Der Biss einer braunen Einsiedlerspinne (Loxosceles reclusa) ist bei uns eine seltene Entität, aber es ist wichtig, sie in die Differentialdiagnose der Cellulitis einzubeziehen, da ihre Entwicklung tödlich sein kann. Wir stellen einen Fall von septischer Nekrose der unteren Extremität nach einem Biss einer braunen Einsiedlerspinne in unserem Umfeld vor.
Mann, 43 Jahre alt, ohne besondere Vorgeschichte, suchte die Notaufnahme mit Schmerzen im rechten Fuß auf, zusammen mit Anzeichen von Celsus, nach einem Spinnenbiss in den vorangegangenen 48 Stunden, verbunden mit Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Arthralgie, Kopfschmerzen und dunklem Urin. Körperliche Untersuchung: 38°C, cholurischer Urin, andere Vitalzeichen normal. Papulöse Läsion in den Interdigitalfalten der 4. und 5. Zehe des rechten Fußes in Verbindung mit einer beginnenden Zellulitis auf dem Fußrücken (Abb. 1). Blutbild: 29.720 Leukozyten/μl (85 % polymorphkernig); CRP: 14,7; Laktat: 1,1; CPK: 138; Harnstoff: 32; Kreatinin: 0,98; alle anderen Parameter normal. Thorax-Röntgenbild normal. Echo-Doppler der unteren Gliedmaßen normal. Einweisung zur Behandlung mit Antibiotika (Amoxicillin-Clavulansäure) und lokaler Behandlung (Hochlagerung der Gliedmaßen, lokale Kälte, Kompression). Nach 24 Stunden breitet sich die Zellulitis auf der Vorderseite aus und umschließt das Bein am 4. In der Folge entsteht eine große, den Fußrücken bedeckende Phlyze mit einer Fläche von etwa 15×5 cm mit Nekrose der Haut und des subkutanen Zellgewebes, begleitet von Lymphangitis (Abb. 2). Das Spektrum wurde mit Vancomycin erweitert, mit einer langsamen, aber günstigen analytischen und klinischen Entwicklung, mit einem allmählichen Rückgang der Zellulitis und der Entlassung am zwölften Tag. Bei den nachfolgenden Untersuchungen war er asymptomatisch, mit erhaltener Kraft und Mobilität.
Die Braune Einsiedlerspinne (Loxosceles reclusa) ist eine giftige Spinne, die auch Fiddler oder Fiddlerspinne genannt wird, weil sie lichtscheu ist und ihr Kopf wie ein Fiedelkopf geformt ist. Obwohl es sich um eine ursprünglich aus den Vereinigten Staaten stammende Spinne handelt1,2, scheint sie sich an unsere Umwelt angepasst zu haben, wie es in Sevilla der Fall war, wo es mehrere Fälle von Bissen gab3, wo unser Patient arbeitete.
Das klinische Bild ist breit gefächert, und der Patient kann asymptomatisch sein oder lokale Anzeichen im Bereich des Bisses aufweisen oder systemische Auswirkungen mit Nierenversagen haben1,2. Die Schmerzen treten in den ersten Stunden auf und werden zunehmend stärker, verbunden mit Juckreiz und Erythem. Innerhalb von 24 Stunden nach dem Stich erscheint eine erythematöse, violette „Ring“-Zone um den Stich4, die sich innerhalb von 48-72 Stunden2 zu einem ischämischen Geschwür entwickelt, wie es bei unserem Patienten der Fall war. Diese ischämischen Geschwüre können sehr lang werden, es gibt Fälle mit einem Durchmesser von bis zu 30 cm, und erfordern in der Regel ein chirurgisches Debridement und manchmal eine Hauttransplantation5. Es ist zu beachten, dass der Schweregrad der Hautläsionen nicht mit der Entwicklung einer systemischen Toxizität korreliert.
Das durch das Gift hervorgerufene anaphylaktische Bild wird als Loxoszelismus bezeichnet, der, wenn er nicht kontrolliert wird, zu einem systemischen Versagen führen kann (14 % der Fälle)6. Die häufigsten systemischen Symptome sind: Schüttelfrost, Juckreiz, Unwohlsein, Fieber, Übelkeit, begleitet von Leukozytose und manchmal Hämolyse7. Seltener sind Gelbsucht, Nierenversagen, Krampfanfälle, Hämaturie, disseminierte intravaskuläre Gerinnung, septischer Schock und selten der Tod, der in der pädiatrischen Altersgruppe häufiger auftritt7.
Die Diagnose ist rein klinisch und basiert auf einer Kombination von Anzeichen, Symptomen und einer guten Anamnese, da es keinen Labortest gibt, um die Krankheit zu identifizieren.
Die Behandlung der Wunde besteht aus lokalen Verbänden, Hochlagern der Gliedmaße, schmerzstillender Behandlung, Antihistaminika, Tetanusimpfung, falls nicht ordnungsgemäß geimpft, und antibiotischer Behandlung1. Der Einsatz von Kortikosteroiden ist umstritten. Während einige Gruppen dafür plädieren, sind andere der Meinung, dass sie das Fortschreiten oder die Entwicklung nekrotischer Läsionen fördern können. Im Falle einer systemischen Toxizität wurden sie zur Vorbeugung von Nierenversagen8 und Hämolyse eingesetzt. In unserem Fall verwenden wir aufgrund der klinischen Stabilität keine Kortikosteroide9-11. Die chirurgische Behandlung nekrotischer Ulzera wird in der stabilen Phase ohne Zellulitis und niemals im Frühstadium durchgeführt, da ein frühes chirurgisches Debridement nekrotischer Ulzera mit einer Verschlimmerung der Ulzera und einer Funktionseinschränkung der betroffenen Gliedmaße einhergehen kann12.
Andere lokale Maßnahmen umfassen den Einsatz von hyperbarem Sauerstoff9,13-15, Nitroglyzerinpflastern16 und Unterdrucktherapie5, da sich gezeigt hat, dass sie die Größe nekrotischer Geschwüre durch vermehrte Kollagen- und Fibroblastenbildung im Geschwür verringert.
Hinsichtlich der Behandlung systemischer Symptome wird wegen des Risikos von Thrombozytopenie, Hämolyse, Leukozytose und Hämoglobinurie eine engmaschige Überwachung auf der Intensivstation mit seriellen Blutuntersuchungen empfohlen; bei Vorliegen dieser Daten ist eine intensive Volumensupplementierung angezeigt, um ein Nierenversagen zu verhindern. Molekularbiologische Behandlungen befinden sich noch im Versuchsstadium17 , aber es ist nicht ausgeschlossen, dass in Zukunft ein Gegenmittel gegen Loxosceles reclusa-Gift entwickelt wird.
Wir kommen zu dem Schluss, dass bei Vorliegen einer Zellulitis nach einem Biss der Verdacht auf einen Biss der Braunen Einsiedlerspinne bestehen sollte, wobei die Anamnese für die Diagnose von entscheidender Bedeutung ist, da Loxosceles tödlich verlaufen kann, da es keine spezifische Behandlung dafür gibt.
Interessenkonflikt
Wir erklären, dass wir keinen Interessenkonflikt haben.
Wir erklären, dass wir keinen Interessenkonflikt haben.