Umgang mit Hypoglykämie

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Autor

Jill Hill ist Diabetesberaterin, Birmingham Community Healthcare Trust.

Hypoglykämie (niedriger Blutzuckerspiegel) oder „Hypo“ ist eine häufige Nebenwirkung der Insulintherapie und einiger oraler Hypoglykämika. Sie tritt häufiger bei Menschen mit Typ-1-Diabetes auf, die im Durchschnitt zwei Episoden leichter Hypoglykämie pro Woche haben; 10 % haben jährlich eine schwere Hypoglykämie-Episode (Cryer et al, 2003), verglichen mit weniger als 5 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Insulin verwenden, und weniger als 1 % derjenigen, die Sulfonylharnstoffe verwenden.

Nachweise aus dem Diabetes Control and Complications Trial bei Menschen mit Typ-1-Diabetes (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) und der UK Prospective Diabetes Study bei Menschen mit Typ-2-Diabetes (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) belegen einen Zusammenhang zwischen der Aufrechterhaltung eines gut kontrollierten Blutzuckerspiegels und einem geringeren Risiko für Diabeteskomplikationen. Eine strenge Blutzuckereinstellung, die auf diesen Erkenntnissen beruht, ist das therapeutische Ziel für die meisten Diabetiker, erhöht aber das Risiko einer Hypoglykämie bei denjenigen, die bestimmte Behandlungen anwenden.

Für viele ist der Preis einer Hypoglykämie möglicherweise zu hoch, um das Risiko möglicher langfristiger mikrovaskulärer Komplikationen wie Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie zu verringern. Hypoglykämie oder die Angst davor kann ein Hindernis für das Erreichen idealer Blutzuckerwerte sein (Alvarez Guisasola et al, 2008).

Was ist Hypoglykämie?

Es gibt keinen Konsens über eine Definition der Hypoglykämie, aber für die tägliche klinische Praxis gilt „4 ist die Untergrenze“, und ein Glukosespiegel von weniger als 4 mmol/L bei Personen, die Insulin oder Betazellstimulatoren (Sulfonylharnstoffe und prandiale Regulatoren) einnehmen, ist zu niedrig. Manche Menschen können bei Blutzuckerwerten über 4 mmol/l Symptome einer Hypoglykämie haben; dies tritt in der Regel bei Menschen auf, deren Blutzuckereinstellung schlecht ist, wobei die Werte typischerweise im zweistelligen Bereich liegen. Ein Absinken auf Normoglykämie kann zu Symptomen einer Unterzuckerung führen, ist aber keine Hypoglykämie.

Warum tritt sie auf?

Bei Menschen ohne Diabetes wird der vorherrschende Blutzuckerspiegel ständig von den insulinproduzierenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse überwacht und eine angemessene Menge Insulin produziert. So kommt es nach einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit, die Zucker und/oder Stärke enthält, zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels, da diese Nahrungsmittel verdaut und im Darm zu Glukose aufgespalten und in den Blutkreislauf aufgenommen werden (Abb. 1).

Der Anstieg des Blutzuckerspiegels löst eine Reaktion der Betazellen aus, die einen „Insulinstoß“ produzieren, um die Glukose in die Zellen zu transportieren, wo sie in Energie umgewandelt wird, oder in Leber und Muskeln, wo sie in Glykogen umgewandelt wird. Während des Fastens, wenn der Blutzuckerspiegel am unteren Ende des normalen Bereichs liegt, werden die Betazellen weniger stimuliert und produzieren daher einen kleinen konstanten Tropfen Insulin, der in erster Linie dazu dient, die von der Leber freigesetzte Glukosemenge zu kontrollieren. Niedrige Insulinspiegel fördern die Produktion von Glukagon, einem anderen Hormon, das von der Bauchspeicheldrüse aus den Alphazellen produziert wird und die Leber zur Freisetzung von Glukose veranlasst.

Bei Menschen ohne Diabetes besteht ein Gleichgewicht zwischen der Produktion von Glukagon, das einen Anstieg des Blutzuckerspiegels verursacht, und Insulin, das den Blutzucker senkt. Dadurch wird der Blutzuckerspiegel im Normalbereich gehalten und eine Unterzuckerung vermieden.

Bei Menschen mit Diabetes, die Insulin oder Behandlungen verwenden, die die Betazellen zur Insulinproduktion anregen, wird dieses Gleichgewicht außer Kraft gesetzt, und der Blutzuckerspiegel kann unter den Normalwert sinken, was zu Anzeichen und Symptomen einer Unterzuckerung führt.

Anzeichen und Symptome

Diese lassen sich in autonome – die frühe „Stressreaktion“ – und neuroglykopenische, bei denen Gehirnfunktion und Verhalten durch den sinkenden Blutzuckerspiegel beeinträchtigt werden, einteilen. Idealerweise sollten Menschen, bei denen das Risiko einer Hypoglykämie besteht, in der Lage sein, die ersten Symptome zu erkennen und sich rechtzeitig und angemessen zu behandeln, bevor die Gehirnfunktion beeinträchtigt wird. Die Anzeichen und Symptome treten in der Regel rasch auf, und die Betroffenen können schnell das Bewusstsein verlieren, wenn sie nicht behandelt werden.

Die Anzeichen und Symptome sind individuell verschieden. Manche Menschen sind sich der Hypoglykämie nicht bewusst – sie haben keine Symptome und können ohne Vorwarnung das Bewusstsein verlieren. Dies kann aufgrund einer autonomen Neuropathie (Schädigung der mikrovaskulären Durchblutung der autonomen Nerven durch langjährigen Diabetes) auftreten oder eine vorübergehende Situation sein, die durch häufige Unterzuckerungen oder eine strenge Blutzuckerkontrolle ausgelöst wird. Fahrer, die eine Hypoglykämie nicht bemerken, sollten die Fahrerlaubnisbehörde informieren und so lange nicht fahren, bis der Zustand abgeklungen ist und sie ausreichend vor einer drohenden Hypoglykämie gewarnt werden, damit sie diese schnell behandeln können. Die Anzeichen und Symptome einer Hypoglykämie sind in Kasten 1 zusammengefasst.

Management der Hypoglykämie

Eine Hypoglykämie ist leicht, wenn die Betroffenen in der Lage sind, sich selbst zu behandeln, und schwer, wenn sie die Hilfe eines Dritten benötigen ( DCCTRG, 1993). Ziel der Behandlung ist es, den Blutzuckerspiegel rasch wieder auf den Zielwert zu bringen, bevor neuroglykopenische Wirkungen auftreten, ohne jedoch zu überkompensieren und anschließend hohe Blutzuckerwerte zu verursachen.

Es sollten etwa 15-20 g schnell wirkende Kohlenhydrate oral eingenommen werden. Beispiele sind in Kasten 2 aufgeführt.

Der Blutzucker sollte nach etwa fünf Minuten kontrolliert werden und die schnellBehandlung sollte alle 5-10 Minuten wiederholt werden, bis der Blutzucker auf 4mmol/L oder mehr angestiegen ist (oder, wenn keine Blutzuckermessung möglich ist, bis die Symptome abgeklungen sind). Die Person sollte dann etwas stärkehaltige Kohlenhydrate essen, wenn sie nicht innerhalb der nächsten Stunde eine Mahlzeit zu sich nehmen soll.

Wenn jemand nicht in der Lage ist, sich selbst kompetent zu behandeln, können diese Behandlungen von einer anderen Person durchgeführt werden. Wenn eine Person jedoch bewusstlos ist oder nicht in der Lage ist, sicher zu schlucken, sollte Glukose nicht oral verabreicht werden (dazu gehört auch das Einreiben der Wangeninnenseite mit Glukosegel oder Honig). Die Priorität liegt nicht in der Erhöhung des Blutzuckerspiegels, sondern in der Aufrechterhaltung eines freien Atemwegs. Die Patienten sollten in die stabile Seitenlage gebracht und ärztliche oder paramedizinische Hilfe in Anspruch genommen werden.

Ein GlucaGen HypoKit kann Insulinanwendern verschrieben werden, die häufig unter schweren Hypoglykämien leiden oder bei denen ein entsprechendes Risiko besteht (Royal Pharmaceutical Society und British Medical Association, 2011). Diese Kits enthalten eine Spritze mit 1 ml sterilem Wasser und ein Fläschchen mit 1 mg getrocknetem Glucagon. Das Wasser wird in das Fläschchen gefüllt, so dass das Glucagon schnell rekonstituiert wird und von einem geschulten Familienmitglied oder einer Pflegeperson intramuskulär oder subkutan injiziert werden kann.

Glucagon hat eine dem Insulin entgegengesetzte Wirkung – es erhöht den Blutzucker durch Mobilisierung des in der Leber gespeicherten Glykogens. Es braucht etwa 10 Minuten, um zu wirken, und die Patienten können sich während der Erholungsphase übel fühlen und erbrechen. Ein schnell wirkendes Kohlenhydrat, gefolgt von einem stärkehaltigen, länger wirkenden Kohlenhydrat, muss verzehrt werden, da die Leber ihre Glykogenspeicher wieder auffüllen muss, was innerhalb kurzer Zeit zu einer weiteren Unterzuckerung führen kann.

Glukagon ist möglicherweise nicht wirksam, insbesondere bei Patienten mit Lebererkrankungen oder wenn die Unterzuckerung mit übermäßigem Alkoholkonsum einhergeht. Wenn sich der Patient nach 10 Minuten noch nicht erholt hat, sind 50 ml einer 20%igen Glukoseinfusion erforderlich, die über eine großkalibrige Nadel in eine große Vene verabreicht wird. Sobald eine Person das Bewusstsein wiedererlangt hat und in der Lage ist, Kohlenhydrate zu essen oder zu trinken, ist es in der Regel nicht notwendig, sie in ein Krankenhaus einzuliefern, es sei denn, die Hypoglykämie wird durch einen Sulfonylharnstoff verursacht.

Eine schwere Hypoglykämie beeinträchtigt das Vertrauen der Betroffenen in ihre Diabetesbehandlung erheblich. Das National Institute for Health and Clinical Excellence empfiehlt in seinen Qualitätsstandards für Diabetes, dass alle Betroffenen nach einer schweren Hypoglykämie an ein auf Diabetes spezialisiertes Team überwiesen werden sollten, um eine Beratung, eine Überprüfung der Medikation und eine Schulung zu erhalten (NICE, 2011).

Nach der Behandlung einer Hypoglykämie-Episode sollte man sich die Frage stellen: Warum ist das passiert? Die Ursache ist die Menge des gespritzten Insulins oder die Wirkung von oralen Hypoglykämiemitteln, die größer ist als die für den vorherrschenden Blutzucker erforderliche Menge. Mögliche Ursachen einer Hypoglykämie sind in Kasten 3 aufgeführt.

Leider kann eine Unterzuckerung durch Fehler des medizinischen Personals bei der Verabreichung der falschen Dosis auftreten. Die Nationale Agentur für Patientensicherheit (2010) hat einen Warnhinweis und ein E-Learning-Paket über die sichere Anwendung von Insulin herausgegeben, um auf häufige Fehler hinzuweisen, die durch eine falsche Verschreibung der Insulindosis entstehen. Zum Beispiel führte die Verwendung von „u“ anstelle von „Einheiten“ zu einem Fall, in dem einer Person 40 Einheiten injiziert wurden, obwohl die Dosis mit 4u angegeben war. Das E-Learning über die sichere Anwendung von Insulin kann unter www.tinyurl.com/safe-use-insulin abgerufen werden.

Vorbeugung

Jeder, der eine Behandlung anwendet, die eine Hypoglykämie verursachen kann, sollte über dieses Risiko und die Umstände, unter denen es auftreten kann, gewarnt werden. Sie sollten über die Anzeichen und Symptome informiert werden, den Rat erhalten, stets Traubenzucker bei sich zu tragen, und Anweisungen zu Behandlungen erhalten, die eine Unterzuckerung lindern. Die Betroffenen sollten im Rahmen ihrer jährlichen Diabetesuntersuchung zu ihrem Verständnis von Hypoglykämie befragt werden, und es sollten Informationen über etwaige Episoden von Schwindel oder Schweißausbrüchen eingeholt werden, bei denen es sich um eine unerkannte Hypoglykämie handeln könnte.

Es gibt mehrere orale und injizierbare Behandlungen zur Blutzuckerkontrolle, die die Insulinproduktion nicht wie Sulfoylharnstoffe stimulieren und daher ein geringes Risiko für die Auslösung einer Hypoglykämie haben. Dazu gehören Pioglitazon, DPP1V-Hemmer und GLP-1-Mimetika. Diese alternativen Wirkstoffe sind möglicherweise vorzuziehen, insbesondere bei Personen, die regelmäßig Auto fahren, oder bei älteren Menschen, bei denen eine Unterzuckerung besonders verheerende Auswirkungen haben kann.

Schlussfolgerung

Unterzuckerungen sind häufig und können bei Menschen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes auftreten, die Insulin oder orale Medikamente verwenden, die die Insulinproduktion anregen. Das Pflegepersonal kann dazu beitragen, diese Erkrankung zu behandeln, indem es sicherstellt, dass gefährdete Personen die Symptome kennen, stets Traubenzucker bei sich tragen und wissen, wie eine Hypoglykämie umgehend zu behandeln ist, bevor ein niedriger Blutzuckerspiegel die Hirnfunktion beeinträchtigt.

Eine nützliche nationale Anleitung für bestimmte Situationen im Krankenhaus ist erhältlich unter NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, abrufbar unter www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.