Abstract
Antecedentes. La pancreatitis autoinmune (PAI) es una enfermedad pancreática inflamatoria crónica atípica que parece implicar mecanismos autoinmunes. En los últimos años, la PAI se ha presentado como una nueva entidad clínica con sus proteicas presentaciones pancreatobiliares y sistémicas. Su patología única y la superposición de características clínicas y radiológicas y la ausencia de marcadores serológicos fomentan la posición única de la enfermedad. Presentamos un caso de pancreatitis autoinmune difusa de tipo 1 con ictericia obstructiva tratada con esfinterotomía biliar, colocación de stent y corticosteroides. Una mujer caucásica de 50 años acudió a nuestro hospital con dolor epigástrico, náuseas, vómitos e ictericia. Las pruebas de función hepática (PFH) estaban elevadas, lo que sugería una ictericia obstructiva; la CPRM mostraba un páncreas de aspecto anormal y difusamente agrandado con pérdida de los contornos lobulados normales, y el nivel de anticuerpos IgG4 era de 765 mg/dl. La ecografía reveló un parénquima pancreático difusamente hipoecoico y redondeado con estenosis del conducto biliar común (CBD) distal y dilatación del CBD proximal y del conducto hepático común (CHD). La CPRE mostró una estenosis media y distal del CBD que requirió dilatación, esfinterotomía y colocación de un stent que condujo a una mejora significativa de los síntomas y del nivel de bilirrubina. Sobre la base de los hallazgos clínicos, radiológicos e inmunológicos, se hizo un diagnóstico definitivo de PIA. Se inició a la paciente con prednisona 40 mg/día y respondió clínicamente en 4 semanas.
1. Introducción
En 1961, Sarles et al. describieron por primera vez una serie de casos de pancreatitis inusual asociada a ictericia obstructiva e hiperglobulinemia. Sin embargo, no fue hasta 1995 que Yoshida et al. denominaron pancreatitis autoinmune para describir un caso de páncreas difusamente agrandado con un conducto pancreático irregularmente estrecho que estaba serológicamente asociado con hiper-globulinemia, positividad de anticuerpos antinucleares y respuesta al tratamiento con esteroides.
Clinicamente, la PIA se caracteriza por síntomas proteicos que tienen muchas características en común con el cáncer de páncreas. Estos síntomas incluyen dolor abdominal, ictericia obstructiva, pérdida de peso, esteatorrea, diabetes mellitus (DM) de nueva aparición y niveles elevados de marcadores tumorales en suero. Hardacre et al. en su estudio institucional único informaron de que alrededor del 2,5% de las pancreatoduodenectomías se realizaron en pacientes con PIA tras un diagnóstico erróneo de cáncer de páncreas. Dado que la PIA responde muy bien al tratamiento con esteroides, es de suma importancia diferenciarla del cáncer de páncreas para evitar una laparotomía o resección pancreática innecesaria. La PIA se asocia con frecuencia a otras enfermedades autoinmunes sistémicas, como la artritis reumatoide, el síndrome de Sjogren, la sarcoidosis y las enfermedades intestinales inflamatorias.
El diagnóstico de la PIA es un reto, ya que se asemeja mucho al cáncer de páncreas. A continuación presentamos el caso de una mujer caucásica de 50 años que presentó dolor epigástrico, náuseas, vómitos e ictericia. Los exámenes posteriores revelaron que la PIA era la etiología de sus síntomas, y fue tratada eficazmente con esteroides.
2. Presentación y tratamiento del caso
Una mujer caucásica de 50 años acudió a nuestro hospital con dolor epigástrico, náuseas, vómitos e ictericia de dos días de duración. La exploración física no presentaba ningún signo, excepto la ictericia escleral. El examen abdominal reveló sensibilidad epigástrica sin rebote. Las pruebas de laboratorio revelaron una hemoglobina de 12,9 g/dL, un recuento de glóbulos blancos de 9,6/μL, una lipasa sérica de 109 U/L, una amilasa sérica de 10 U/L y una bilirrubina total de 10,6 mg/dL (fracciones directa e indirecta de 8 mg/dL y 2,6 mg/dL, respectivamente). Sus enzimas hepáticas estaban elevadas (aspartato aminotransferasa 110 U/L, alanina aminotransferasa 131 U/L, y fosfatasa alcalina 389 U/L). Las pruebas de hepatitis A, B y C son negativas y se encuentra con un nivel elevado de inmunoglobulina IgG Ab de 765 mg/dl. Dados estos hallazgos de laboratorio y la presentación clínica, se ordenó una CPRM que mostró un páncreas de apariencia anormal difusamente agrandado con pérdida de los contornos lobulados normales. El parénquima pancreático es difusamente hipointenso, con hipointensidad focal en la cabeza, cuerpo distal y cola del páncreas (Figura 1). En vista de su presentación clínica con empeoramiento de la ictericia y los hallazgos de la CPRM, se realizó una ecografía endoscópica (EUS) que reveló un parénquima pancreático difusamente hipoecoico y redondeado con estenosis del conducto biliar común (CBD) distal y dilatación del CBD proximal y del conducto hepático común (CHD) (Figura 2). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) mostró una estenosis del conducto biliar medio y distal que requería dilatación, esfinterotomía y colocación de un stent que mejoró significativamente sus síntomas clínicos y su nivel de bilirrubina (Figura 3). Se inició una dosis decreciente de prednisona de 40 mg/día y 4 semanas después del tratamiento mejoró clínica y radiológicamente. Nuestra capacidad para reconocer la PIA y diferenciarla del adenocarcinoma de páncreas se ve favorecida por el uso de criterios de consenso internacionales.
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(a) Estrechez del conducto biliar común
(b) Conducto pancreático principal estenosis
(c) Stent en conducto biliar común
(d) Stent en conducto pancreático principal
(a) Estrechez del conducto biliar común
(b) Estrechez del conducto pancreático principal
(c) Stent en el conducto biliar común
(d) Stent en el conducto pancreático principal
3. Discusión
La pancreatitis autoinmune es una enfermedad rara con una tasa de incidencia mucho menor que su principal diagnóstico diferencial, el cáncer de páncreas. La incidencia y la prevalencia globales aún no están claras debido a la falta de estudios prospectivos de historia natural. Series de estudios de Japón han informado de que la prevalencia de la pancreatitis autoinmune oscila entre el 5 y el 6% de todos los pacientes con pancreatitis crónica, de los cuales entre el 6 y el 8% (0,82 por 100.000) fueron sometidos a resecciones pancreáticas por presunto cáncer de páncreas. Además, en las dos últimas décadas ha aumentado el número de informes sobre pancreatitis autoinmune en la literatura médica; sin embargo, el número total de pacientes sigue siendo relativamente pequeño. Aunque esta entidad clínica se describió bien inicialmente en Japón, la creciente concienciación sobre esta afección ha dado lugar a informes en todo el mundo. Hamano et al. informaron de que los niveles séricos de IgG4 están específicamente elevados en los pacientes japoneses con PIA; sin embargo, en otras series de casos comunicadas por Hirano et al. y Pezzilli y Corinaldesi , también se ha confirmado un aumento de los niveles de IgG4 en cohortes de PIA en países occidentales y orientales. Aunque se desconoce la patogénesis de la enfermedad, las pruebas actuales sugieren firmemente que se ha implicado un proceso autoinmune. A diferencia de la mayoría de las enfermedades autoinmunes, la PIA tiene un predominio masculino, con una proporción de hombres y mujeres de 2 a 1. La edad máxima de aparición es entre la sexta y la séptima décadas.
Los hallazgos histopatológicos característicos de los pacientes con PIA incluyen una densa infiltración de linfocitos T, células plasmáticas IgG4-positivas, fibrosis estoriforme y flebitis obliterativa en el páncreas; esta forma se denomina pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica (LPSP) . Últimamente, estudios recientes han aportado pruebas de que existe otro subtipo de PIA con hallazgos histológicos diferentes, denominado pancreatitis idiopática centrada en los conductos (PICD), que es más frecuente en Europa y Estados Unidos. En estudios recientes se ha llegado a un consenso de que la LPSP y la IDCP se consideran dos subtipos distintos de PIA, y se ha propuesto que la LPSP se denomine «PIA de tipo 1» y la IDCP «PIA de tipo 2».
En 2011, un panel internacional de expertos se reunió durante el 14º Congreso de la Asociación Internacional de Pancreatología celebrado en Fukuoka, Japón, y se propuso un criterio diagnóstico de consenso internacional para la PIA . De acuerdo con ellos, la PIA se clasifica en tipo 1 y 2. Se utilizan cinco características cardinales de la PIA: imágenes del parénquima y los conductos pancreáticos; serología; afectación de otros órganos; histología pancreática; y un criterio opcional de respuesta al tratamiento con esteroides. Cada característica se clasifica como un hallazgo de nivel 1 o 2, dependiendo de la fiabilidad del diagnóstico (como se muestra en la Tabla 1).
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| Reproducido con permiso de 2012 Kamisawa, Tabata, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune y Shimosegawa. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La PIA debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial sobre todo en los ancianos que presentan ictericia obstructiva y una masa pancreática. Antes de iniciar el tratamiento, es de suma importancia diferenciar la PIA del cáncer de páncreas. Varias estrategias ayudan a diferenciar las presentaciones clínicas, inmunológicas y radiológicas entre la PIA y el cáncer de páncreas. La ictericia obstructiva inducida por la estenosis del conducto biliar secundaria al cáncer de páncreas suele progresar de forma constante, mientras que la ictericia de la PIA en la enfermedad esclerosante relacionada con la IgG4 a veces fluctúa o, en casos raros, mejora espontáneamente . Los niveles séricos elevados de IgG4 (>135 mg/dL) se observan en más del 90% de los pacientes con PIA. Se trata de la prueba diagnóstica más sensible y específica para la PIA de tipo I, con una sensibilidad del 95%, una especificidad del 97% y una precisión del 97% para discriminar del cáncer de páncreas . Ghazale et al. en su serie de estudios de pacientes con cáncer de páncreas 13/135 (10%) observaron que la elevación de los niveles séricos de IgG4 por sí sola no puede descartar el cáncer de páncreas, ya que sólo el 1% de los pacientes mencionados tenían niveles elevados de IgG4 >280 mg/dL, en comparación con el 53% de los pacientes con PIA. La presencia de otras afectaciones orgánicas, como la inflamación bilateral de las glándulas salivales, la fibrosis retroperitoneal y la colangitis esclerosante hiliar o intrahepática, es altamente sugestiva de PIA y no de cáncer de páncreas.
Los estudios radiológicos ayudan a la diferenciación basándose en los rasgos característicos de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), que incluyen el agrandamiento difuso o focal del páncreas, un borde peripancreático similar a la cápsula, un realce en la fase tardía de las imágenes con contraste y una intensidad de señal anormal en la RM. El agrandamiento difuso del páncreas y el borramiento del contorno lobular del páncreas, el llamado aspecto de «salchicha», son un hallazgo típico en la PIA y rara vez se ven en el cáncer de páncreas. En la fase retardada de la TC y la RM dinámicas, el realce de un páncreas agrandado es característico de la PIA. Dado que los cambios fibroinflamatorios afectan al tejido adiposo peripancreático, en algunos pacientes con PIA se detecta específicamente un borde similar a una cápsula que rodea el páncreas. El papel de la ecografía transabdominal en el diagnóstico de la pancreatitis autoinmune no está bien establecido. Las imágenes ecográficas del páncreas, obtenidas por vía transabdominal, rara vez son diagnósticas de pancreatitis autoinmune. Además, los hallazgos en la ecografía pueden ser similares para la pancreatitis autoinmune y para otras formas de pancreatitis aguda y crónica.
El hallazgo distintivo en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en pacientes con pancreatitis autoinmune es la atenuación difusa o segmentaria del conducto pancreático principal (MPD), en contraste con las estenosis segmentarias que suelen encontrarse en el adenocarcinoma pancreático. Los otros hallazgos comunes son el estrechamiento de la porción intrapancreática del conducto biliar común, el estrechamiento irregular de los conductos biliares extrahepáticos y, con menor frecuencia, el agrandamiento de los conductos biliares intrahepáticos . Es de suma importancia distinguir de forma fiable la PIA del CEP, ya que es fundamental realizar un diagnóstico fiable debido a la respuesta a menudo drástica de las estenosis biliares relacionadas con la PIA al tratamiento con esteroides, en contraste con la respuesta equívoca observada en la colangitis esclerosante primaria (CEP) y el colangiocarcinoma. La presencia de una estenosis larga y monomorfa del conducto biliar intrapancreático es sugestiva de PIA, mientras que la estenosis en forma de banda, el reborde o la apariencia de árbol de poda se encuentran con mayor frecuencia en la CEP. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) se ha popularizado como método no invasivo y se está convirtiendo en un método preferible a la CPRE diagnóstica. Sin embargo, la CPM más estrecha observada en la CPRE no puede ser visualizada por la CPRM debido a la resolución inferior de la CPRM en comparación con la CPRE, por lo que no es posible distinguir entre el estrechamiento de la CPM en la PIA y la estenosis de la CPM en el cáncer de páncreas.
La ultrasonografía endoscópica (EUS) surgió como una herramienta de imagen pancreática particularmente importante debido a su capacidad para proporcionar imágenes de alta resolución junto con distancias de trabajo cortas para las intervenciones pancreáticas transluminales. Aunque no es específico, el hallazgo más común en la EUS es el agrandamiento difuso o focal del páncreas, un patrón de eco no homogéneo, varamientos y calcificación. La aspiración con aguja fina guiada por EUS o la biopsia central del páncreas pueden ayudar en el diagnóstico citológico o histológico; sin embargo, este enfoque para la adquisición de tejido se ha demostrado generalmente inadecuado para proporcionar un diagnóstico definitivo de AIP debido al pequeño tamaño de la muestra y a la falta de preservación de la arquitectura del tejido y no se ha evaluado en ensayos más amplios.
4. Conclusión
En resumen, informamos de otro caso de PIA que vuelve a poner de relieve la importancia y las diversas estrategias para distinguirlo del adenocarcinoma pancreático a fin de evitar una intervención quirúrgica innecesaria. Se puede invocar el concepto de «gran imitador» y se debe enfatizar una mayor vigilancia de la PIA en el diagnóstico diferencial. Como a veces es difícil obtener material de biopsia adecuado del páncreas, la PIA se diagnostica actualmente basándose en una cuidadosa consideración de una combinación de rasgos clínicos, serológicos, morfológicos e histopatológicos característicos. Un uso más extendido de la biopsia pancreática ayudará al diagnóstico de la pancreatitis autoinmune y proporcionará una base segura para el tratamiento con corticosteroides. En combinación con la falta de criterios clínicos validados prospectivamente que establezcan el diagnóstico de forma fiable, se espera que el endoscopista siga desempeñando un papel central en el diagnóstico y el tratamiento de la PIA en el futuro.
Abstáculos
| Pancreatitis autoinmune | Pancreatitis autoinmune |
| MPD: | Ducto pancreático principal |
| CBD: | Ducto biliar común |
| CHD: | Ducto hepático común |
| LPSP: | Pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica |
| IDCP: | Pancreatitis ductocéntrica idiopática |
| TC: | Tomografía computarizada |
| RM: | Resonancia magnética |
| CPM: | Colangiopancreatografía por resonancia magnética |
| CPRE: | Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica |
| EUS: | Aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica. |
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Contribución de los autores
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer y Mark J. Sterling revisaron, diseñaron, editaron y organizaron el informe; Mark J. Sterling fue el médico que atendió al paciente y realizó la CPRE; Satya Allaparthi realizó la revisión de la literatura y escribió el artículo.