„Value-Based Care“ (VBC) und „Fee-for-Service“ (FFS) sind Schlüsselbegriffe für selbstversicherte Arbeitgeber, die die jährlich steigenden Kosten für die Gesundheitsversorgung ihrer Mitarbeiter unter Kontrolle halten wollen. VBC ist eine praktikable, langfristige Lösung für die Kosten- und Leistungsineffizienzen des Gesundheitssystems.
Für Arbeitgeber ist es wichtig, sich mit diesen Begriffen vertraut zu machen und zu wissen, wie sich VBC auf sie, ihre Mitarbeiter und ihren Gewinn auswirken kann.
Die wertorientierte Versorgung verknüpft die Vergütungsanreize für Hausärzte mit den Ergebnissen der von ihnen erbrachten Leistungen auf der Grundlage der Gesamtqualität der erbrachten Leistungen und der Kosteneffizienz. Anstatt finanzielle Anreize für das Volumen zu schaffen (wie das FFS-Modell), bietet das VBC-Modell Anreize für Praxiseffizienz, Kostenkontrolle und die Verbesserung der Patientenversorgung. Dies veranlasst die Anbieter häufig dazu, einen gruppenbasierten Ansatz für die Patientenversorgung zu wählen, bei dem Ärzte und Spezialisten zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass der Weg des Patienten zum Wohlbefinden gut kommuniziert, sehr engagiert und genau überwacht wird. Dieser Ansatz wird als „Pflegekoordination“ bezeichnet. (Lesen Sie mehr dazu weiter unten.)
FEE-FOR-SERVICE
Das Standardmodell der Branche für die Kostenerstattung, FFS, könnte man als „volumenbasierte Versorgung“ bezeichnen. Bei diesem Modell erhalten die Leistungserbringer Anreize auf der Grundlage der Anzahl der angeordneten Tests, Verfahren oder Besuche, die häufig im (teureren) Krankenhaus durchgeführt werden, um den Arbeitnehmern auf ihrem Weg zum Wohlbefinden zu helfen. Diese Leistungen werden von Versicherungsgesellschaften, selbstversicherten Arbeitgebern und staatlichen Stellen bezahlt, separat in Rechnung gestellt und können, je nach Datenlage, erforderlich sein oder auch nicht. Das FFS-Modell erklärt einen Großteil der derzeit verwirrenden, frustrierenden und finanziell belastenden Beziehung des durchschnittlichen Arbeitnehmers zu seinen Gesundheitsleistungen.
Ohne ein engagiertes Team von Fachleuten, die häufig miteinander kommunizieren und gleichberechtigten Zugang zu den kontinuierlichen Fortschritten ihres gemeinsamen Patienten haben, haben Arbeitnehmer wenig Hoffnung, ihre Gesundheitsleistungen effektiv zu nutzen.
Gesundheitsleistungen stellen für die Arbeitgeber eine zunehmende Kostenbelastung dar, ohne dass sich dies in verbesserten Gesundheitsergebnissen niederschlägt, die Burnout, „Präsentismus“ und vermeidbare, späte medizinische Eingriffe verringern würden, die die Arbeitnehmer für längere Zeit vollständig aus dem Büro fernhalten. Sowohl der Arbeitgeber als auch der Arbeitnehmer leiden darunter, wenn sie im Rahmen des FFS-Modells medizinische Versorgung in Anspruch nehmen, denn sie erhalten stagnierende Gesundheitsergebnisse, geringe Zufriedenheit und erhöhte Kosten für ihre frustrierende Erfahrung.
Der Übergang
Selbstversicherte Arbeitgeber suchen nach Klarheit und Kontrolle, um die Leistungspakete für ihre Mitarbeiter zu verbessern, ihre Kosten zu senken und Talente zu binden: 80 % der Mitarbeiter würden zusätzliche Leistungen einer Gehaltserhöhung vorziehen (Umfrage). Die Inanspruchnahme muss reduziert werden, aber ohne Kontrollen, die sicherstellen, dass die Überbeanspruchung reduziert und gleichzeitig die angemessene Versorgung zugänglicher gemacht wird, leidet die Gesundheit der Mitarbeiter. Wie unser Chief Medical Officer Creagh Milford DO, MPH FACOI feststellte: „Die Einführung von Krankenversicherungsplänen mit hoher Selbstbeteiligung, die die Verantwortung für die Kosten auf den Patienten verlagerten, führte zu gemischten Ergebnissen: Wenn die Gesundheitsversorgung zu teuer ist, entscheiden sich die Patienten für billigere Optionen der Gesundheitsfürsorge, wobei sie oft keinen angemessenen Versicherungsschutz haben oder ganz auf eine Versicherung verzichten.
Diese kostenintensiven Pläne führten letztlich nicht zu dem gewünschten Ergebnis von besser ausgebildeten und in der Gesundheitsbranche versierten Verbrauchern, so dass große Teile der amerikanischen Erwerbsbevölkerung funktionell unversichert und finanziell anfällig sind.“ (Lesen Sie den vollständigen Beitrag im Harvard’s Primary Care Blog.) Die Abkehr vom FFS-Modell ist nicht so einfach wie eine Änderung des Marketings – das gesamte Gesundheitssystem: Berater, Netzwerke, Krankenhäuser, Pharmazie-Leistungsmanager und Gesundheitsdienstleister müssen ihre Anreize neu ausrichten, um die Beziehung zwischen Arzt und Patient in der Primärversorgung (P2P) zu unterstützen und zu priorisieren.
„Ein echtes wertorientiertes Versorgungsmodell sollte zu besseren klinischen Ergebnissen für die Arbeitnehmer und zu niedrigeren Kosten für die Arbeitgeber führen“, stellt unser Chief Operating Officer Marc Pinney in seiner Serie The Illusion of Choice In Healthcare Coverage Negotiations fest. Die Pflegekoordination dient als Vehikel, um die Vorteile dieser Beziehung zu mobilisieren und eine proaktive, hoch engagierte Pflege in verbesserte Ergebnisse, höhere Produktivität und langfristige Einsparungen für den Arbeitgeber umzusetzen. Wie unser CMO Dr. Milford feststellte,
„Ein stärkeres Engagement der Patienten, ein besserer Zugang zur Versorgung und eine angemessene Inanspruchnahme von Dienstleistungen können die Gesamtkosten für die Pflege pro Mitarbeiter senken und gleichzeitig die Gesundheitsergebnisse verbessern sowie die Bindung und Produktivität von Talenten maximieren.“
PFLEGEKOORDINATION
Bei der Inanspruchnahme von Leistungen müssen sich die Mitarbeiter in einer fremden Landschaft von Ärzten, Fachärzten, Kostenträgern und Aufsichtsbehörden zurechtfinden, deren Sprache ihnen fremd ist und die an jeder Ecke kostspielige Überraschungen bereithält (z. B. Abrechnung). Diese dezentralisierte, fragmentierte Sichtweise ihrer Wellness-Reise macht es den Mitarbeitern extrem schwer, ihre Ziele zur Verbesserung der Gesundheit zu erreichen.
Pflegekoordinationsprogramme können auf unterschiedliche Weise durchgeführt werden, haben aber alle dasselbe Kernziel: die Identifizierung von Patienten, die ein hohes Maß an Engagement benötigen, und die Erleichterung der Bereitstellung proaktiver, personalisierter Pflege in der am besten geeigneten Reihenfolge, zur richtigen Zeit und am richtigen Ort. (Lesen Sie hier die detaillierte Beschreibung der Pflegekoordination durch unseren Chief Medical Officer). Wie unser CMO Dr. Milford erklärt:
„Pflegekoordinationsmodelle nutzen ein geschultes Team von Pflegekräften, die das gesamte Spektrum der Gesundheitsversorgung abdecken (z. B. Krankenschwestern, Sozialarbeiter, Verhaltensmediziner), die mit dem Patienten und dem Hausarzt zusammenarbeiten, um eine enge Beziehung aufzubauen. . . .“
Diese Beziehung stellt sicher, dass die Mitarbeiter ein Team von befähigten Gesundheitsdienstleistern haben, die zusammenarbeiten, um sie erfolgreich durch die Gesundheitslandschaft zu führen und ihre Gesundheit zu verbessern.
Den Wechsel vollziehen
Die Umstellung auf ein VBC-Gesundheitsleistungspaket, das durch Pflegekoordination unterstützt wird und auf leistungsstarken Netzen von ACO-teilnehmenden Anbietern aufbaut, ist keine isolierte, rein personalpolitische Entscheidung. Wenn die üblichen, jährlich angebotenen Optionen schwer zu unterscheiden sind, müssen die Arbeitgeber neue Optionen fordern. Eine einfache Anpassung reicht nicht aus, die Unternehmen brauchen echte Innovation. Wie unser COO Marc Pinney feststellt, „… sind Berater möglicherweise nicht mit VBC-Gesundheitsplänen vertraut, da sie an deren begrenzten Erfolg innerhalb eines FFS-Systems gewöhnt sind.
Daraus ergibt sich eine Chance für Arbeitgeber und Berater, gemeinsam eine optimale Lösung zu finden. … sk für Gesundheitspläne, die sich bereits um den Aufbau eines Anbieternetzes bemüht haben, das auf überdurchschnittlichen Leistungen der Leistungserbringer beruht. Die Wahl eines Plans, der auf zugänglichen Spitzenanbietern aufbaut und den unternehmensspezifischen Deckungsbedarf erfüllt, schafft eine Grundlage für die Senkung der Gesamtbetriebskosten bei gleichzeitiger Verbesserung der Gesundheitsergebnisse und der Zufriedenheit der Mitarbeiter (lesen Sie hier mehr).“
In der Übergangsphase können Arbeitgeber fünf Schritte unternehmen, um ihren aktuellen Plan zu optimieren, während sie nach neuen Lösungen für Gesundheitsleistungspakete suchen. Erfahren Sie mehr über wertorientierte Versorgung und wie Sie und Ihre Mitarbeiter dadurch Kosten im Gesundheitswesen sparen können, indem Sie unser kostenloses E-Book herunterladen:
