La dermatitis alérgica de contacto de la región anogenital es infrecuente, pero es una causa significativa de molestias para los afectados, lo que hace que el diagnóstico adecuado sea de suma importancia.
La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es una enfermedad importante que afecta notablemente a 14,5 millones de estadounidenses cada año.1 El impacto económico de esta enfermedad es elevado tanto en términos de morbilidad del paciente como de pérdida de ingresos, escuela y trabajo, por no mencionar los importantes gastos en visitas a los proveedores de atención sanitaria y en medicamentos,1 lo que supone un coste económico de hasta 3.000 millones de dólares al año.2 Un diagnóstico correcto de la DAC mejorará, prevendrá o «curará» la dermatitis y disminuirá los costes globales para el sistema sanitario.2 Una vez que se han realizado las pruebas de parche y se ha identificado el culpable, la educación se convierte en la intervención crítica para asegurar la adherencia a un régimen de evitación. Cuando se evitan los alérgenos, la dermatitis remite. La calidad de vida mejora con la identificación correcta del alérgeno o alérgenos causantes, especialmente cuando la dermatitis está presente desde hace menos de 3 años.2 Si los pacientes no son capaces de cumplir con el régimen de evitación, corren el riesgo de padecer una dermatitis recurrente o sostenida o de progresar a una presentación sistematizada.3,4
La dermatitis de contacto (DC) se suele separar en dos categorías según el tipo de exposición: irritante o alérgica. La dermatitis de contacto irritante (DCI) es la causa más común de EC y puede ocurrir en cualquier persona que esté expuesta al irritante con una duración significativa o en concentraciones significativas. Los irritantes más comunes son la exposición crónica o frecuente al agua, los limpiadores abrasivos, los detergentes y los jabones. La DIC puede, en ocasiones, preceder o ser un diagnóstico concomitante con la DCA.5,6 A diferencia de la DCA, la DIC no es inmunomediada, sino que se produce de forma secundaria al contacto con una sustancia irritante o abrasiva. La urticaria de contacto (reacción de habones y brotes), por otra parte, representa la forma menos prevalente de EC. Es importante señalar que se trata de un fenómeno inmunomediado cuyo sello es una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE y mastocitos. Reconocemos esta forma de hipersensibilidad debido a la gravedad de las posibles reacciones deletéreas de tipo anafiláctico y dirigimos al lector a las fuentes clave.7-9
Las localizaciones más comunes de la DAC son también las que tienen un contacto más frecuente con el producto tópico o la fuente que contiene el alérgeno, como las manos, la cara y el cuero cabelludo, aunque cualquier región del cuerpo puede desarrollar preferentemente una reacción de DAC o DIC. La dermatitis de contacto alérgica de la región anogenital es poco frecuente, pero es una causa importante de molestias para los afectados. A menudo, existe otra dermatosis primaria y la DAC es un fenómeno secundario debido al tratamiento sintomático con una miríada de productos tópicos.
El diagnóstico confirmatorio de la DAC se realiza con el procedimiento de la prueba del parche epicutáneo. Una vez que se ha definido el espectro de alergia de un paciente, la educación relativa a su conjunto específico de sustancias químicas y productos que debe evitar es de suma importancia. La DAC no es «curable», pero muchos individuos consiguen una remisión completa con una evitación asidua. La DIC, por otro lado, no tiene un procedimiento de diagnóstico específico, pero es «curable» si se evitan por completo los agentes que la provocan. La correcta identificación de la DCA y/o la DIC es esencial para el éxito del tratamiento a largo plazo de la dermatitis.
En esta columna, destacamos la DCA y exploramos los alérgenos más relevantes, las presentaciones de la dermatitis basadas en la región, las presentaciones de la dermatitis basadas en el tema y los consejos y perlas clínicas para el diagnóstico y el tratamiento.
Dermatitis alérgica de contacto de la región anogenital
La DCA genital es compleja y a menudo multifactorial. Pueden estar presentes múltiples diagnósticos no relacionados con la DAC, y la dermatitis es secundaria al uso de medicamentos tópicos, tanto de prescripción como de venta libre. En estas situaciones, la identificación adecuada del alérgeno es de suma importancia para permitir la posterior evaluación y tratamiento de la enfermedad subyacente. Aunque los diagnósticos distintos de la DAC primaria son más comunes en la región genital,10 esta revisión se centrará en la dermatitis alérgica de contacto de la región anogenital. Las dermatosis genitales comunes se resumen en la Tabla 1, más arriba.
La piel de la vulva es muy susceptible a las reacciones de irritación en comparación con otras zonas debido a la mayor hidratación y fricción.11 Las comparaciones de la piel del antebrazo con la de la vulva con exposiciones al cloruro de benzalconio y al ácido maleico con lecturas 24 horas después de la aplicación mostraron que la piel de la vulva era más reactiva.12 Sin embargo, estos resultados no se extendieron a otros irritantes, como se demostró en un estudio en el que se utilizó lauril sulfato de sodio.13 Las zonas vulvar y perianal son estructuralmente y evolutivamente muy similares, pero los cambios adaptativos debidos a las exposiciones hacen que se comporten de forma muy diferente, lo que hace que la piel vulvar sea más susceptible a la DIC14 pero más resistente a la sensibilización y a la DCA. Una posible razón de esto puede ser que la vulva se expone con más frecuencia a proteínas extrañas durante las relaciones sexuales.15
Pueden producirse reacciones inmediatas por exposiciones genitales. Pueden producirse reacciones de tipo inmediato de tipo I en individuos sensibilizados a las proteínas del caucho de látex contenidas en dispositivos como preservativos y diafragmas. La exposición al semen humano también puede causar reacciones inmediatas, así como una verdadera reacción de hipersensibilidad de tipo retardado. La urticaria de contacto no inmunológica (UCN) puede causar hinchazón y ardor por los aditivos de muchos productos tópicos, a menudo los utilizados para la higiene. Otros agentes causan ardor por irritación directa. Algunos aditivos que hay que considerar evitar en caso de escozor o ardor genital se resumen en la Tabla 2, más arriba.
Los alérgenos que causan hipersensibilidad de tipo retardado están presentes en muchos artículos que entran en contacto con la piel genital. La alergia puede ser inducida por medicamentos de prescripción y de venta libre, productos de higiene y productos sexuales como lubricantes, anticonceptivos, juguetes y agentes desensibilizantes. Cualquier exposición al alérgeno en otro lugar del cuerpo con posterior transferencia a los genitales también puede inducir la DAC.16,17 La transferencia de alérgenos desde otra persona se denomina dermatitis de contacto «connubial». Esta afección puede producirse en cualquier parte del cuerpo, incluidos los genitales. En raras ocasiones, una dermatitis localizada o generalizada puede ser el resultado de una DCA en un lugar distante del cuerpo. La aparición oscila entre unas pocas horas si se ha sensibilizado previamente a un alérgeno y entre 1 y 2 semanas si un paciente no sensibilizado previamente se encuentra y/o responde al alérgeno por primera vez. Los alérgenos más comunes que causan la DAC anogenital se resumen en la Tabla 3, arriba a la izquierda, y los grupos de alérgenos de mayor rendimiento con los que se debe realizar la prueba se resumen en la Tabla 4, arriba a la derecha.
Trabajo
Antes de realizar la prueba del parche, se debe aconsejar al paciente que deje de tomar todos los preparados de venta libre y que elimine el uso de medicamentos distintos a los prescritos en el momento de la visita a la consulta. La vaselina blanca no es esencialmente un alérgeno y puede utilizarse generosamente, tanto como protector de la piel como para promover la curación de la piel dañada. Pueden considerarse preparados de corticosteroides de potencia adecuada en una base de pomada si la alergia a los esteroides es poco probable. La pomada de desoximetasona puede ser una buena elección, ya que la mayoría de los preparados no contienen propilenglicol y el esteroide es un alérgeno poco frecuente.
La prueba del parche es un componente importante para trabajar al paciente con dermatitis genital. El uso de una serie ampliada de alérgenos apropiados producirá los resultados más completos y relevantes. Al interpretar los resultados de las pruebas del parche, es esencial relacionar las reacciones positivas con la relevancia clínica. La sensibilización alérgica de contacto puede producirse por un encuentro con un alérgeno en el pasado que sensibilizó al paciente, dando lugar a una prueba del parche positiva. El paciente puede no tener un contacto posterior con el alérgeno en cuestión y, por tanto, la reacción no es una dermatitis alérgica de contacto verdadera y relevante. Los alérgenos verdaderamente relevantes son aquellos que se identifican como en contacto con la piel genital y que probablemente causen una DAC primaria o secundaria. Los productos que entran en contacto con la piel anogenital deben ser verificados para determinar con exactitud su relevancia. El paciente debe traer los envases de los productos o los dispositivos que entran en contacto con la piel genital para garantizar una evaluación completa. Aunque la mayoría tendrá diagnósticos distintos de la dermatitis alérgica de contacto, es esencial realizar pruebas de parche con una serie ampliada de alérgenos que abarque los más importantes.
Conclusión
La dermatitis genital tiene un amplio diferencial, que incluye muchas enfermedades comunes y no comunes. La anatomía y fisiología de la zona genital la hacen susceptible de sufrir dermatitis de contacto irritantes y alérgicas. La anamnesis, la exploración y el estudio adecuados, tal y como se ha recomendado anteriormente, son esenciales para realizar el diagnóstico correcto. Evitar los alérgenos es la única manera de resolver completamente una DCA.
Los doctores Huang y Schalock trabajan en el Departamento de Dermatología del Hospital General de Massachusetts, en la Facultad de Medicina de Harvard, en Boston, MA.
Divulgación: Los doctores Huang y Schalock no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.
El doctor Jacob, editor de la sección Allergen Focus, es profesor clínico asociado de Medicina y Pediatría WOS (Dermatología) en la Universidad de California, San Diego.
Divulgación: El Dr. Jacob es investigador del ensayo Smartchoice USA PREA-2.