¿Debemos tratar la pirexia? Y cómo lo hacemos?

Objetivo de temperatura

Se han propuesto diferentes enfoques para el tratamiento de la fiebre:

• Control de la pirexia cuando se produce: tratamiento administrado cuando la temperatura supera un umbral predefinido

• Evitación estricta de la pirexia: temperatura mantenida por debajo del umbral de fiebre

• Mantenimiento estricto de la normotermia: TTM con un rango de normotermia predefinido, por ejemplo, 36-37 °C.

La ausencia de consenso sobre una definición de fiebre, la multitud de situaciones clínicas y la escasez de ensayos dificultan el establecimiento de objetivos para la práctica clínica en cuanto al momento del tratamiento, la rapidez de la inducción de la normotermia, el objetivo de temperatura y la duración del tratamiento.

En el caso de los pacientes con PCA, se pueden extraer algunos datos del estudio TTM 33 versus 36 °C . Tras el período de 4 horas para alcanzar la temperatura objetivo, el 95 % de los pacientes del grupo de 36 °C tuvieron una temperatura corporal central inferior a 37,5 °C durante las primeras 24 h. El tratamiento de la pirexia en esta población puede, por tanto, corresponder a un mantenimiento estricto de la temperatura corporal por debajo de 37,5 °C. Queda por comprobar si la normotermia estricta es superior a una estrategia destinada a controlar la pirexia a >37,5 °C una vez que se produce.

En el estudio «Eurotherm», la evolución de la temperatura corporal central muestra que, en el grupo de control, los pacientes se mantuvieron estrictamente a 37 °C, lo que podría corresponder a la normotermia «estándar» en el TBI.

En el shock séptico, el control de la fiebre con una TTM de 36,5-37 °C durante un período de 48 h resultó ventajoso . En un análisis post hoc, se comprobó la asociación entre diferentes umbrales de temperatura y la mortalidad . El tiempo transcurrido con una temperatura corporal central inferior a 38,4 °C en las primeras 48 h fue el más discriminatorio. Esto plantea la cuestión de si una evitación estricta de la pirexia podría ser suficiente para inducir beneficios similares.

Eficacia y riesgos de los métodos antipiréticos

Para controlar la pirexia pueden utilizarse agentes antipiréticos, principalmente paracetamol y AINE, y métodos de enfriamiento físico. Normalmente se prefiere el enfriamiento con dispositivos de superficie para el control de la fiebre, mientras que los métodos endovasculares se limitan más a la hipotermia terapéutica. Las infusiones de líquidos fríos son fáciles de administrar y poco costosas, pero esta estrategia expone a los pacientes a una expansión de volumen innecesaria y no permite un control preciso de la temperatura.

Los agentes antipiréticos actúan sobre el punto de ajuste hipotalámico. Para ser eficaces, la integridad del sistema termorregulador debe estar intacta. Esto explica por qué los agentes antipiréticos suelen ser ineficaces en el control de la pirexia en la lesión cerebral aguda . El enfriamiento reduce la temperatura eliminando el calor sin disminuir el punto de ajuste, lo que expone a los pacientes a escalofríos reflejos. Estos diferentes mecanismos tienen consecuencias opuestas en la vasotonicidad. El descenso del punto de ajuste de la temperatura promueve la vasodilatación para mejorar la pérdida de calor, mientras que el enfriamiento induce la vasoconstricción. En los pacientes con sepsis, esto da lugar a una evolución diferente de la presión arterial media.

Los métodos de gestión de la temperatura se han estudiado principalmente en el contexto de la inducción de la hipotermia y se han revisado ampliamente en otros lugares. Para el tratamiento de la pirexia, la elección entre los métodos no se ha determinado todavía sobre la base de pruebas sólidas, sino más bien según criterios clínicos (enumerados en la tabla 2).

Métodos farmacológicos

Paracetamol

El paracetamol es el antipirético más administrado en la práctica clínica . En comparación con el placebo o con la ausencia de tratamiento, la diferencia en la temperatura corporal suele alcanzar significación estadística, aunque ésta es modesta y de significado clínico incierto. En pacientes con lesiones cerebrales, una dosis estándar (3 g/día) de paracetamol suele ser ineficaz. Esto justificó el aumento de la dosis a 6 g/día, es decir, por encima de la dosis máxima diaria recomendada de 4 g. Se demostró que esta dosis más alta reducía la temperatura corporal en 0,3 °C en 4 horas en comparación con el placebo . En el ensayo «PAIS», el paracetamol de 6 g/día administrado por vía enteral en pacientes con ictus dio lugar a una temperatura corporal media significativamente menor que con placebo . Esta diferencia se limitó a 0,26 °C (IC del 95 %: 0,18-0,31) a las 24 horas. Recientemente, un estudio piloto en TBI no pudo mostrar una reducción significativa de la temperatura corporal central a pesar del uso de 6 g/día de paracetamol intravenoso . La combinación de 1 g de paracetamol y 800 mg de ibuprofeno se probó para controlar la fiebre en 79 pacientes neurológicos de la UCI. La disminución de la temperatura fue mayor con el tratamiento combinado en comparación con los pacientes que recibieron paracetamol solo.

En el ensayo «HEAT» realizado en sepsis, la eficacia de 4 g/día de paracetamol intravenoso fue decepcionante en comparación con el placebo . Aunque fue estadísticamente significativa en los tres primeros días de tratamiento, la máxima diferencia entre las temperaturas medias diarias se registró el día 1, con una diferencia entre grupos de 0,48 °C (IC del 95 %: -0,59 a -0,36), únicamente. Esta modesta diferencia puede estar relacionada con la falta de eficacia del paracetamol o con la rápida normalización espontánea de la temperatura en el grupo de placebo. El resultado negativo de este estudio podría explicarse por la insuficiente diferencia de temperaturas. Además de sus propiedades antipiréticas, el paracetamol es un antioxidante. En un ensayo de fase II controlado con placebo que incluía a 40 pacientes con sepsis grave, se encontró una reducción del estrés oxidativo relacionado con la hemoglobina libre de células con el paracetamol . Todos estos ensayos recientes muestran que el paracetamol es bien tolerado cuando se excluyen los pacientes con disfunción hepática. La seguridad del paracetamol sigue sin evaluarse en los pacientes con mayor riesgo de insuficiencia hepática isquémica y con hipotensión.

Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE se utilizan regularmente en la UCI a pesar de la falta de una evaluación adecuada de su seguridad. Los AINE tienen un perfil de efectos secundarios bien conocido que incluye hipotensión, deterioro de la función hepática y renal, retención de sodio y agua, hemorragia gastrointestinal y disfunción plaquetaria. En un intento de evitar algunos de estos efectos, se ha propuesto la infusión continua de dosis bajas de diclofenaco. En un pequeño ECA, una infusión de dosis baja fue suficiente para controlar la fiebre en pacientes con lesiones cerebrales con menos episodios de pirexia en comparación con el grupo de dosis estándar en bolo. En un ECA que incluyó a 79 pacientes neurológicos de la UCI, se encontró un perfil de temperatura similar tras una dosis única de ibuprofeno en comparación con el paracetamol . En la sepsis, se ha probado la capacidad de los AINE para modular la respuesta inflamatoria. Aunque la fiebre no fue un criterio de inclusión, se observó un efecto antipirético en comparación con el placebo. En 40 pacientes tratados con loraxicam, la máxima diferencia de temperatura entre grupos fue de ≈0,6 °C tras 24 horas de tratamiento . En el estudio de referencia sobre el ibuprofeno, un AINE permitió un descenso más rápido de la temperatura con una diferencia máxima entre grupos de ≈0,9 °C . Se observaron resultados y efectos adversos similares con los AINE y el placebo. No obstante, debe desaconsejarse el uso de AINE en la sepsis hasta que se realicen más evaluaciones de seguridad. Los AINE suponen claramente un riesgo de empeoramiento de la evolución de las infecciones graves.

Métodos no farmacológicos

En la actualidad se dispone de diversos dispositivos de refrigeración automáticos de superficie y endovasculares que permiten un control estricto de la temperatura. Cuando se utilizan con el objetivo de inducir y mantener la normotermia, la principal ventaja de los dispositivos automáticos es evitar la hipotermia. Los dispositivos automáticos son más caros pero reducen la carga de trabajo del personal de enfermería.

Dispositivos de refrigeración superficial

Se dispone de tres tipos principales de dispositivos de refrigeración superficial: mantas con circulación de aire, mantas con circulación de agua y almohadillas con circulación de agua recubiertas de hidrogel . No hay pruebas que apoyen el uso de ventiladores para el control de la temperatura. Normalmente se considera que los ventiladores ayudan a la comodidad del paciente, pero pueden inducir escalofríos.

En los pacientes febriles de la UCI, las mantas con circulación de aire parecen menos eficaces para la inducción de la normotermia en comparación con los otros dispositivos de refrigeración de superficie. Para el mantenimiento de la normotermia, todos los dispositivos de refrigeración de superficie fueron equivalentes . En dos estudios más pequeños se encontraron resultados opuestos que mostraban un mejor control con las mantas de circulación de aire. En un ECA que incluyó a 53 pacientes neurológicos de la UCI, las almohadillas con circulación de agua mostraron una inducción significativamente más rápida de la normotermia con un mejor control en comparación con las mantas convencionales de refrigeración por agua . Los escalofríos fueron más frecuentes con las almohadillas (39 frente al 8%). La tolerancia de todos los dispositivos de enfriamiento superficial parece ser aceptable, con muy pocas complicaciones de lesiones cutáneas notificadas.

Dispositivos de enfriamiento endovascular

Se dispone de varios dispositivos de catéter de intercambio de calor intravenoso para el control de la temperatura . El enfriamiento endovascular se evaluó inicialmente para la hipotermia terapéutica. Actualmente se dispone de algunos estudios controlados en pacientes con lesión cerebral aguda manejados con normotermia controlada. La desventaja obvia son sus riesgos asociados, que probablemente son similares a los asociados con el acceso vascular central invasivo.

En 296 pacientes neurológicos de la UCI aleatorizados para recibir tratamiento de la fiebre mediante catéter de intercambio de calor o mediante paracetamol más manta de enfriamiento, la carga de fiebre se redujo significativamente con el uso del enfriamiento endovascular sin más eventos adversos . La aparición de escalofríos fue poco frecuente (3,7%), pero cabe destacar que todos los pacientes estaban ventilados y sedados. Un ECA que incluyó a 102 pacientes con enfermedad cerebrovascular también demostró una reducción significativa de la carga de fiebre con el enfriamiento endovascular en comparación con un AINE más una manta con circulación de agua . La incidencia global de infección fue significativamente mayor con el enfriamiento endovascular en comparación con un antipirético y el enfriamiento superficial. Debe estudiarse más a fondo si esto estaba relacionado con el dispositivo invasivo o, finalmente, con un mejor control de la pirexia con la disminución de las defensas del huésped.

Los tratamientos de sustitución renal no suelen estar indicados para el control de la temperatura pero, en los pacientes que requieren soporte renal, contribuyen a la pérdida de calor y participan en el control de la pirexia. El balance térmico negativo puede mejorar la tolerancia hemodinámica a través de un mejor tono vascular . Las terapias de sustitución renal pueden representar un factor de confusión en los ensayos comparativos sobre el control de la temperatura.

Tolerancia térmica al enfriamiento

Cualquier disminución de la temperatura central y/o periférica dará lugar a una vasoconstricción seguida de escalofríos. En condiciones normales y febriles, los escalofríos se inician a una temperatura central del cuerpo de ≈1,5 °C por debajo del punto de ajuste hipotalámico . La temperatura de la piel representa alrededor del 20% de la termorregulación y el estrés por frío puede promover los escalofríos mientras la temperatura central permanece constante. Algunos estudios informan de menos escalofríos con el enfriamiento endovascular, pero los resultados son inconsistentes.

Enfriar a los pacientes con un punto de ajuste de temperatura elevado promoverá el reflejo de escalofrío para producir calor y contrarrestar el descenso de la temperatura central. Los escalofríos no sólo impiden el control térmico, sino que su coste metabólico es considerable. Enfriar a los pacientes sépticos despiertos aumenta el VO2 hasta en un 60%. Los escalofríos también favorecen la respuesta al estrés cardiovascular y respiratorio y aumentan el estrés metabólico cerebral. Por lo tanto, evitar los escalofríos es un componente crucial del procedimiento de enfriamiento. La administración de un agente antipirético para reducir el punto de ajuste de la temperatura antes de comenzar el enfriamiento es una práctica común, pero parece ser ineficaz.

Se ha propuesto el manejo farmacológico y no farmacológico de los escalofríos. Dada la indicación de enfriamiento, muchos de estos procesos patológicos ocurren en pacientes que ya están recibiendo alguna forma de sedación. La anestesia ligera disminuye el umbral del escalofrío y representa la forma más eficaz de prevenirlo y lograr el objetivo de reducción del VO2 y del estrés cardiovascular . En los pacientes despiertos, el beneficio del tratamiento de la pirexia mediante el enfriamiento debe evaluarse claramente frente al riesgo de estrés metabólico y cerebral inducido por los escalofríos, especialmente teniendo en cuenta que los escalofríos pueden producirse sin ninguna manifestación clínica y sólo pueden detectarse mediante la monitorización del VO2.

Métodos farmacológicos frente a no farmacológicos

Un metaanálisis de 11 ensayos consideró los tratamientos antipiréticos farmacológicos frente a los no farmacológicos con medidas de resultado que eran la temperatura objetivo y los efectos hemodinámicos . Se encontró que el enfriamiento intravascular, en contraposición al superficial, tuvo mejores resultados de temperatura objetivo, aunque hubo una tendencia no significativa hacia una mayor mortalidad. Sólo tres estudios pequeños consistieron en una comparación directa de métodos farmacológicos y no farmacológicos, cuyo análisis no fue concluyente.

En la sepsis, los tres ECA más grandes compararon el ibuprofeno, el paracetamol y el enfriamiento superficial frente a placebo o ningún tratamiento. Las diferencias máximas entre grupos en cuanto a las temperaturas notificadas fueron de 0,6 °C el día 1, 0,9 °C a las 10 h y 1,6 °C a las 12 h, respectivamente. Aunque no son concluyentes, estos datos pueden sugerir que el control de la fiebre mediante el enfriamiento superficial es más eficaz que con agentes antipiréticos.