Verallgemeinerte Kosten-Effektivitäts-Analyse für die Prioritätensetzung im Gesundheitswesen auf nationaler Ebene

Faktoren, die bei der Kontextualisierung subregionaler Kosten-Effektivitäts-Daten zu berücksichtigen sind

Durch die Überwindung technischer Probleme, die mit der methodischen Konsistenz und der Verallgemeinerbarkeit zusammenhängen, hat die verallgemeinerte Kosten-Effektivitäts-Analyse (CEA) jetzt Daten über die abwendbare Belastung auf subregionaler Ebene für eine breite Palette von Krankheiten und Risikofaktoren generiert. Das Vorhandensein dieser CE-Daten ist jedoch keine Garantie dafür, dass die Ergebnisse und Empfehlungen die Gesundheitspolitik oder -praxis in den Ländern tatsächlich verändern werden. Es besteht nach wie vor die berechtigte Sorge, dass globale oder regionale CE-Ergebnisse eine begrenzte Relevanz für lokale Rahmenbedingungen und politische Prozesse haben könnten. In der Tat wurde argumentiert, dass ein Spannungsverhältnis besteht zwischen einer verallgemeinerten CEA, die allgemein genug ist, um übergreifend interpretiert werden zu können, und einer CEA, die den lokalen Kontext berücksichtigt, und dass lokale Entscheidungsträger die sektoralen CEA-Ergebnisse in ihren eigenen kulturellen, wirtschaftlichen, politischen, ökologischen, verhaltensbezogenen und infrastrukturellen Kontext einordnen müssen.

Um dort, wo es notwendig ist, Veränderungen anzuregen, müssen bestehende regionale Schätzungen von Kosten, Wirksamkeit und Kosteneffizienz in den Kontext des Umfelds gestellt werden, in dem die Informationen verwendet werden sollen, da viele Faktoren die tatsächliche Kosteneffizienz einer bestimmten Intervention in verschiedenen Umfeldern verändern können. Dazu gehören die Verfügbarkeit, der Mix und die Qualität der Inputs, insbesondere von geschultem Personal, Medikamenten, Ausrüstung und Verbrauchsmaterial, die lokalen Preise, insbesondere die Arbeitskosten, die Durchführungskapazitäten, die zugrunde liegenden Organisationsstrukturen und Anreize sowie der unterstützende institutionelle Rahmen. Darüber hinaus kann es notwendig sein, weitere Aspekte zu berücksichtigen, um sicherzustellen, dass die ex-ante geschätzten Kosten die tatsächlichen Kosten einer Intervention widerspiegeln. Lee und andere (argumentieren beispielsweise, dass Kostenschätzungen die tatsächlichen Kosten der Durchführung einer Gesundheitsmaßnahme in der Praxis aus verschiedenen Gründen möglicherweise nicht genau widerspiegeln: Wirtschaftliche Analysen können zum Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung oft schon veraltet sein; die Kosten pharmazeutischer Maßnahmen können je nach Art der Verträge zwischen Kostenträgern, Apotheken, Verwaltungsgesellschaften und Herstellern erheblich variieren; oder die Kosten der Versorgung können durch wirksames Management gesenkt werden (z. B. können Versicherungsgesellschaften durch Verhandlungen die Preise senken). Auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine Kontextualisierung erforderlich. So beruhen beispielsweise die in CEA verwendeten Wirksamkeitsschätzungen häufig auf Wirksamkeitsdaten aus experimentellen und kontextspezifischen Studien. Wenn die Maßnahmen in der Praxis umgesetzt werden, kann die Wirksamkeit durchaus geringer ausfallen. Nach Tugwells iterativem Regelkreis gliedert sich der Gesundheitsversorgungsprozess in verschiedene Phasen, die entscheidend dafür sind, wie wirksam eine Intervention in der Praxis sein wird, einschließlich der Frage, ob ein Patient mit dem Gesundheitssystem in Kontakt kommt oder nicht, wie der Patient sich an die Behandlungsempfehlungen hält und mit welcher Qualität der Leistungserbringer die Intervention durchführt.

Von regionalen zu länderspezifischen Schätzungen

Abbildung 4 gibt einen schematischen Überblick über den schrittweisen Ansatz, mit dem die auf regionaler Ebene abgeleiteten WHO-CHOICE-Schätzungen auf den Kontext der einzelnen Länder übertragen werden können. Die folgenden Schlüsselschritte sind erforderlich:

Auswahl der Interventionen

Der erste Schritt zur Kontextualisierung der WHO-CHOICE-Kostenwirksamkeitszahlen umfasst die Spezifizierung und Definition der in die Analyse einzubeziehenden Interventionen, einschließlich einer klaren Beschreibung der Zielpopulation, des Erfassungsbereichs auf Bevölkerungsebene und gegebenenfalls des Behandlungsregimes. Da eine Intervention und die damit verbundenen Kosten und Nutzen nicht nur durch ihren technologischen Inhalt (z. B. ein psychoaktives Medikament), sondern auch durch das Umfeld, in dem sie erbracht wird (z. B. Krankenhaus oder gemeindenahe Versorgung), charakterisiert werden können, spielen hier auch Fragen der Dienstleistungsorganisation eine Rolle. Interventionen für einige Krankheiten sind möglicherweise nicht für ein bestimmtes nationales Umfeld geeignet (z. B. Strategien zur Malariabekämpfung) und können aus der Analyse herausgenommen werden, während Interventionen, die nicht bereits von den regionalen Analysen erfasst werden, möglicherweise hinzugefügt werden müssen. Gruppen von Maßnahmen, die miteinander in Beziehung stehen, werden gemeinsam bewertet, da die gesundheitlichen Auswirkungen der gemeinsamen Durchführung von zwei Maßnahmen nicht unbedingt additiv sind, ebenso wenig wie die Kosten für ihre gemeinsame Durchführung. Nur wenn ihre Kosten und gesundheitlichen Auswirkungen unabhängig voneinander und in Kombination bewertet werden, können Wechselwirkungen oder nichtlineare Kosten und Auswirkungen berücksichtigt werden. Die Gesamtkosten und gesundheitlichen Auswirkungen der Einführung von Moskitonetzen zur Malariabekämpfung dürften beispielsweise davon abhängen, ob die Bevölkerung eine Malariaprophylaxe erhält: Dies bedeutet, dass drei Interventionen bewertet werden müssten – nur Moskitonetze, nur Malariaprophylaxe und Moskitonetze in Kombination mit Malariaprophylaxe.

Kontextualisierung der Wirksamkeit von Interventionen

Die Auswirkungen verschiedener Interventionen auf Bevölkerungsebene werden anhand der vermiedenen DALYs pro Jahr gemessen, im Vergleich zur Situation ohne Intervention für die betreffende(n) Krankheit(en) oder Risikofaktor(en). Zu den wichtigsten Input-Parametern, die diesem zusammenfassenden Maß für die Gesundheit der Bevölkerung im Szenario ohne Intervention zugrunde liegen, gehören die demografische Struktur der Bevölkerung, die epidemiologischen Raten (Inzidenz, Prävalenz, Remission und Todesfälle) und die Bewertung des Gesundheitszustands (HSV; die Bewertung der Zeit, die in einem bestimmten Gesundheitszustand verbracht wird, wie z. B. Blindheit oder Diabetes, im Verhältnis zur vollen Gesundheit). Falls erforderlich und unter der Voraussetzung, dass angemessene Daten verfügbar sind, würden revidierte Schätzungen der zugrunde liegenden Epidemiologie einer Krankheit oder eines Risikofaktors eine Neueinschätzung durch Analysten auf nationaler Ebene erfordern (entweder durch regressionsbasierte Vorhersage oder durch zusätzliche Durchläufe des Bevölkerungsmodells selbst). Die spezifische Auswirkung einer Intervention wird durch eine Änderung einer oder mehrerer dieser epidemiologischen Raten oder durch eine Änderung der HSV gemessen und ist eine Funktion der Wirksamkeit einer Intervention, die anschließend durch ihren Erfassungsgrad in der Bevölkerung und ggf. durch die Adhärenzraten der Empfänger angepasst wird. Da ein Großteil der Belege für die Wirksamkeit einer Intervention aus randomisierten kontrollierten Studien stammt, die unter günstigen Forschungs- oder Praxisbedingungen durchgeführt wurden, ist es wichtig, die daraus resultierenden Schätzungen der Wirksamkeit an das anzupassen, was in der täglichen klinischen Praxis zu erwarten wäre. Drei Schlüsselfaktoren für die Umwandlung von Wirksamkeit in Effektivität betreffen die Behandlungsabdeckung in der Zielpopulation (d. h. welcher Anteil der bedürftigen Gesamtbevölkerung tatsächlich mit der Intervention behandelt wird) und bei denjenigen, die die Intervention erhalten, sowohl die Ansprechrate auf das Behandlungsschema als auch die Therapietreue. Daten zu diesen Parametern können auf lokaler Ebene auf der Grundlage von Untersuchungen und Bevölkerungserhebungen (falls verfügbar) oder Expertenmeinungen gesucht und beschafft werden. Ein weiterer potenzieller Mediator für die Wirksamkeit einer im klinischen Alltag umgesetzten Intervention ist die Qualität der Versorgung; wenn auf lokaler Ebene hinreichend gute Messgrößen für die Dienstleistungsqualität verfügbar sind, sollten auch für diesen Parameter Daten erhoben werden.

Kontextualisierung der Interventionskosten

Die Interventionskosten auf der Ebene der epidemiologischen Teilregionen der Welt wurden in internationalen Dollar (I$) ausgedrückt. Dadurch werden die Kaufkraftunterschiede zwischen den einzelnen Ländern berücksichtigt und ein Vergleich zwischen den Teilregionen ermöglicht, der bei Verwendung offizieller Wechselkurse nicht möglich wäre. Für eine Analyse auf Länderebene würden die Kosten auch in lokalen Währungseinheiten ausgedrückt werden, die durch Division der vorhandenen Kostenschätzungen durch den entsprechenden Kaufkraftparitätswechselkurs angenähert werden können. Eine genauere und vorzuziehende Methode besteht darin, alle spezifischen Ressourceninputs in der Cost-It-Vorlage durch neue Einheitspreise zu ersetzen (z. B. den Preis eines Medikaments oder die Einheitskosten eines ambulanten Besuchs). Darüber hinaus können die Mengen der verbrauchten Ressourcen leicht an die Erfahrungen der einzelnen Länder angepasst werden (z. B. aufgrund von Unterschieden in der Kapazitätsauslastung). Je nach der Verfügbarkeit solcher Daten auf nationaler Ebene kann es notwendig sein, für diese Aufgabe auf Expertenmeinungen zurückzugreifen.

Kontextualisierung für verschiedene länderspezifische Szenarien

Die WHO-CHOICE-Datenbank kann auf drei Arten auf die Länderebene kontextualisiert werden. Die erste besteht darin, alle Interventionen unter der Annahme zu bewerten, dass sie nach dem Beispiel von WHO-CHOICE auf technisch effiziente Weise durchgeführt werden. Dies erfordert minimale Anpassungen, die sich auf die Anpassung der Bevölkerungszahlen und -strukturen, der Wirksamkeitsgrade sowie der Kosten und Mengeneinheiten beschränken. Auf diese Weise erhalten die politischen Entscheidungsträger eines Landes die ideale Mischung von Maßnahmen – die Mischung, die die Gesundheit der Bevölkerung maximieren würde, wenn sie effizient durchgeführt würde. Die zweite Methode ermöglicht es dem Analysten, einige lokale Beschränkungen zu berücksichtigen, z. B. die Knappheit an Gesundheitspersonal. In diesem Fall müsste die Analyse sicherstellen, dass der Personalbedarf, der sich aus der gewählten Kombination von Maßnahmen ergibt, das verfügbare Angebot nicht übersteigt. Die dritte Möglichkeit besteht darin, die Analyse unter der Annahme zu modifizieren, dass die Maßnahmen bei der derzeitigen Kapazitätsauslastung im Land durchgeführt werden und dass es lokale Einschränkungen bei der Verfügbarkeit von Infrastruktur gibt. In diesem Fall kann der Analyst beispielsweise gezwungen sein, statt der patentfreien internationalen Preise für Generika die Preise lokal hergestellter pharmazeutischer Produkte einzubeziehen oder Kapazitätsauslastungsraten zu verwenden, die unter den auf subregionaler Ebene angenommenen 80 % liegen.

Die Umstellung von einem bestehenden auf ein anderes Interventionsportfolio verursacht eine Kategorie von Kosten, die sich von den Produktionskosten unterscheidet, d.h. Transaktionskosten. Ignoriert man mögliche Abweichungen bei den vorhandenen Kapazitäten und der Infrastruktur, um solche Veränderungen aufzufangen, kann dies bedeuten, dass es einen erheblichen Unterschied zwischen der „theoretischen“ CE-Quote auf der Grundlage der verallgemeinerten CEA und der in einem bestimmten Umfeld erreichbaren gibt. Die Auswirkungen einer Portfolioverschiebung auf das Budget hängen jedoch davon ab, wie dramatisch die Veränderung ist, wenn man von der aktuellen Mischung von Interventionen zu der optimalen Mischung übergeht, die von der verallgemeinerten CEA angezeigt wird. So könnte beispielsweise die schrittweise Umstellung von einem bestehenden stationären Gesundheitsdienst in abgelegenen Gebieten auf einen alternativen Rettungsdienst dramatische politische und budgetäre Auswirkungen haben. Im Gegensatz dazu dürfte eine verfahrenstechnische Änderung einer chirurgischen Therapie weniger bedeutende Auswirkungen auf den Haushalt haben.

Das Ergebnis einer solchen Kontextualisierung ist ein überarbeiteter, bevölkerungsspezifischer Satz durchschnittlicher und inkrementeller Kosten-Wirksamkeits-Verhältnisse für Interventionen, die zu den wichtigsten Faktoren der nationalen Krankheitslast beitragen. Der potenzielle Nutzen dieser Informationen für die Gesundheitspolitik und -planung kann darin gesehen werden, dass sie bestätigen, ob die derzeitigen Interventionsstrategien aus Gründen der Kosteneffizienz gerechtfertigt werden können, und zeigen, welche anderen Optionen kosteneffizient wären, wenn zusätzliche Ressourcen zur Verfügung stünden. Ihr tatsächlicher Nutzen wird sowohl von der Verfügbarkeit lokaler Daten (oder der Bereitschaft, diese zu erheben) als revidierte Eingabewerte für die Kosten- und Wirksamkeitsmodelle als auch von dem Ausmaß abhängen, in dem Effizienzüberlegungen erfolgreich in andere Prioritätensetzungskriterien integriert werden.

Der Beitrag der verallgemeinerten CEA zur Prioritätensetzung auf nationaler Ebene

Die Bestimmung der kosteneffektivsten Interventionen für eine Reihe von Krankheiten oder Risikofaktoren ist zwar für sich genommen höchst informativ, aber nicht das Ende des Analyseprozesses. Vielmehr stellt sie einen wichtigen Beitrag zur umfassenderen Aufgabe der Prioritätensetzung dar. Bei dieser Aufgabe geht es darum, über reine Effizienzüberlegungen hinauszugehen und Kombinationen kosteneffizienter Interventionen festzulegen, die den erklärten Zielen des Gesundheitssystems, einschließlich einer verbesserten Reaktionsfähigkeit und einer Verringerung von Ungleichheiten, am besten entsprechen. Die verallgemeinerte Kosten-Nutzen-Analyse wurde speziell als ein Mittel entwickelt, mit dem Entscheidungsträger die Gesamtleistung (oder Effizienz) ihrer Gesundheitssysteme bewerten und potenziell verbessern können, d. h. wie gut der gesellschaftlich gewünschte Mix aus den fünf Komponenten der drei intrinsischen Ziele im Vergleich zu den verfügbaren Ressourcen erreicht wird (Abbildung 1). Zu den weiteren Zuweisungskriterien, anhand derer Argumente der Kosteneffizienz geprüft werden müssen, gehören die relative Schwere und das Ausmaß von Spillover-Effekten zwischen verschiedenen Krankheiten, das Potenzial zur Verringerung der katastrophalen Ausgaben der Haushalte für die Gesundheit und der Schutz der Menschenrechte. Die Festlegung von Prioritäten impliziert also zwangsläufig ein gewisses Maß an Abwägung zwischen den verschiedenen Zielen des Gesundheitssystems, so dass die gerechteste Zuweisung von Ressourcen höchstwahrscheinlich nicht die effizienteste ist. Letztendlich wird die Mittelzuweisung, die sich aus einer Prioritätensetzung unter Verwendung einer Kombination von qualitativen oder quantitativen Methoden ergibt, dem jeweiligen soziokulturellen Umfeld, in dem sie durchgeführt wird, und den ausdrücklichen Präferenzen der Bevölkerung und/oder ihrer Vertreter in der Regierung entsprechen. Eine sequentielle Analyse dieser konkurrierenden Kriterien zeigt jedoch, dass bei der Zuteilung öffentlicher Mittel kosteneffizienten Interventionen Vorrang eingeräumt werden sollte, die öffentliche Güter sind (keinen Markt haben) und hohe Spillover-Effekte oder katastrophale Kosten (insbesondere für die Armen) mit sich bringen, was die Notwendigkeit vorheriger Kosteneffizienz-Informationen als Schlüsselvoraussetzung für die Abkehr von subjektiver Gesundheitsplanung (auf der Grundlage historischer Trends oder politischer Präferenzen) hin zu einer expliziteren und rationaleren Entscheidungsgrundlage unterstreicht.

Es gibt auch eine Reihe von Funktionen eines Gesundheitssystems, die die Verwirklichung der oben genannten Ziele formen und unterstützen, einschließlich der Generierung von Ressourcen und Finanzierungsmechanismen, der Organisation von Dienstleistungen sowie der allgemeinen Regulierung oder Steuerung. Diese Funktionen beeinflussen unweigerlich den Prozess der Prioritätensetzung im Gesundheitswesen und tragen somit zu Schwankungen in der Leistung des Gesundheitssystems bei. Es wurde in der Tat argumentiert, dass Gesundheitsstrategien, die allein auf Effizienzkriterien beruhen, zu suboptimalen Lösungen führen können, was auf Marktversagen im Gesundheitswesen wie Informationsasymmetrien zwischen Anbietern und Patienten sowie auf eine Reihe negativer Anreize in den Gesundheitssystemen zurückzuführen ist. Dementsprechend werden die Ergebnisse einer Effizienzanalyse wie einer sektoralen CEA wahrscheinlich durch eine Reihe von Kapazitätsengpässen und organisatorischen Fragen weiter abgeschwächt. Wie bereits erwähnt, dürfte die tatsächliche Verfügbarkeit von personellen und materiellen Ressourcen dem Umfang, in dem eine (kosteneffiziente) Ausweitung des Erfassungsbereichs einer Intervention in der Bevölkerung erreicht werden kann, erhebliche Grenzen setzen. Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass umfassendere organisatorische Reformen, die darauf abzielen, die Effizienz des Gesundheitssystems durch die Trennung von Beschaffungs- und Erbringungsfunktionen zu verbessern, sich in gewissem Maße auf den Endpreis der Gesundheitsleistungen oder die Gesamtmenge (und -qualität) der Leistungsergebnisse auswirken werden. Schließlich dürften auch Entscheidungen über den geeigneten Mechanismus zur Finanzierung des Gesundheitswesens, einschließlich der jeweiligen Rolle des öffentlichen und des privaten Sektors, einen erheblichen Einfluss auf die endgültige Ressourcenallokation haben. Sollte die Rolle des öffentlichen Sektors beispielsweise darin bestehen, ein wesentliches Paket kosteneffizienter Leistungen zu erbringen und es dem privaten Sektor zu überlassen, weniger kosteneffiziente Leistungen zu erbringen, oder sollte er eine Krankenversicherung anbieten, wenn die privaten Versicherungsmärkte versagen (z. B. bei unvorhersehbaren, chronischen und sehr kostspieligen Krankheiten, für die nur potenziell weniger kosteneffiziente Interventionen zur Verfügung stehen)? . Selbst wenn beide Ziele verfolgt werden – die Bereitstellung grundlegender Dienstleistungen für besonders gefährdete Bevölkerungsgruppen und die Berücksichtigung der Tatsache, dass die Mehrheit der Bevölkerung nicht in der Lage ist, für sehr kostspielige Maßnahmen zu zahlen – ist eine Abkehr von der effizientesten Allokation impliziert.