophthalmitis, wobei CCI im Vergleich zur skleralen Tunnelinzision ein 3-5,88-fach höheres Endophthalmitisrisiko aufweist. Studien legen nahe, dass dieses Risiko mit postoperativen Wunddefekten wie Wundundichtigkeiten und dem Verlust der Wundanhaftung zusammenhängt, was zum Eindringen von extraokulärer, bakteriell kontaminierter Flüssigkeit in die Vorderkammer führt und eine anschließende Infektion verursacht. In einer Laborstudie wurde sogar das Eindringen von Tusche in die Vorderkammer durch eine nahtlose CCI an Leichenkugeln nachgewiesen, was die Rolle von Wundleckagen und schlechtem Wundverschluss bei CCI-bedingter Endophthalmitis unterstützt. Diese Befürchtung hat dazu geführt, dass verschiedene Techniken zur Verbesserung der Wundundichtigkeit und des Wundverschlusses eingesetzt werden, darunter Stroma-Hydratation, Nähte, Klebstoffe, Verbände und Femtosekundenlaser. Es gibt jedoch auch eine alternative Erklärung dafür, dass der gemeldete Anstieg der postoperativen Endophthalmitis mit dem parallelen Übergang von der skleralen Tunnelinzision zur CCI seit ihrer Einführung im Jahr 1992 zusammenhängen könnte.

Neben dem erhöhten Risiko einer postoperativen Endophthalmitis wurde auch über höhere Raten von SIA bei der CCI berichtet, da die CCI im Vergleich zu skleralen Inzisionen näher am Zentrum der Hornhaut liegt. Das Ausmaß der SIA zu verschiedenen postoperativen Zeitpunkten variierte in den Studien und reichte von 0,72-2,69 D bei CCI bis zu 0,36-1,85 D bei skleralen Inzisionen mit 3,5-6,0 mm Schnittgröße. Die Größe der Inzision, der Grad des präoperativen Astigmatismus und die gewählte Achse der Inzision beeinflussen auch den Grad des postoperativen Astigmatismus bei 3,5 mm Wunden. Änderungen an der CCI-Technik, wie Achse, Lage, Länge, Breite und Form der Inzision, wurden untersucht und empfohlen, um das Risiko einer SIA zu verringern. Dennoch tritt SIA bei CCI immer noch auf und bleibt eine der Einschränkungen im Vergleich zur Skleratunnelinzision. Es gibt auch Fallberichte über Hornhauterosion, Wunddehiszenz nach einem Bagatelltrauma und ein erhöhtes Risiko für eine Descemet-Membranablösung bei der zackigen CCI. Trotz ihrer Nachteile ist die CCI nach wie vor eine beliebte Methode der Wundkonstruktion, da sie insgesamt Vorteile für den Chirurgen während der Operation und für den Patienten während der Genesung mit sich bringt. Tabelle 1 fasst den Vergleich zwischen CCI und Skleratunnelinzision zusammen.

Tabelle 1	Vorteile	Nachteile
Skleratunnel-Inzision	– Geringere Endophthalmitis-Raten im Vergleich zur CCI – Wird bei der manuellen Kataraktchirurgie mit kleiner Inzision (MSICS) verwendet, die in Entwicklungsländern kostengünstiger ist als die Phakoemulsifikation – Bevorzugte Methode bei Mikrokornea – Bevorzugte Methode bei Fällen mit niedriger Endothelzahl	– Erfordert einen Bindehauteinschnitt, was das Blutungsrisiko erhöht – Langsamere Erholung des Sehvermögens – Hyphema durch sklerale Gefäße – Verschließen mit engen skleralen Inzisionen
Clear corneal incision (CCI)	– Selbstabdichtend, Nahtlose Wunde – Kürzere Eingriffszeit – Schnellere Seherholung – Kann als refraktives Hilfsmittel bei bereits bestehendem Astigmatismus verwendet werden – Kann mit topischer Anästhesie verwendet werden – Wundstabilität während des Eingriffs – Geringeres Blutungsrisiko durch minimale bis keine Manipulation der Bindehaut – Geringeres Auftreten von Hyphem, was für Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, günstiger ist	– Höhere Raten von Endophthalmitis – Höhere Raten von regelmäßigem und unregelmäßigem chirurgisch induziertem Astigmatismus – Undichte Wunden – Erhöhter Verlust von Endothelzellen und Endothelspalt – Wunddehiszenz nach trivialem Trauma – Induktion von irregulärem Astigmatismus – Ablösung der Descemet-Membran bei ragged CCI – Hornhauterosion – Hypotonie

Kataraktschnittkonstruktion

Auch wenn die CCI die bevorzugte Methode in der Kataraktchirurgie bleibt, gibt es verschiedene Konfigurationen in der Methode selbst. Dazu gehören die Achse, die Lage, die Größe, die Form, die Gestalt und die Architektur der Inzision, die den Grad der SIA, die Wundfestigkeit und die Heilung beeinflussen können. Keine Konfiguration hat sich als völlig sicher erwiesen. Daher sollten bei der Anlage des Hornhautschnittes die Vorteile und Grenzen jeder Konfiguration berücksichtigt werden. Es sollte auch auf den Einzelfall geachtet werden, z. B. auf das Vorhandensein eines präoperativen Astigmatismus. Während eine astigmatisch neutrale Inzision verwendet werden sollte, wenn kein präoperativer Astigmatismus vorliegt, sollte eine astigmatisch induzierende Inzision verwendet werden, wenn ein präoperativer Astigmatismus vorliegt.

Lage

Die Lage des Hornhautschnittes beeinflusst den Grad der SIA aufgrund der unterschiedlichen Abstände der einzelnen Stellen zur zentralen Sehachse. Zu den üblichen Inzisionspositionen gehören temporal, superior und nasal.

• Temporale Inzisionen führen aufgrund der größeren Nähe des superioren Limbus zur zentralen Sehachse zu einem geringeren Grad an SIA als superiore Inzisionen und bieten aufgrund der geringeren Obstruktion der Augenbrauen eine bessere chirurgische Zugänglichkeit für den Chirurgen.

• Temporale und nasale Inzisionen weisen 8 Wochen postoperativ vergleichbare Hornhaut- und Astigmatismusveränderungen auf, wobei die Veränderungen beim nasalen Zugang in der frühen postoperativen Phase größer sind. Infolgedessen kann der temporale gegenüber dem nasalen Zugang je nach Präferenz des Chirurgen gewählt werden.

Das Vorhandensein eines vorbestehenden Astigmatismus beeinflusst ebenfalls die Position und Anzahl der verwendeten Hornhautschnitte.

• Der obere Schnitt wird bei einem Astigmatismus mit der Regel (>1,5 D) und einer steilen Achse von 90 Grad empfohlen.

• Die temporale Inzision wird empfohlen bei:

• • <1.5 D und steiler Achse bei 90 Grad,

• • vernachlässigbarer Astigmatismus, oder

• • gegen die Regel Astigmatismus <0,75 D und steiler Achse bei 180 Grad.

• Die nasale Inzision wird bei >0,75 D Astigmatismus und steiler Achse bei 180 Grad empfohlen.

• Gepaarte gegenüberliegende CCI an der temporalen und nasalen Position können einen vorbestehenden Hornhautastigmatismus (>1.

Während der Meridian zur Bestimmung der Inzisionsposition herangezogen wird, werden Orientierungspunkte wie die terminalen Gefäße in der Limbusarkade und CCI-Entfernungen anterior des Limbus zur Bestimmung der genauen Lage der ersten Inzision verwendet. CCI-Entfernungen von 0,5-1,5 mm anterior des Limbus haben sich bei der Phakoemulsifikation als sicher und effektiv erwiesen.

• Der Schnitt sollte eine leichte Einkerbung der umliegenden Limbusgefäße beinhalten, die zur Abdichtung und Verstärkung des heilenden Schnittes beiträgt. Eine vaskuläre, fast klare Inzision ist einer nicht vaskulären, wirklich klaren Inzision vorzuziehen, da eine nicht vaskuläre Inzision zu einer schwächeren Wunde führen kann, die aufgrund einer verzögerten fibroblastischen Reaktion im Vergleich zu vaskulären Inzisionen eine längere Heilungszeit benötigt.

Größe

Inzisionsbreite: Die Breite der Phako-Inzision sollte auf die Lehre der Phako-Sonde, der Spül-/Absaugspitze und des IOL-Injektors abgestimmt sein. Durch faltbare IOL sind kleinere Schnitte möglich, die das Risiko einer SIA verringern. Größere IOL können jedoch größere Inzisionen auf Kosten einer erhöhten SIA erfordern.

• Bei einer Inzisionsbreite von 1,8-2,8 mm ist die SIA relativ gering, ohne dass ein Unterschied bei der Sehschärfe oder dem Hornhautastigmatismus besteht.

• Eine Verringerung der Inzisionsgröße von 3.2 mm auf 2,2 mm oder 1,8 mm reduziert astigmatische Effekte, aber eine weitere Verkleinerung von 2,2 mm auf 1,8 mm hat nur einen begrenzten Nutzen.

• Eine Vergrößerung der Inzisionsbreite auf 4,5-5,0 mm reduziert einen bereits vorhandenen Astigmatismus gegen die Regel.

Inzisionslänge (Tunnellänge): Kürzere Inzisionen (<1,75 mm) induzieren eine geringere SIA im Vergleich zu längeren Inzisionen (>1,75 mm) gleicher Breite und Lokalisation.

Form und Form

Die Inzisionsform beschreibt die innere Inzision oder Tunnelform, während die Form die Tiefe der Inzision beschreibt.

• CCI mit einer quadratischen oder nahezu quadratischen Form ist stabiler (ohne Hypotonie oder Wundleckage) als eine rechteckige Form.

Architektur

Die Inzisionsarchitektur beschreibt die Anzahl der Inzisionsebenen, die zur Konstruktion der Wunde verwendet werden (Abbildung 2a-c). Uniplanare vs. biplanare vs. multiplanare (z.B. triplanare) Inzisionen haben jeweils ihre eigenen Vor- und Nachteile. Unabhängig von der gewählten Inzisionsarchitektur sollten alle eine ausgewogene, wasserdichte und stabile Inzision ergeben.

• Multiplanare Inzisionen gewährleisten einen besseren Wundverschluss als uniplanare oder biplanare Inzisionen. Dadurch verringert sich das Risiko des Eindringens von bakteriell kontaminierter Flüssigkeit und einer anschließenden postoperativen Endophthalmitis.

Achse

Die gewählte Inzisionsachse beeinflusst ebenfalls den Grad der SIA. Der ideale Hornhautschnitt liegt auf der Achse des Astigmatismus des Patienten, um den postoperativen Astigmatismus in Verbindung mit der Wahl der IOL zu reduzieren.

• Ein Schnitt auf dem steilsten Meridian reduziert den postoperativen Astigmatismus bei Patienten mit einem präoperativen Hornhautastigmatismus >0.50 D.

Alternative Ansätze

Femtosekundenlaser werden gerne in viele Bereiche der Augenchirurgie integriert, von der Erstellung des Haupt-Hornhautschnitts bis zur Linsenentfernung (Abbildung 3). Es gibt immer mehr Literatur, die darauf hinweist, dass die femtosekundenunterstützte Wundenerstellung zu Wunden mit besserer Morphologie und Integrität führen kann als manuelle CCIs, wodurch die Sicherheit und die Ergebnisse verbessert werden. Die CCI mit umgekehrtem Seitenschnitt, die mit einer geringeren Wundleckage verbunden ist, ist ebenfalls eine Besonderheit der Femtosekundenlasertechnik1. Es gibt noch keine endgültige Literatur, die diese Methode als Standardverfahren empfiehlt. Femtosekundenlaser sind auch ein zusätzlicher Kostenfaktor bei der Operation, so dass in diesem Stadium eine Kosten-Nutzen-Analyse zwischen den einzelnen Chirurgen durchgeführt werden sollte.

Videos:

Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Permission granted)

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