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Die Lebenszeit-Inzidenz von spontanen Bauchwandhernien beträgt in der Weltbevölkerung etwa 5%. Ungefähr 80 % der Bauchwandhernien sind Leistenhernien und 5 % sind Oberschenkelhernien. Zu den übrigen 15 % gehören Narben-, Nabel- und Epigastriumhernien sowie eine Vielzahl verschiedener Hernienarten. Bei Leistenbrüchen überwiegen die Männer im Verhältnis von etwa 7:1, während bei Schenkelbrüchen die Frauen im Verhältnis von etwa 1,8:1 überwiegen. Femoralhernien betreffen häufiger die rechte Seite (2:1). Die Ergebnisse dieser Untersuchung stimmen mit denen früherer Berichte überein. In unserer Untersuchung von Leistenhernien betrug das Verhältnis der Prävalenz von Femoralhernien zu Inguinalhernien etwa 1:17. Bei den Leistenhernien überwogen die Männer im Verhältnis von etwa 7:1, während bei den Femoralhernien die Frauen im Verhältnis von etwa 1,2:1 überwogen. Bei den Femoralhernien wurde in dieser Untersuchung ein rechtsseitiges Übergewicht von etwa 1,8:1 festgestellt.
Die Leistenhernie bildet sich oft zurück, wenn der Patient liegt, wie Richards et al. erwähnten. In unserer Untersuchung von Leistenhernien reduzierte sich mehr als die Hälfte der Leistenhernien, wenn eine CT durchgeführt wurde. Bei Leistenhernien sind größere Komplikationen wie Einklemmung, Obstruktion oder Strangulation selten. Ein früherer Bericht zeigte, dass das Lebenszeitrisiko einer Strangulierung der Leistenhernie bei einem 18-jährigen Mann 0,272 und bei einem 75-jährigen Mann 0,034 beträgt. Hinsichtlich des geeigneten Vorgehens bei asymptomatischen oder wenig symptomatischen Patienten mit Leistenbrüchen vertreten Chirurgen zwei Meinungen: chirurgische Reparatur oder abwartende Haltung. In einer randomisierten klinischen Studie kamen Fitzgibbons et al. zu dem Schluss, dass „watchful waiting“ eine akzeptable Option für Männer mit asymptomatischen oder minimal symptomatischen Leistenbrüchen ist. Andererseits kommt es bei etwa 40 % der Oberschenkelhernien zu einer Einklemmung oder Strangulierung. Die hohe Inzidenz von Einklemmungen oder Strangulationen ist Grund genug, eine Operation zu empfehlen, die bald nach der Diagnose durchgeführt werden sollte. Daher ist die präoperative Unterscheidung einer Femoralhernie von einer Inguinalhernie klinisch wichtig, insbesondere bei einem nicht inkarzerierten Bruch.
Die präoperative Diagnose einer Femoralhernie ist bei einem asymptomatischen Patienten nicht einfach, da die Palpation des Bruchsacks schwierig ist. Selbst bei einem Patienten mit einer Vorwölbung in der Leiste kann eine Femoralhernie einem Leistenbruch ähneln. Neben der Leistenhernie umfasst die Differentialdiagnose einer Femoralhernie auf der Grundlage der klinischen Befunde eine Leistenlymphadenopathie, ein Lipom, ein Aneurysma der Arteria femoralis, einen Psoasabszess, eine Hydrozele und Hautläsionen. Die CT ist nützlich, um diese Erkrankungen von einer Leistenhernie zu unterscheiden.
Chirurgen unterscheiden eine Femoralhernie von einer Inguinalhernie, indem sie das Verhältnis des Bruchsackhalses zum medialen Ende des Leistenbandes und zum Tuberculum pubicum feststellen. Bei einem Femoralbruch liegt der Bruchsackhals unterhalb und seitlich des medialen Endes des Leistenbandes, bei einem Leistenbruch oberhalb und medial des Bandes. Daher schlugen Wechsler et al. vor, dass eine Femoralhernie von einer Inguinalhernie anhand des Verhältnisses zwischen Bruchsack und Schambeinhöcker auf CT-Bildern unterschieden werden kann. Die vorliegenden Daten über inkarzerierte Leistenhernien stimmen mit dieser Vermutung überein. Bei allen inkarzerierten Leistenhernien erstreckten sich die Bruchsäcke medial zu den Schambeinhöckern, während die Bruchsäcke bei allen inkarzerierten Oberschenkelhernien lateral zu den Schambeinhöckern lokalisiert waren. Bei 37,9 % (33/87) der nicht inkarzerierten Leistenhernien in unserer Untersuchung waren die Bruchsäcke jedoch lokalisiert. Die Unterscheidung von Femoral- und Inguinalhernien allein anhand der Beziehung zwischen Bruchsack und Schambeinhöcker ist schwierig, insbesondere bei nicht inkarzerierten Fällen.
In unserer Studie wurde eine Kompression der Vena femoralis bei allen 11 Femoralhernien (Überprüfung der Leistenhernien) und bei 42 (93,3 %) der 45 sichtbaren Femoralhernien (Überprüfung der Femoralhernien) festgestellt, im Vergleich zu nur 10 (10,9 %) der 92 sichtbaren Inguinalhernien (Überprüfung der Leistenhernien). Da der Femurkanal eng ist, kann die Vena femoralis leicht durch den Inhalt der Hernie komprimiert werden. Andererseits ist die Öffnung der Leistenhernie weit, und das Leistenband liegt zwischen Bruchsack und Oberschenkelvene. Daher wird eine venöse Kompression bei einer Leistenhernie selten gesehen.
Einige Punkte sollten berücksichtigt werden, wenn das venöse Kompressionszeichen zur Beurteilung von Leistenhernien verwendet wird. Das Kompressionszeichen wurde in zwei der drei Fälle von Femoralhernien vom Typ Richter nicht gesehen. Bei diesem Typ kommt es nicht zu einer Kompression der Oberschenkelvene, da das Volumen des Bruchinhalts gering ist. Eine Leistenhernie mit einem großen Inhalt kann die Vena femoralis durch einen Masseneffekt komprimieren. Der Bruchsack einer großen Leistenhernie ragte jedoch durch den Leistenkanal und erstreckte sich medial bis zum Tuberculum pubicum, während der Bruchsack einer Femoralhernie lateral des Tuberculum pubicum lokalisiert war. Daher ist die Kombination aus Venenkompressionszeichen und der Ausdehnung des Bruchsacks auf der Grundlage des Verhältnisses zwischen dem Hernienfundus und dem Tuberculum pubicum für die Unterscheidung einer Femoralhernie von einer Leistenhernie auf CT-Bildern nützlich. Diese Befunde können mit hoher Übereinstimmung auch auf unverstärkten CT-Bildern von 10 mm Dicke ausgewertet werden.
Bei der Interpretation einer CT-Aufnahme bei einem Patienten mit Verdacht auf eine Leistenhernie kann man den folgenden Algorithmus anwenden: Wenn sich der Bruchsack medial zum Schambeinhöcker erstreckt, kann die Diagnose einer Leistenhernie mit Sicherheit gestellt werden. Befindet sich der Bruchsack lateral des Tuberculum pubicum, spricht das Vorhandensein einer venösen Kompression mit hoher Wahrscheinlichkeit für die Diagnose einer Femoralhernie. Es ist davon auszugehen, dass die CT-Diagnose eine hohe Reproduzierbarkeit und Objektivität aufweist, da für diese CT-Befunde eine nahezu perfekte Übereinstimmung zwischen den Beobachtern erzielt wurde.
Wie bereits erwähnt, ist die präoperative Unterscheidung einer Femoralhernie von einer Leistenhernie klinisch wichtig, insbesondere bei einem nicht inkarzerierten Fall, da sie die Indikation zur Operation beeinflussen kann. Alle 12 sichtbaren nicht inkarzerierten Femoralhernien wiesen lokalisierte Bruchsäcke mit venöser Kompression auf (Übersicht der Femoralhernien). Dagegen wies nur eine der 81 sichtbaren nicht inkarzerierten Leistenhernien einen lokalisierten Bruchsack mit venöser Kompression auf (Übersicht über die Leistenhernien). Daher sind diese CT-Befunde bei der Unterscheidung von Femoralhernien und Leistenhernien in nicht inkarzerierten Fällen nützlich.
Unsere Studie hat einige Einschränkungen. Erstens könnte die Auswahl der Patienten für den Vergleich zwischen Femoral- und Inguinalhernien eine Verzerrung darstellen. Von 296 konsekutiven Patienten, die wegen Leistenhernien operiert wurden, unterzogen sich 201 einer abdominalen CT, und nur diese 201 wurden für diese Untersuchung ausgewählt. Zweitens wurde kein Versuch unternommen, die Art der Hernien durch Identifizierung der Bruchpforte auf den CT-Bildern direkt zu bestimmen. Die Schichtdicke und das Intervall beeinflussen die Schwierigkeit, die Bruchpforte zu erkennen. CT-Bilder mit einer dünneren Schichtdicke auf dem MDCT können die direkte Identifizierung der Hernienart anhand der Bruchpforte ermöglichen. Koronale und sagittale Rekonstruktionen könnten in Zukunft bei der Unterscheidung von Leistenhernien hilfreich sein. Drittens ist es schwierig, die venöse Kompression bei Patienten zu beurteilen, die bereits kollabierte Femoralvenen oder Femoralvenen mit lateralem Durchmesser oder Deformationen des Beckengürtels haben.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ausdehnung des Bruchsacks auf der Grundlage der Beziehung zwischen Bruchsack und Schambeinhöcker und die Kompression der Femoralvene auf CT-Bildern der Schlüssel zur Unterscheidung von Femoral- und Leistenhernien sind.