TUB

9.5.1 Symptombasierter Ansatz zur Behandlung von unerwünschten Wirkungen

Die zur Behandlung von TB eingesetzten Medikamente können unerwünschte Wirkungen verursachen. Ein schnelles und aggressives Management von Nebenwirkungen ist ein wichtiges Mittel, um die Toleranz zu erhöhen. Bei geringfügigen unerwünschten Wirkungen müssen die Medikamente im Allgemeinen nicht abgesetzt werden; es genügt, den Patienten zu ermutigen und zusätzliche Medikamente zu verwenden. Bei schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen müssen die Medikamente oft abgesetzt und das modifizierte Regime fortgesetzt werden.

Tabelle 9.1 – Wichtigste unerwünschte Wirkungen und wahrscheinlich verantwortliche Arzneimittel

Im Allgemeinen ist es nicht erforderlich, die Nieren- oder Leberfunktion zu überwachen, oder Blutbildes, es sei denn, es gibt klinische Gründe dafür (z.

Weitere Informationen sind den einzelnen Arzneimittelblättern in Anhang 9 zu entnehmen.

9.5.2 Kutane oder generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen

Überempfindlichkeitsreaktionen treten in der Regel schon früh während der Behandlung auf, häufig im ersten Monat, selten jedoch schon in der ersten Woche. Das Medikament, das diese Reaktionen am ehesten hervorruft, ist Streptomycin, aber auch andere Medikamente können betroffen sein. Ziehen Sie auch andere Ursachen für Hautausschlag in Betracht (z. B. Krätze).

Überempfindlichkeitsreaktionen zeigen sich in Form von Juckreiz und Hautausschlägen. Allgemeine Symptome wie Fieber, Schwindel, Erbrechen und Kopfschmerzen können auftreten.

Sehr selten kann eine schwere, sogar tödliche exfoliative Dermatitis auftreten (Stevens-Johnson-Syndrom), insbesondere wenn die Verabreichung des Arzneimittels nach Auftreten von Überempfindlichkeitsreaktionen fortgesetzt wird.

Bei einfachem Juckreiz: symptomatische Behandlung (z. B. Antihistaminika), ohne die Behandlung zu unterbrechen oder zu ändern.

Bei Hautausschlag mit oder ohne Juckreiz:
1 – Anti-TB-Medikamente absetzen; symptomatische Behandlung durchführen (keine Kortikosteroide, außer in Notfällen) und das Verschwinden der Symptome abwarten.
2 – Das Medikament identifizieren, das die Reaktion verursacht hat, um die Behandlung so schnell wie möglich wieder aufzunehmen. Verwenden Sie Testdosen wie in der Tabelle unten angegeben. Testen Sie zuerst die Medikamente, die die Reaktion am wenigsten wahrscheinlich verursacht haben: Beginnen Sie mit Isoniazid über 3 Tage, fügen Sie dann Rifampicin über 3 Tage hinzu usw.
Für Patienten, die eine erneute Behandlung mit Streptomycin erhalten: Wenn Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol alle wieder eingeführt wurden, ohne dass es zu einem erneuten Ausschlag kam, sollte Streptomycin ohne Tests abgesetzt werden.

Tabelle 9.2 – Wiederholte Verabreichung von oralen Antituberkulanzmitteln der ersten WahlTB-Medikamenten und Streptomycin (angepasst von der WHO7)

Hinweis: Wenn die erste Reaktion auf die Behandlung schwerwiegend war, sollte eine schwächere Probedosis verwendet werden (etwa 1/10 der für Tag 1 angegebenen Dosis).

9.5.3 Hepatotoxizität

Alle Anti-TB-Medikamente können Hepatotoxizität verursachen. Pyrazinamid ist am stärksten hepatotoxisch und Isoniazid am zweitstärksten, aber in einem viel geringeren Ausmaß. Einige Kombinationen, wie z. B. Rifampicin-Pyrazimanid, verstärken die hepatotoxische Wirkung der einzelnen Arzneimittel.

Klinische Aspekte ähneln denen der Virushepatitis: Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht usw.

Wenn verfügbar, ist eine Laboruntersuchung der Leberschädigung für die Diagnose und die Weiterbehandlung der Lebertoxizität nützlich. Die Serumspiegel der Aspartat-Aminotransferase (AST) und der Alanin-Aminotransferase (ALT) sind bei Lebertoxizität erhöht.

Ast oder ALT oder Serumbilirubin > Das 3-fache der oberen Normgrenze bei Symptomen oder > das 5-fache der Normgrenze bei fehlenden Symptomen gelten als erhöht. Eine AST oder ALT oder ein Serumbilirubin < 5 mal die normale Grenze definiert eine leichte Toxizität; eine 5 bis 10 mal die normale Grenze definiert eine mäßige Toxizität und > mehr als 10 mal die normale Grenze definiert eine schwere Toxizität.

Wenn solche Symptome auftreten oder wenn die Leberenzyme mäßig oder stark erhöht sind, sollten alle Anti-TB-Medikamente abgesetzt werden, bis die Symptome verschwunden sind. Die Behandlung mit denselben Medikamenten kann in den meisten Fällen ohne Zwischenfälle wieder aufgenommen werden. Ziel ist es, die Behandlung entweder mit dem ursprünglichen Regime oder mit einem anderen so schnell wie möglich wieder aufzunehmen.

Wenn der klinische Zustand des Patienten eine Unterbrechung der TB-Behandlung nicht zulässt, können die am wenigsten toxischen Medikamente, Streptomycin und Ethambutol, eingesetzt werden, während man auf das klinische Abklingen der Hepatitis wartet.

Wenn die Symptome wieder auftreten, kann es ratsam sein, die Medikamente nacheinander wieder einzuführen und das zuletzt eingeführte Medikament abzusetzen, wenn die Symptome wieder auftreten oder die Lebertests abnormal werden. Einige Autoren empfehlen, mit Rifampicin (und Ethambutol) zu beginnen und Isoniazid 3 bis 7 Tage später wieder einzuführen. Wenn Rifampicin, Ethambutol und Isoniazid eingeführt wurden und die biochemischen Anomalien nicht wieder aufgetreten sind, darf Pyrazinamid nicht eingeführt werden, da es höchstwahrscheinlich das verursachende Agens ist.

Das Alternativregime hängt von dem Medikament ab, das die toxische Hepatitis verursacht; diese Regime ähneln denjenigen, die im Falle einer Resistenz gegen das gegebene Medikament empfohlen werden.

– Pyrazinamid ist betroffen: 2 S(HR)/7 (HR) oder 2 (HR)E/7 (HR)
– Isoniazid ist betroffen: 9 RZE
– Es handelt sich um Rifampicin: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE oder 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Es handelt sich um Pyrazinamid und Rifampicin: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE oder 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

In dem seltenen Fall, dass Rifampicin und Isoniazid beteiligt sind, ist das Behandlungsschema ein MDR-Schema.

9.5.4 Isoniazid-assoziierte Neuropathie

Die periphere Neuropathie bezieht sich auf eine Schädigung der Nerven außerhalb des zentralen Nervensystems. Sie tritt in der Regel häufiger bei schwangeren und stillenden Frauen sowie bei Patienten mit HIV-Infektion, Alkoholabhängigkeit, Unterernährung, Diabetes, chronischen Lebererkrankungen und Nierenfunktionsstörungen auf. Diese Patienten sollten eine vorbeugende Behandlung mit Pyridoxin PO (5 bis 10 mg/Tag bei Kindern; 10 mg/Tag bei Erwachsenen) zusammen mit ihren Anti-TB-Medikamenten erhalten. Andere Leitlinien empfehlen 25 mg/Tag, aber es gibt Hinweise darauf, dass diese Dosis die antibiotische Wirkung von Isoniazid aufheben kann. Wenn nur 25-mg-Tabletten zur Verfügung stehen, geben Sie dreimal wöchentlich oder halbieren Sie die Dosis und geben Sie täglich.

Wenn sich eine periphere Neuropathie entwickelt, verabreichen Sie Pyridoxin PO:
– Kinder unter 12 Jahren: 20 bis 40 mg/Tag in 2 geteilten Dosen
– Kinder über 12 Jahren: 60 bis 100 mg/Tag in 2 geteilten Dosen
– Erwachsene: 100 bis 200 mg täglich