Verfahrensmodul: Flexible Zystoskopie

Indikationen1-5

• Überwachung von Blasen- und Harnröhrenmalignomen

• Bewertung von makroskopischer/mikroskopischer Hämaturie, Miktionsbeschwerden, Harnröhren-/Blasenfisteln, angeborene Anomalien

• Diagnose von Harnröhren-/Blasenhalsstrikturen

• Bewertung der Harnröhre auf Divertikelkrankheit (Frauen)

• Entfernung von Harnröhrenstents Entfernung

• Intraoperative Beurteilung zur Erleichterung der Ureteroskopie und nach Inkontinenz- oder Prolapsverfahren

Präoperative Vorbereitung

• Ausrüstung:

  • Flexibles Zystoskop, Spülschlauch, Lichtquelle und Video-/Kamerasystem (bei faseroptischen Endoskopen kann der Arzt sein Auge auf das Okular setzen und auf das Video-/Kamerasystem verzichten – beim digitalen flexiblen Zystoskop ist dies nicht möglich) (Abb. 1-2)

  • Distanz-/Spülmedien: 1 L normale Kochsalzlösung (Abb. 3)

  • 2% Lidocain-Gelee in einer vorgefüllten Einwegspritze zur Instillation in die Harnröhre

  • Chirurgisches Gleitmittel (Abb. 4)

  • Povidon-Jod-Lösung und Schwämme zur chirurgischen Vorbereitung des Harnröhrenganges und, bei Männern, des Phallus und bei Frauen, der Vulva (Abb. 4)

  • Sterile Handschuhe (Abb. 4)

  • O.R.-Tücher zum Abdecken des Bereichs (Abb. 4)

  • Greifzange (bei Stententfernung)

• Weitere Überlegungen:

  • Option: Antibiotikaprophylaxe (Einzeldosis TMP-SMX oder Fluorchinolone) bei Patienten mit eingeschränkten natürlichen Abwehrmechanismen (fortgeschrittenes Alter, Immunschwäche usw.) oder bei Patienten mit erhöhter lokaler Bakterienkonzentration (externalisierte Katheter, kürzlicher Krankenhausaufenthalt usw.)

  • Der Patient sollte vor dem Eingriff seine Blase entleeren; eine Urinprobe sollte zur Analyse entnommen werden – bei Vorliegen einer Bakteriurie sollte der Eingriff verschoben werden

• Der Patient wird auf dem Untersuchungstisch gelagert (Abb. 5)

  • Penis/Vulva und um den Meatus urethralis reinigen, steril

    • Die Povidon-Iod-Lösung über die Schwämme gießen

    • Jeweils einmal einen einzelnen Schwamm verwenden und den Bereich dreimal reinigen

  • Die O.R. Oberschenkel und Unterbauch des Patienten abdecken

  • Anschließend 5 bis 10 Minuten vor dem zystoskopischen Eingriff 2%iges Lidocain-Gelee in die Harnröhre einführen

  • Penis/Vulva des Patienten bis zum Beginn der Zystoskopie mit einem weiteren OP-Tuch abdecken.OP-Tuch ab, um die Privatsphäre zu wahren

Patientenlagerung

• Rückenlage (Männer und Frauen) oder Froschschenkel-Rückenlage (Frauen)

Chirurgische Schritte3,5

Männerspezifisch (Abb. 6)

• Den gebogenen Teil des Zystoskops mit chirurgischem Gleitmittel schmieren

• Die distale Spitze des Zystoskops in den Meatus urethralis einführen und unter Sichtbarmachung der Harnröhre auf dem Videomonitor vorschieben

• Nach Passieren der Fossa navicularis, lassen Sie das Spülmedium fließen

• Mit der linken Hand, Halten Sie den Penis fest und richten Sie ihn auf, so dass er einen Winkel von fast 90° mit der Bauchdecke bildet

  • Dadurch wird die Harnröhre aufgerichtet und die Passage des Zystoskops auf Höhe des äußeren Schließmuskels erleichtert

• Identifizieren Sie den äußeren Harnröhrenschließmuskel und bitten Sie den Patienten, den Schließmuskel zu entspannen (d. h.e., (d.h., versuchen Sie zu entleeren), bevor Sie das Zystoskop vorschieben

  • Der Assistent kann an dieser Stelle den Spülbeutel zusammendrücken, um einen stärkeren Spülstrom zu erzeugen, der die Passage des Endoskops durch den Schließmuskel erleichtert

• Identifizieren Sie das Verumontanum, die Lappen der Prostata, und dann den Blasenhals

  • Bewerten Sie die Prostata zu diesem Zeitpunkt nicht auf den Grad einer möglichen Obstruktion

• Wenn die distale Spitze den Blasenhals passiert hat, schalten Sie den Durchfluss der Spülflüssigkeit ab, wenn die Blase ausreichend gebläht zu sein scheint.

  • Vermeiden Sie eine Überdehnung der Blase, da dies dem Patienten Unbehagen bereiten kann

• Beginnen Sie die Inspektion der Blase an der 12-Uhr-Position,

  • Eine Luftblase, die entlang der vorderen Blasenwand schwimmt, kann helfen, die 12-Uhr-Position zu identifizieren

• Ziehen Sie das Zystoskop so weit zurück, dass Sie den Blasenhals sehen können, und schieben Sie es dann wieder vor, während Sie die Inspektion in der 1-Uhr-Position beginnen und dabei den gesamten Bogen der Blase von der hinteren Wand bis zum Blasenhals erfassen.

• Am Blasenhals kann der Untersucher sein Handgelenk um 30 Grad im Uhrzeigersinn in die 1-Uhr-Position drehen und vorsichtig die linke seitliche Vorderfläche der Blase betrachten, bis er die Blasenrückwand erreicht. Das Endoskop wird dann um weitere 30 Grad gedreht und der 2-Uhr-Bogen wird untersucht, während das Endoskop zum Blasenhals gezogen wird, und dann wird das Endoskop durch Drehen des Handgelenks um weitere 30 Grad im Uhrzeigersinn in die 3-Uhr-Position vom Blasenhals zur Rückwand der Blase vorgeschoben, während dieser Bereich der seitlichen Blasenwand untersucht wird.

• Zurück zur 12-Uhr-Position

• Das Handgelenk des Untersuchers wird dann um 30 Grad gegen den Uhrzeigersinn gedreht und der Blasenbogen in der 11-Uhr-Position wird untersucht, während das Endoskop zum Blasenhals zurückgezogen wird. Das Endoskop wird dann um weitere 30 Grad gegen den Uhrzeigersinn gedreht und der 10-Uhr-Bogen wird untersucht, während das Endoskop zur Blasenrückwand vorgeschoben wird, und dann wird durch Drehen des Handgelenks um weitere 30 Grad gegen den Uhrzeigersinn in die 9-Uhr-Position das Endoskop vom Blasenhals zum zurückgezogenen Blasenhals vorgeschoben, während dieser Bereich der Seitenwand der Blase untersucht wird.

• Zurückkehren in die 12-Uhr-Position

• Das Zystoskop zum Blasenhals zurückziehen und das Endoskop nach unten in Richtung 6-Uhr-Position (d.h.,

  • Identifizieren Sie den interureteralen Kamm auf 6 Uhr, folgen Sie dem Kamm nach rechts, um die rechte Harnleiteröffnung sichtbar zu machen, und folgen Sie dann dem Kamm nach links, um die linke Harnleiteröffnung sowie die Ausdehnung der Blase zwischen 4 und 8 Uhr zu visualisieren

• Kehren Sie in die 12-Uhr-Position zurück

• Vorschieben Sie das Zystoskop und führen Sie das Zystoskop von dieser Position aus vollständig zurück um den Blasenhals zu inspizieren

  • Das Handgelenk des Untersuchers wird dann mit dem retroflexen Endoskop sowohl im als auch gegen den Uhrzeigersinn gedreht, um den Blasenhals vollständig zu inspizieren und auf das Vorhandensein eines prostatischen Mittellappens zu prüfen

• Um die Untersuchung abzuschließen, richten Sie das Zystoskop auf und ziehen Sie es bei fließender Spülung langsam zurück

  • Inspektieren Sie die Seitenlappen der Prostata und beurteilen Sie die Länge der prostatischen Harnröhre; Notieren Sie, ob die Prostata behindert ist

Frauenspezifisch (Abb. 7)

• Schmieren Sie den gebogenen Teil des Zystoskops mit chirurgischem Gleitmittel

• Lassen Sie Ihre Assistentin oder Krankenschwester den Körper des Zystoskops halten.

• Mit der nicht dominanten Hand spreizen Sie die Schamlippen, und mit der anderen Hand führen Sie die beleuchtete distale Spitze des Zystoskops vorsichtig in den Meatus urethralis ein und schieben das Endoskop in die Harnblase.

• Schalten Sie die Spülflüssigkeit ein

• Lassen Sie die Spülflüssigkeit die Blase füllen und schalten Sie sie dann ab, um dem Patienten keine Unannehmlichkeiten zu bereiten

• Wiederholen Sie den Vorgang der Untersuchung der Blase wie für den männlichen Patienten beschrieben.

• Um die Untersuchung abzuschließen, richten Sie das Zystoskop auf und ziehen es zurück, während Sie die Harnröhre untersuchen. Besteht der Verdacht auf ein Harnröhrendivertikel, kann ein Finger in das Vaginalgewölbe eingeführt werden, um die hintere Harnröhrenwand zu massieren, während das Zystoskop zurückgezogen wird, wodurch die Aufmerksamkeit auf den Ausstoß der im Divertikel enthaltenen Flüssigkeit gelenkt und der Untersucher auf die Öffnung des Divertikels gelenkt wird.

N.B.Bei Patienten mit Blasenkrebs in der Anamnese kann eine 30-ccm-Spritze am Endoskop angebracht werden, und der Urin für die Zytologie kann durch Barbotage gesammelt werden, indem die Flüssigkeit vorsichtig in die Blasenwand eingeträufelt und dann die Spülflüssigkeit zurückgezogen wird; dies kann mehrmals durchgeführt werden, woraufhin die Flüssigkeit in der Spritze zusammen mit dem entleerten Urin zur zytologischen Untersuchung geschickt wird.

Postoperative Versorgung6

Die Zystoskopie in der Praxis ist ein gut verträgliches Verfahren und erfordert keine besondere postprozedurale Versorgung. Da die Blase mit der Spülflüssigkeit gefüllt ist, sollte der Patient nach dem Verfahren entleeren, bevor er die Praxis verlässt. Die Patienten können vorübergehend irritierende Harnsymptome verspüren; diese klingen jedoch häufig innerhalb von 24 bis 48 Stunden ab. In unserer Praxis verabreichen wir am Ende des Eingriffs routinemäßig eine Tablette eines Antibiotikums, in der Regel Ciprofloxacin 500 mg.

Fehlersuche5

Eine Zystoskopie bei einem Patienten mit einer neu entdeckten Harnröhrenstriktur wird am besten beendet, damit eine formelle Urethrographie durchgeführt werden kann, um die Striktur in ihrem Entstehungszustand klar abzugrenzen. In seltenen Fällen, wenn die Verengung minimal ist, kann eine Harnröhrendilatation in Erwägung gezogen werden; dies kann jedoch nicht ohne weiteres in der Praxis durchgeführt werden und erfordert möglicherweise eine ambulante Zystoskopie unter intravenöser Sedierung. Ähnlich verhält es sich bei Patienten mit geringer Schmerztoleranz, die eine intravenöse Sedierung benötigen und daher eine Zystoskopie in einem ambulanten Operationszentrum benötigen. Ergibt die vorläufige Urinanalyse eine Bakteriurie, sollte die Zystoskopie verschoben werden, bis der Patient eine angemessene Antibiotikatherapie erhalten hat und die Urinanalyse/Urinkultur innerhalb normaler Grenzen/steril ist. Wenn der Patient eine makroskopische Hämaturie hat, könnte man in Erwägung ziehen, einen Drei-Wege-Foley-Katheter zu legen und die Blase zu spülen, bis der Rückfluss klar ist, woraufhin eine flexible Zystoskopie durchgeführt werden kann. Dadurch hat der Untersucher eine bessere Chance, die Quelle der Blutung zu identifizieren.

Zusätzliche Überlegungen: Die flexible Zystoskopie bietet dem Urologen die Möglichkeit, eine Zystoskopie unter verschiedenen Bedingungen und Umgebungen durchzuführen. So kann sie in einem Krankenhausbett oder bei männlichen Patienten auch im Rollstuhl durchgeführt werden.7

Ergänzende Videos

Klicken Sie hier für ergänzende Videos: Blasenuntersuchung_weiblich.mp4; Blasenuntersuchung_männlich.mp4; Zystoskopentnahme & Harnröhreninspektion_weiblich.mp4; Abdecken &Vorbereitung_weiblich.mp4; Abdecken &Vorbereitung_männlich.mp4; Ausstattung &Raumvorbereitung.mp4; Full Video_Female.mp4; Full Video_Male.mp4; Entnahme & Urethral Inspection_Male.mp4

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