Zervikale Spondylose

Definition/Beschreibung

Halswirbelsäulenspondylose ist ein Begriff, der ein breites Spektrum von fortschreitenden degenerativen Veränderungen umfasst, die alle Komponenten der Halswirbelsäule betreffen (d. h.e., Bandscheiben, Facettengelenke, Luschkagelenke, Ligamenta flava und Laminae). Sie ist ein natürlicher Alterungsprozess und tritt bei den meisten Menschen nach dem fünften Lebensjahrzehnt auf.

In der Halswirbelsäule betrifft dieser chronische degenerative Prozess die Bandscheiben und Facettengelenke und kann zu Bandscheibenvorfällen, Osteophytenbildung, Wirbelkörperdegeneration, Kompression des Rückenmarks oder spondylotischer Myelopathie der Halswirbelsäule führen.

Symptome der zervikalen Spondylose äußern sich in Nackenschmerzen und Nackensteifigkeit und können von radikulären Symptomen begleitet sein, wenn es zu einer Kompression neuraler Strukturen kommt.

Nackenschmerzen sind eine weit verbreitete Erkrankung und die zweithäufigste Beschwerde nach den Schmerzen im unteren Rücken. Dieser Zustand ist mit einer erheblichen Krankheitslast verbunden, die zu erheblichen Behinderungen und wirtschaftlichen Kosten führt.

Obwohl der Alterungsprozess die Hauptursache ist, variieren Ort und Geschwindigkeit der Degeneration sowie der Grad der Symptome und Funktionsstörungen und sind individuell verschieden.

Klinisch relevante Anatomie

Siehe Anatomie der Halswirbelsäule für eine umfassende Darstellung der Anatomie.

Epidemiologie

Nachweise für spondylotische Veränderungen finden sich häufig bei vielen asymptomatischen Erwachsenen, mit Anzeichen für eine gewisse Bandscheibendegeneration bei:

• 25% der Erwachsenen unter 40 Jahren,
• 50% der Erwachsenen über 40 Jahren, und
• 85 % der Erwachsenen über 60 Jahren

Symptomatische Erwachsene wiesen signifikante degenerative Veränderungen auf einer oder mehreren Ebenen auf

• 70 % der Frauen und 95 % der Männer im Alter von 65 und 60 Jahren waren betroffen
• Die häufigsten Anzeichen einer Degeneration finden sich bei C5-6, gefolgt von C6-7 und C4-5″.

Risikofaktoren

• Alter, Geschlecht und Beruf .
• Die Prävalenz der zervikalen Spondylose ist bei beiden Geschlechtern ähnlich, obwohl der Schweregrad bei Männern größer ist.
• Wiederholte berufliche Traumata können zur Entwicklung einer zervikalen Spondylose beitragen.
• Erhöhtes Auftreten bei Patienten, die schwere Lasten auf dem Kopf oder den Schultern trugen, sowie bei Tänzern und Turnern.
• Bei etwa 10 % der Patienten ist die zervikale Spondylose auf angeborene knöcherne Anomalien, blockierte Wirbel und missgebildete Laminae zurückzuführen, die die benachbarten Bandscheiben übermäßig belasten.

Etiologie

• Der Hauptrisikofaktor für das Auftreten der zervikalen Spondylose ist die altersbedingte Degeneration der Bandscheibe und der zervikalen Wirbelsäulenelemente.
• Degenerative Veränderungen der umgebenden Strukturen, einschließlich der ungedeckten Wirbelgelenke, der Facettengelenke, des hinteren Längsbandes (PLL) und des Ligamentum flavum, führen zu einer Verengung des Wirbelkanals und der Foramina intervertebrales. Infolgedessen können das Rückenmark, die Wirbelsäulengefäße und die Nervenwurzeln komprimiert werden, was zu den drei klinischen Syndromen führt, in denen sich die zervikale Spondylose äußert: axiale Nackenschmerzen, zervikale Myelopathie und zervikale Radikulopathie.
• Zu den Faktoren, die zu einem beschleunigten Krankheitsprozess und einem frühen Auftreten der zervikalen Spondylose beitragen können, gehören ein schweres Wirbelsäulentrauma, ein angeborener enger Wirbelkanal, eine dystonische Zerebralparese, die sich auf die Halsmuskulatur auswirkt, und bestimmte sportliche Aktivitäten wie Rugby, Fußball und Reiten.

Klinische Präsentation

Die zervikale Spondylose präsentiert sich in drei symptomatischen Formen:

1. Unspezifischer Nackenschmerz – Schmerzen, die auf die Wirbelsäule beschränkt sind.
2. Zervikale Radikulopathie – Beschwerden in einer dermatomalen oder myotomalen Verteilung, die häufig in den Armen auftreten. Es kann sich um Taubheitsgefühle, Schmerzen oder Funktionsverluste handeln.
3. Zervikale Myelopathie – ein Bündel von Beschwerden und Befunden aufgrund einer intrinsischen Schädigung des Rückenmarks selbst. Taubheitsgefühle, Koordinations- und Gangstörungen, Griffschwäche sowie Darm- und Blasenbeschwerden mit entsprechenden körperlichen Befunden können berichtet werden.

Die Symptome können vom Stadium des pathologischen Prozesses und dem Ort der Nervenkompression abhängen. Die diagnostische Bildgebung kann eine Spondylose zeigen, aber der Patient kann asymptomatisch sein und umgekehrt. Viele Menschen über 30 zeigen auf einfachen Röntgenbildern der Halswirbelsäule ähnliche Anomalien, so dass die Grenze zwischen normalem Alter und Krankheit schwer zu definieren ist.

Schmerzen sind das am häufigsten berichtete Symptom. McCormack et al. berichten, dass intermittierende Nacken- und Schulterschmerzen das häufigste Syndrom in der klinischen Praxis sind. Bei der zervikalen Radikulopathie treten die Schmerzen am häufigsten im Bereich der Halswirbelsäule, der oberen Gliedmaßen, der Schulter und/oder der Interskapularregion auf. In einigen Fällen kann der Schmerz atypisch sein und sich als Brust- oder Brustschmerz manifestieren, obwohl er am häufigsten in den oberen Gliedmaßen und im Nacken auftritt. Ein chronischer subokzipitaler Kopfschmerz kann auch ein klinisches Syndrom bei Patienten mit zervikaler Spondylose sein, das in die Nackenbasis und den Scheitel des Schädels ausstrahlen kann.

Parästhesie oder Muskelschwäche oder eine Kombination davon werden häufig berichtet und weisen auf eine Radikulopathie hin.

Ein Zentralbandsyndrom kann ebenfalls im Zusammenhang mit zervikaler Spondylose auftreten, und in einigen Fällen wurde über Dysphagie oder Atemwegsdysfunktion berichtet.

Differenzialdiagnose

• Andere unspezifische Nackenschmerzläsionen – akute Nackenzerrung, posturale Nackenschmerzen oder Schleudertrauma
• Fibromyalgie und psychogene Nackenschmerzen
• Mechanische Läsionen – Bandscheibenvorfall oder diffuse idiopathische skelettale Hyperostose
• Entzündliche Erkrankungen – Rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans oder Polymyalgia rheumatica
• Metabolische Erkrankungen – Morbus Paget, Osteoporose, Gicht oder Pseudogicht, Infektionen – Osteomyelitis oder Tuberkulose
• Malignität – Primärtumore, sekundäre Ablagerungen oder Myelom

Diagnostische Verfahren

Die Diagnose der zervikalen Spondylose wird häufig allein anhand der klinischen Zeichen und Symptome gestellt.

Symptome:

• Schwach lokalisierte Zärtlichkeit
• Eingeschränkter Bewegungsumfang
• Minor neurologische Veränderungen (sofern nicht durch Myelopathie oder Radikulopathie kompliziert)

Symptome:

• Halswirbelsäulenschmerzen, die sich durch Bewegung verstärken
• Rezidivierende Schmerzen (Hinterhaupt, zwischen den Schulterblättern, obere Gliedmaßen)
• Retro-orbitale oder temporale Schmerzen
• Halssteifigkeit
• Vage Taubheit, Kribbeln oder Schwäche in den oberen Gliedmaßen
• Schwindel oder Schwindel
• Gleichgewichtsstörungen
• Selten, Synkope, Auslöser von Migräne

Die meisten Patienten benötigen keine weiteren Untersuchungen, und die Diagnose wird allein aus klinischen Gründen gestellt. Allerdings können bildgebende Verfahren wie Röntgen, CT, MRT und EMG zur Bestätigung der Diagnose eingesetzt werden.

Einfache Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule können einen Verlust der normalen Halslordose zeigen, was auf einen Muskelspasmus hindeutet, aber die meisten anderen Merkmale einer degenerativen Erkrankung finden sich bei asymptomatischen Menschen und korrelieren nur schlecht mit klinischen Symptomen. Es ist wichtig zu wissen, dass radiologische Veränderungen im Alter nur strukturelle Veränderungen der Wirbel darstellen, die aber nicht unbedingt zu Symptomen führen. Es wird angenommen, dass diese Diskrepanz zwischen dem radiologischen Erscheinungsbild und den klinischen Symptomen nicht nur auf das Alter zurückzuführen ist, sondern auch auf Geschlecht, Rasse, ethnische Gruppe, Körpergröße und Beruf.

Die MRT der Halswirbelsäule ist die Untersuchung der Wahl, wenn der Verdacht auf eine ernstere Pathologie besteht, da sie detaillierte Informationen über das Rückenmark, die Knochen, die Bandscheiben und die Weichteilstrukturen liefert. Allerdings können auch normale Menschen erhebliche pathologische Anomalien in der Bildgebung aufweisen, so dass die Scans mit Vorsicht interpretiert werden müssen.

Ergebnismessungen

Die folgenden Ergebnismessungen können zur Bewertung von Nackenschmerzen verwendet werden:

• Visuelle Analogskala (VAS)
• Short Form 36 (SF-36)
• Neck Disability Index (NDI)

Spondylotische Veränderungen können zu einer direkten Kompression und ischämischen Dysfunktion des Rückenmarks führen. Zu den verschiedenen klinischen Messgrößen für den Schweregrad der Erkrankung gehören: Fragebogen zur Bewertung der zervikalen Myelopathie der Japanischen Orthopädischen Vereinigung (JOACMEQ); Bewertungssysteme der Nurick-Klassifikation. Diese Skalen wurden entwickelt, um das Ausmaß und das Fortschreiten dieser Krankheit zu quantifizieren.

Schmerzprovokationstests wie der Spurling-Test können zur Unterscheidung zwischen Schultererkrankungen und zervikaler Spondylose verwendet werden.

Untersuchung

Die Anamnese des Patienten sollte sich auf den zeitlichen Verlauf der Schmerzen, die Ausstrahlung der Schmerzen, die verschlimmernden Faktoren und die auslösenden Ereignisse konzentrieren. Klassischerweise präsentiert sich die symptomatische zervikale Spondylose als eines oder mehrere der folgenden drei primären klinischen Syndrome:

• Axialer Nackenschmerz
  • Häufig wird über Steifheit und Schmerzen in der Halswirbelsäule geklagt, die in aufrechter Position am stärksten sind und bei Bettruhe nachlassen, wenn der Nacken entlastet wird
  • Nackenbewegungen, insbesondere bei Hyperextension und Seitbeugung, erhöht typischerweise den Schmerz
  • Bei Erkrankungen der oberen und unteren Halswirbelsäule können die Patienten über ausstrahlende Schmerzen in die Rückseite des Ohrs oder des Hinterkopfs bzw. über ausstrahlende Schmerzen in den oberen Trapezius oder die periskapuläre Muskulatur berichten
  • Gelegentlich, Patienten können atypische Symptome einer zervikalen Angina wie Kiefer- oder Brustschmerzen aufweisen

• Zervikale Radikulopathie
  • Die radikulären Symptome folgen in der Regel einer myotomalen Verteilung in Abhängigkeit von der/den betroffenen Nervenwurzel(n) und können sich als ein- oder beidseitige Nackenschmerzen, Armschmerzen, Skapulaschmerzen, Parästhesien und Arm- oder Handschwäche
  • Die Schmerzen werden durch Neigung des Kopfes zur betroffenen Seite oder durch Hyperextension und Seitwärtsbeugung zur betroffenen Seite verstärkt
• Die zervikale Myelopathie
  • beginnt typischerweise schleichend mit oder ohne Nackenschmerzen (häufig nicht vorhanden)
  • Kann anfänglich mit Handschwäche und Ungeschicklichkeit einhergehen, was dazu führt, dass Aufgaben, die eine feinmotorische Koordination erfordern, nicht ausgeführt werden können (z.g., (z. B. Hemd zuknöpfen, Schnürsenkel binden, kleine Gegenstände aufheben)
  • Häufig wird über Gangunsicherheit und unerklärliche Stürze berichtet
  • Harnwegsymptome (d. h. Inkontinenz) sind selten und treten typischerweise erst spät im Krankheitsverlauf auf

Medizinische Behandlung

Die Behandlungsstrategie für die zervikale Spondylose hängt vom Schweregrad der Anzeichen und Symptome des Patienten ab. Liegen keine „Red Flag“-Symptome oder eine signifikante Myelopathie vor, besteht das Ziel der Behandlung darin, die Schmerzen zu lindern, die Funktionsfähigkeit bei alltäglichen Aktivitäten zu verbessern und eine dauerhafte Schädigung der Nervenstrukturen zu verhindern. Die symptomatische zervikale Spondylose sollte schrittweise angegangen werden, beginnend mit nicht-operativem Management.

Nicht-operativ

1. Die Hauptstütze der nicht-operativen Behandlung ist eine vier- bis sechswöchige Physiotherapie, siehe unten.
2. Zur Schmerzlinderung können pharmakologische Wirkstoffe wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), orale Steroide, Muskelrelaxantien, Antikonvulsiva und Antidepressiva verschrieben werden. Bei refraktären axialen Nackenschmerzen kann die Therapie auf Opioid-Analgetika ausgeweitet werden, die jedoch aufgrund ihrer potenziellen unerwünschten Wirkungen nicht als erste Wahl oder für den Langzeitgebrauch empfohlen werden.
3. Zur Linderung der Symptome können langlebige medizinische Geräte in Betracht gezogen werden. Die kurzfristige Verwendung einer weichen Halskrause kann manchmal akute Nackenschmerzen und Spasmen lindern. Die nächtliche Verwendung eines Nackenkissens kann Nackenschmerzen lindern, indem es dazu beiträgt, die normale Lordose der Halswirbelsäule aufrechtzuerhalten, was die Verteilung der biomechanischen Belastungen zwischen den Bandscheiben verbessert und damit eine bessere Schlafqualität fördert.
4. Zu den invasiveren interventionellen Behandlungsoptionen gehören epidurale Steroidinjektionen (ESI), zygapophysiale (Facetten-)Gelenkinjektionen, mediale Astblockaden und Radiofrequenzläsion (RFL). In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Conger et al. aus dem Jahr 2019 wurde bei etwa der Hälfte der Patienten mit radikulären Halswirbelsäulenschmerzen eine Schmerzreduktion von mindestens 50 % nach ein- und dreimonatiger Nachbeobachtung nach zervikalen transforaminalen ESI festgestellt. Es gibt Langzeitberichte über den Erfolg von 40 bis 70 % der Patienten, die sich einer interlaminären oder transforaminalen ESI zur Behandlung der zervikalen Radikulopathie unterzogen. In einer systematischen Übersichtsarbeit von Manchikanti et al. aus dem Jahr 2015 wurde eine langfristige Schmerzlinderung mit zervikalen RFLs, MBBs und Facettengelenkinjektionen beobachtet.

Chirurgie

Ein chirurgischer Eingriff sollte bei Patienten mit schwerer oder fortschreitender zervikaler Myelopathie sowie bei Patienten mit anhaltenden axialen Nackenschmerzen oder zervikaler Radikulopathie nach Versagen nicht-operativer Maßnahmen erwogen werden. Bei diesen Patienten muss auch ein pathologischer Zustand in bildgebenden Untersuchungen nachgewiesen werden, der dem klinischen Bild entspricht. Der chirurgische Ansatz hängt vom klinischen Syndrom und dem/den Ort(en) der Pathologie ab.

Die Hauptstütze der chirurgischen Behandlung von degenerativen Halswirbelsäulenerkrankungen ist die Dekompression der neuralen Elemente, oft in Kombination mit einer Arthrodese. Die Dekompression kann über einen anterioren, einen posterioren oder einen kombinierten Ansatz erfolgen. Eine anteriore Dekompression wird empfohlen, wenn eine anteriore Kompression auf einer oder zwei Ebenen vorliegt und keine signifikante entwicklungsbedingte Verengung des Kanals besteht.

Anteriore Dekompression, die verschiedenen chirurgischen Möglichkeiten:

• Anteriore zervikale Foraminotomie
• Anteriore zervikale Diskektomie ohne Fusion
• Anteriore zervikale Diskektomie mit Fusion
• Zervikale Arthroplastie

Bei Kompression in mehr als zwei Ebenen, entwicklungsbedingter Verengung des Kanals, posteriorer Kompression und Verknöcherung des hinteren Längsbandes wird eine posteriore Dekompression empfohlen: Posteriore Laminoforaminotomie/Foraminotomie und/oder Diskektomie

Es besteht nach wie vor die Besorgnis, dass sich eine Erkrankung der benachbarten Ebenen entwickelt, was zur Entwicklung der totalen Bandscheibenendoprothese geführt hat.

Physikalische Therapie

• Es gibt nur wenige Belege für die Anwendung von Übungen oder Mobilisierung und/oder Manipulationen allein.
• Mobilisation und/oder Manipulationen in Kombination mit Übungen sind wirksam zur Schmerzreduktion und Verbesserung der täglichen Funktionsfähigkeit bei subakuten oder chronischen mechanischen Nackenschmerzen mit oder ohne Kopfschmerzen.
• Es gibt mäßige Hinweise darauf, dass verschiedene Übungsprogramme wie propriozeptive, Kräftigungs-, Ausdauer- oder Koordinationsübungen wirksamer sind als die übliche medikamentöse Behandlung.

Die Behandlung sollte individuell gestaltet werden, umfasst aber im Allgemeinen Rehabilitationsübungen, propriozeptive Umerziehung, manuelle Therapie und Haltungsschulung

• Eine Studie aus dem Jahr 2018, in der isometrische Übungen mit dynamischen Übungen und traditionellen physiotherapeutischen Methoden verglichen wurden, kam zu dem Schluss, dass die Kurzzeit-Physiotherapie eine wichtige Rolle bei der Behandlung der zervikalen Spondylose spielt. Der Vergleich zwischen den beiden Behandlungstechniken gibt den dynamischen Übungen den Vorzug gegenüber den isometrischen Übungen
• Die Metaanalyse des Philadelphia-Panels aus dem Jahr 2001 kam zu dem Ergebnis, dass

1. Physikalische Modalitäten wie zervikale Traktion, Wärme, Kälte, therapeutischer Ultraschall, Massage und transkutaner elektrischer Nervenstimulator (TENS) keine ausreichenden Beweise für ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von akuten oder chronischen Nackenschmerzen liefern.
2. Bei Patienten mit radikulären Schmerzen kann eine zervikale Traktion eingesetzt werden, um die Kompression der Nervenwurzeln zu lindern, die bei einer Foramenstenose auftritt.
3. Mit Triggerpunkt-Injektionen können myofasziale Triggerpunkte behandelt werden, die sich klinisch als Nacken-, Schulter- und Oberarmschmerzen äußern können.

Die manuelle Therapie ist definiert als Manipulation mit hoher Geschwindigkeit und geringer Amplitude mit oder ohne Druck. Die manuelle Therapie der Brustwirbelsäule kann zur Schmerzlinderung, zur Verbesserung der Funktion, zur Vergrößerung des Bewegungsumfangs und zur Behandlung der thorakalen Hypomobilität eingesetzt werden

Die Schubmanipulation der Brustwirbelsäule kann je nach Präferenz des Therapeuten Techniken in Bauch-, Rücken- oder Sitzlage umfassen. Auch die Traktion der Halswirbelsäule kann als physikalische Therapie eingesetzt werden, um das Foramen neurale zu erweitern und die Belastung des Nackens zu verringern.

Zu den Manipulationen, die nicht auf Schub beruhen, gehören posterior-anteriore (PA) Gleitbewegungen in Bauchlage. Zu den Techniken an der Halswirbelsäule können Retraktionen, Rotationen, seitliche Gleitbewegungen in der ULTT1-Position und PA-Gleitbewegungen gehören. Die Techniken werden auf der Grundlage der Reaktion des Patienten und der Zentralisierung oder Verringerung der Symptome ausgewählt.

Die Haltungsschulung umfasst die Ausrichtung der Wirbelsäule bei sitzenden und stehenden Tätigkeiten.

Die Wärmetherapie bietet nur eine symptomatische Linderung und Ultraschall scheint unwirksam zu sein.

Weichteilmobilisation wurde an den Muskeln des oberen Viertels durchgeführt, wobei die betroffene obere Extremität in Abduktion und Außenrotation positioniert wurde, um die neuralen Strukturen der oberen Extremität vorzubelasten.

Hausübungen umfassen zervikale Retraktion, zervikale Extension, Kräftigung der tiefen zervikalen Flexoren, Skapularkräftigung, Dehnung der Brustmuskulatur durch isometrische Kontraktion der Flexoren und Extensoren, um die Mobilität der neuralen Strukturen der oberen Extremität zu fördern.

Aufklärung. Der natürliche Verlauf der zervikalen Spondylose ist sehr variabel, und es ist schwierig, ihr vorzubeugen, da sie Teil des normalen Alterungsprozesses ist. Der Klient sollte darüber aufgeklärt werden, wie er das frühe Auftreten einer zervikalen Spondylose verhindern kann, einschließlich der Aufrechterhaltung einer guten Nackenstärke und -flexibilität, eines aktiven und gesunden Lebensstils und der Vermeidung von Nackenverletzungen (z. B., Dazu gehören eine gute Ergonomie, die Vermeidung einer längeren Streckung des Nackens, die richtige Ausrüstung für Kontaktsportarten, eine sichere Angriffstechnik und das Anlegen des Sicherheitsgurtes im Auto).

Klinisches Fazit

• Die zervikale Spondylose wird als natürlicher Alterungsprozess angesehen, der zu 95 % im Alter von 65 Jahren auftritt. Die meisten Menschen bleiben asymptomatisch, können aber axiale Nackenschmerzen haben und eine zervikale Radikulopathie und/oder zervikale Myelopathie entwickeln.

• Die zervikale Spondylose ist die häufigste Wirbelsäulenfunktionsstörung bei älteren Menschen
• Die Symptome können vom Stadium des pathologischen Prozesses und dem Ort der Nervenkompression abhängen.
• Der Behandlungsansatz sollte schrittweise erfolgen. Bei Patienten mit axialen Nackenschmerzen ohne neurologische Symptome klingen die Symptome in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen ab, ohne dass ein Eingriff erforderlich ist. Wenn die Symptome fortbestehen, sollte eine konservative Therapie eingeleitet werden, einschließlich NSAR und Physiotherapie. Patienten mit axialen Nackenschmerzen, zervikaler Radikulopathie oder leichter zervikaler Myelopathie sollten vor einer chirurgischen Behandlung mit einem Physiotherapeuten an nackenspezifischen Kräftigungs- und Bewegungsübungen, allgemeinen Übungen und Strategien zur Schmerzbewältigung arbeiten.
• Die Behandlung sollte auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein und angeleitete isometrische Übungen, propriozeptive Umerziehung, manuelle Therapie und Haltungsschulung umfassen.

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