Abstract
Hintergrund. Ein Nugent-Score > 7 wurde als Goldstandard für die Diagnose der bakteriellen Vaginose (BV) definiert, obwohl er ressourcenintensiv und als Point-of-Care-Test unpraktisch ist. Wir wollten herausfinden, ob die kolorimetrische Bewertung des vaginalen pH-Wertes das Auftreten von BV genau vorhersagen kann. Methoden. Wir führten eine geplante Subanalyse von 1.216 schwangeren Frauen zwischen 13 0/7 und 19 6/7 Wochen durch, die sich im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie einer vaginalen Untersuchung unterzogen. Mithilfe einer standardisierten Technik wurden Proben für die kolorimetrische Beurteilung und zwei separate Objektträger für die Gram-Färbung entnommen. Diese Objektträger wurden anschließend von zwei unabhängigen, verblindeten Mikrobiologen für das Nugent-Scoring ausgewertet. Ergebnisse. Die Interrater-Zuverlässigkeit der Interpretation des Nugent-Scores war ausgezeichnet (Intraklassen-Korrelation – individuell 0,93 (95 CI 0,92 bis 0,94) und durchschnittlich 0,96 (95% CI 0,95 bis 0,97)). Die Sensitivität eines erhöhten pH-Wertes > 5 für einen Nugent-Score > 7 betrug 21,9 %, während die Spezifität 84,5 % betrug. Der positive prädiktive Wert lag in unserer Population bei 33,7 % und der negative prädiktive Wert bei 75,0 %. Schlussfolgerung. Obwohl der Nugent-Score intern genau ist, hat die Vorhersage von BV anhand des vaginalen pH-Werts allein eine schlechte Sensitivität und Spezifität.
1. Hintergrund
Die bakterielle Vaginose (BV) ist nach wie vor die häufigste Form der Vaginitis, von der Frauen weltweit betroffen sind, und wurde mit mehreren schlechten Ergebnissen in Verbindung gebracht, darunter Frühgeburten und Infektionen nach einer Hysterektomie. Dennoch erfüllen 29 % der US-amerikanischen Frauen die diagnostischen Kriterien für BV, obwohl die Mehrheit klinisch asymptomatisch ist. Kürzlich haben genetische Mikrobiomstudien gezeigt, dass das Auftreten von BV mit einem Mangel an säurebildenden Morphotypen von Laktobazillen einhergeht. Dieser Mangel an Laktobazillen geht häufig mit einer Überwucherung von Gardnerella vaginalis einher, die einen infizierten Biofilm bildet und ein günstiges Umfeld für die Überwucherung zahlreicher anaerober gramnegativer Stäbchen schafft. Dennoch variiert das vaginale Mikrobiom, wie es durch den Nugent-Score definiert ist, je nach Region der Welt dramatisch.
Einige frühere Studien haben nahegelegt, dass der vaginale pH-Wert allein ein genauer Marker für den Nachweis von BV sein kann. Diese hohen Korrelationen wurden in anderen Studien nicht beobachtet. Daher ist es wichtig, die Genauigkeit des vaginalen pH-Werts für den Nachweis von BV in einem Gebiet zu ermitteln, in dem die ressourcenintensiven Methoden der Gram-Färbung und Lichtmikroskopie nicht ohne weiteres verfügbar sind. Wir haben daher versucht, die Fähigkeit des vaginalen pH-Wertes zur Erkennung von BV, wie durch den Nugent-Score definiert, bei schwangeren Frauen in einem Gebiet mit niedrigem bis mittlerem Einkommen in Südindien zu bestimmen.
2. Methoden
Vor Beginn der Studie wurde die Genehmigung des Institutional Review Board von beiden teilnehmenden Einrichtungen (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, Indien, und Christiana Care Health Services, Newark, Delaware) eingeholt. Bei dieser Studie handelte es sich um eine geplante Teilstudie einer prospektiven, individuell randomisierten Studie an schwangeren Frauen mit einem erhöhten vaginalen pH-Wert (≥5,0), die mit Clindamycin oder Placebo behandelt werden sollten (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Schwangere Frauen im Gestationsalter zwischen 13 0/7 und 19 6/7 Wochen wurden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Um in die Studie aufgenommen zu werden, mussten die Frauen eine Einlingsschwangerschaft haben und durften keine Anomalien in der Anamnese aufweisen. Ebenso wurden Frauen ausgeschlossen, die in den letzten 14 Tagen Antibiotika eingenommen hatten, die in den letzten 3 Tagen vaginale Blutungen hatten, die einen symptomatischen vaginalen Ausfluss aufwiesen oder die nicht einwilligungsfähig waren (Alter < 18 Jahre und keine Einverständniserklärung der Familie/des Ehemanns). In Übereinstimmung mit den Richtlinien der Ethikkommission gaben die Frauen vor jeder Untersuchung unter direkter Beobachtung durch geschultes Personal vor Ort ihre Einwilligung in ihrer Landessprache.
Unser primäres Ergebnis war das Vorhandensein von BV, definiert als ein Nugent-Score von 7 oder höher. Obwohl es konkurrierende Definitionen für BV gibt, wie z. B. die Amsel-Kriterien, wurde das Nugent-Scoring-System gewählt, da es als Goldstandard anerkannt ist.
Vor dem Einsatz vor Ort wurden zertifizierte Hebammenhelferinnen (Auxiliary Nurse Midwives, ANMs) in einer standardisierten Methodik für die Entnahme von Objektträgern für die Gram-Färbung und den vaginalen pH-Wert unter Verwendung eines Videos und direkter Beobachtung durch ein zentrales Teammitglied geschult. Mithilfe einer standardisierten Spekulumuntersuchung wurden Proben von den seitlichen Vaginalseitenwänden entnommen. Gram-Färbungen wurden mit 2 separaten Acryltupfern gewonnen und dann sofort auf einen sauberen Objektträger aus Glas übertragen, der an der Luft trocknen konnte. Diese Objektträger wurden zu einem zentralen Lesebereich transportiert, wo sie einer Gram-Färbung unterzogen wurden. Der Nugent-Score wurde dann von zwei unabhängigen Pathologen nach anerkannten Verfahren ermittelt. Bei Frauen, die einen Nugent-Score von 7 oder mehr aufwiesen, wurde davon ausgegangen, dass sie eine bakterielle Vaginose hatten. In Fällen, in denen sich die beiden Pathologen nicht einig waren und einer der Pathologen einen Wert von weniger als 7 hatte, wurde der höhere Wert gewählt, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer bakteriellen Vaginose zu bestimmen.
Der pH-Wert der Scheide wurde bestimmt, indem ein kleines Stück pH-Papier direkt an der Stelle platziert wurde, an der auch der Vaginalabstrich für die Gram-Färbung entnommen wurde, und dort verbleibt, bis es mit Vaginalflüssigkeit gesättigt ist. Der pH-Wert wurde dann ausgewertet, nachdem man das pH-Papier nach 60 Sekunden trocknen ließ. Das pH-Papier wurde von Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) bezogen und ist in der Lage, den pH-Wert in 0,5-Mol-pro-Liter-Schritten zwischen 3,0 und 5,5 zu bestimmen. Diese wurden unabhängig von den Gram-Färbungen aufgezeichnet und abgelesen.
Die statistische Analyse bestand in der Durchführung einer Intraklassen-Korrelation (Zwei-Wege-Modell mit gemischtem Effekt) zwischen den beiden bewertenden Mikrobiologen sowohl für den Nugent-Score als auch für das Auftreten von BV (Nugent-Score ≥ 7). Der Vergleich zwischen dem Vorhandensein von BV, definiert durch einen erhöhten vaginalen pH-Wert (≥5), und BV, definiert durch den Nugent-Score, wurde ebenfalls mit Hilfe einer paarweisen Korrelation verglichen. Zusammenfassende Statistiken wurden mittels einfacher univariater Modellierung erstellt. Alle statistischen Analysen wurden mit STATA 14.0 (College Station TX) durchgeführt.
3. Ergebnisse
Insgesamt wurden in der Hauptstudie 6.473 Frauen untersucht; bei 26,7 % (.728) wurde ein vaginaler pH-Wert ≥ 5 festgestellt. Von dieser Kohorte unterzogen sich insgesamt 1.244 Frauen einem Screening, bei dem sowohl eine vaginale Gram-Färbung als auch ein vaginaler pH-Wert bestimmt wurden, von denen 1.216 (97,6 %) die Aufnahmebedingungen erfüllten (siehe Abbildung 1). Achtundzwanzig Frauen schieden aus, weil sie keinen zweiten Objektträger vorweisen konnten. Die demografischen Daten der Teilnehmerinnen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Unsere Teilnehmerinnen lassen sich am besten als junge, gesunde, aber untergewichtige Kohorte zusammenfassen. Diese Kohorte stimmt mit den Teilnehmern unserer früheren Studien und der Allgemeinbevölkerung überein.
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Bei 17,4 % unserer Teilnehmerinnen wurde eine bakterielle Vaginose durch einen Nugent-Score von 7 oder höher festgestellt. In Bezug auf den Nugent-Score gab es eine sehr hohe Korrelation zwischen den beiden Pathologen sowohl untereinander als auch mit dem Mittelwert. Die Intraklassenkorrelation zwischen den Bewertern lag bei 0,929 (95% CI 0,920 bis 0,936) und zwischen dem Mittelwert bei 0,963 (95% CI 0,959 bis 0,967) ( Wert < 0,001). Dies deutet darauf hin, dass der Nugent-Score ein sehr genauer und konsistenter Test ist.
Im Gegensatz dazu schnitt der vaginale pH-Wert als Prädiktor für bakterielle Vaginose, definiert als ein Nugent-Score von 7 oder höher, schlecht ab. Dies wird in Abbildung 2 grafisch veranschaulicht, in der die Verteilung der vaginalen pH-Werte nach Nugent-Gruppen (0 bis 3, 4 bis 6 und 7 bis 10) dargestellt ist. In diesem Diagramm ist zu erkennen, dass die Häufigkeit der vaginalen pH-Werte normal verteilt zu sein scheint und nicht schief ist, wobei die höheren pH-Werte in der Gruppe 7 bis 10 liegen. Die paarweise Korrelation zwischen einem pH-Wert ≥ 5 und einem erhöhten Nugent-Score betrug 0,66 ( Wert von 0,021). Die Sensitivität eines erhöhten pH-Wertes ≥ 5 anhand des Nugent-Scores betrug 21,7 %, während die Spezifität 84,1 % betrug. Der positive prädiktive Wert in unserer Population betrug 31,1 % mit einem negativen prädiktiven Wert von 76,4 %.
4. Diskussion
Die klinische Diagnose der bakteriellen Vaginose wurde lange Zeit anhand der Kriterien von Amsel (erhöhter vaginaler pH-Wert, Vorhandensein von Clue-Zellen, milchiger Ausfluss und positiver Whiff-Test) oder der Kriterien von Nugent gestellt. Durch die Mikrobiotik haben wir gelernt, dass die bakterielle Vaginose ein komplexes Gebilde ist, das im Wesentlichen durch das Fehlen von säurebildenden Laktobazillen und eine gleichzeitige Vermehrung anderer anaerober Bakterien gekennzeichnet ist. Dieser Mangel an Säure ermöglicht die Vermehrung anderer Organismen (mikrobielle Dysbiose), die für die zugrunde liegende Krankheit ursächlich sein können. Da Laktobazillen eine Schlüsselrolle bei der Ansäuerung der Vagina spielen, ist es nicht verwunderlich, dass der vaginale pH-Wert nach wie vor Teil der Amsel-Kriterien für die klinische Diagnose einer bakteriellen Vaginose ist.
Obwohl wir nachweisen konnten, dass ein erhöhter vaginaler pH-Wert signifikant mit einer bakteriellen Vaginose im Sinne der Nugent-Kriterien assoziiert ist, war die Sensitivität und Spezifität unserer Messung des vaginalen pH-Wertes im Vergleich zu anderen Veröffentlichungen gering. Unter unseren Teilnehmerinnen hatten nur 21,7 % der Frauen mit einem erhöhten vaginalen pH-Wert (definiert als vaginaler pH-Wert größer oder gleich 5,0) eine bakterielle Vaginose. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit anderen Berichten, in denen der vaginale pH-Wert ein relativ schlechter Prädiktor für BV ist. Dies könnte zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass sich das vaginale Mikrobiom in Südindien deutlich von dem in anderen Ländern unterscheidet.
Auch wenn der Nugent-Score weitgehend als Goldstandard akzeptiert wird, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass er das relative Verhältnis von großen grampositiven Stäbchen (Lactobacillus), kleinen gramvariablen Stäbchen und gebogenen gramvariablen Stäbchen widerspiegelt. Es ist unklar, ob diese Befunde eine BV-Diagnose darstellen und mit Krankheit und schlechten geburtshilflichen Ergebnissen im ländlichen Indien verbunden sind, wo das Mikrobiom möglicherweise anders ist. Erschwerend kommt hinzu, dass neuere genomische Studien gezeigt haben, dass „gesunde“ Frauen, die keine nennenswerten Laktobazillenkolonien aufweisen, relativ häufig sind. Diese Frauen scheinen über andere Bakterien zu verfügen, die in der Lage sind, die Vagina anzusäuern und die mikrobielle Gesundheit zu fördern. Bei solchen Frauen sind die Kriterien von Nugent möglicherweise kein geeigneter Marker für die Gesundheit des vaginalen Mikrobioms.
Vielleicht wichtiger als die Frage, wie die Diagnose der bakteriellen Vaginose gestellt wird, ist die Tatsache, dass ein erhöhter vaginaler pH-Wert ein atypisches vaginales Mikrobiom ohne säurebildende Organismen darstellt. Es hat sich gezeigt, dass ein solches Milieu das Wachstum von pathologischen Organismen wie Mykoplasmen und anderen begünstigt. In mehreren Untersuchungen konnte ein erhöhter vaginaler pH-Wert ohne einen erhöhten Nugent-Score oder die anderen Teile der Amsel-Kriterien mit schlechten Ergebnissen, einschließlich Frühgeburt und vorzeitigem Blasensprung, in Verbindung gebracht werden. Aus diesem Grund werden wir unsere geburtshilflichen Ergebnisse nach dem vaginalen pH-Wert in dieser einzigartigen Kohorte untersuchen.
Konkurrierende Interessen
Keinem der Autoren sind finanzielle Beziehungen bekannt, die die Durchführung, die Analyse oder die Ergebnisse dieser Studie beeinflusst hätten.
Dankbarkeit
Diese Studie wurde vom Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah, unterstützt.