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La incidencia de hernias abdominales espontáneas a lo largo de la vida es de aproximadamente el 5% en la población mundial . Aproximadamente el 80% de las hernias de la pared abdominal son hernias inguinales y el 5% son hernias femorales . El 15% restante incluye hernias incisionales, umbilicales, epigástricas y otros tipos de hernias. En las hernias inguinales se observa un predominio masculino de aproximadamente 7:1, mientras que en las hernias femorales se observa un predominio femenino de aproximadamente 1,8:1 . Las hernias femorales afectan más a menudo al lado derecho (2:1) . Los resultados de esta investigación coinciden con los de informes anteriores. En nuestra revisión de las hernias inguinales, la proporción de prevalencia de las hernias femorales con respecto a las inguinales fue de aproximadamente 1:17. Las hernias inguinales tenían un predominio masculino de aproximadamente 7:1, mientras que las hernias femorales tenían un predominio femenino de aproximadamente 1,2:1 en nuestra revisión. En esta revisión se observó un predominio del lado derecho de aproximadamente 1,8:1 en las hernias femorales.
La hernia inguinal suele reducirse cuando el paciente se acuesta, como mencionan Richards et al. . En nuestra revisión de las hernias inguinales, más de la mitad de las hernias inguinales se redujeron cuando se realizó la TC. En el caso de las hernias inguinales, las complicaciones importantes, como la incarceración, la obstrucción o la estrangulación, son poco frecuentes . Un informe anterior demostró que los riesgos de estrangulación de la hernia inguinal a lo largo de la vida son de 0,272 y 0,034 para un hombre de 18 años y otro de 75, respectivamente . En cuanto al enfoque adecuado para los pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos con hernia inguinal, los cirujanos tienen dos opiniones: la reparación quirúrgica y la espera vigilante . En un ensayo clínico aleatorio, Fitzgibbons et al. concluyeron que la espera vigilante era una opción aceptable para los hombres con hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas. Por otro lado, aproximadamente el 40% de las hernias femorales se presentan con encarcelamiento o estrangulamiento . La alta incidencia de incarceración o estrangulación es razón suficiente para recomendar la cirugía, que debe realizarse poco después del diagnóstico . Por lo tanto, la diferenciación preoperatoria de una hernia femoral de una hernia inguinal es importante desde el punto de vista clínico, especialmente en un caso no encarcelado.
El diagnóstico preoperatorio de una hernia femoral no es fácil en un paciente asintomático porque la palpación del saco es difícil . Incluso en un paciente con un bulto en la ingle, una hernia femoral puede parecerse a una hernia inguinal . Además de la hernia inguinal, el diagnóstico diferencial de una hernia femoral basado en los hallazgos clínicos incluye linfadenopatía inguinal, lipoma, aneurisma de la arteria femoral, absceso del psoas, hidrocele y lesiones cutáneas. La TC es útil para distinguir estas afecciones de una hernia inguinal.
Los cirujanos diferencian una hernia femoral de una hernia inguinal comprobando la relación del cuello del saco con el extremo medial del ligamento inguinal y el tubérculo púbico . El cuello del saco herniario está por debajo y lateral al extremo medial del ligamento inguinal en una hernia femoral y está por encima y medial al ligamento en una hernia inguinal . Por lo tanto, Wechsler et al. sugirieron que una hernia femoral podría distinguirse de una hernia inguinal sobre la base de la relación entre el saco herniario y el tubérculo púbico en las imágenes de TC. Los datos actuales de las hernias inguinales encarceladas son coherentes con esa sugerencia. Los sacos se extendían medialmente a los tubérculos púbicos en todas las hernias inguinales encarceladas, mientras que los sacos se localizaban laterales a los tubérculos púbicos en todas las hernias femorales encarceladas. Sin embargo, el 37,9% (33/87) de las hernias inguinales no encarceladas en nuestra investigación tenían sacos localizados. Distinguir las hernias femorales de las inguinales sólo por la relación entre el saco herniario y el tubérculo púbico es difícil, especialmente en los casos no encarcelados.
En nuestro estudio, la compresión de la vena femoral se observó en las 11 hernias femorales (revisión de hernias inguinales) y en 42 (93,3%) de las 45 hernias femorales visibles (revisión de hernias femorales), en comparación con sólo 10 (10,9%) de las 92 hernias inguinales visibles (revisión de hernias inguinales). Como el canal femoral es estrecho, la vena femoral puede ser fácilmente comprimida por el contenido de la hernia. Por otro lado, el orificio de la hernia inguinal es amplio, y el ligamento inguinal se encuentra entre el saco herniario y la vena femoral. Por lo tanto, la compresión venosa rara vez se observa en una hernia inguinal.
Se deben tener en cuenta algunos puntos cuando se utiliza el signo de compresión venosa para la evaluación de las hernias inguinales. El signo de compresión no se observó en dos de los tres casos de hernias femorales de tipo Richter. En este tipo, la compresión de la vena femoral no se produce porque el volumen del contenido de la hernia es pequeño. Una hernia inguinal con un gran contenido puede comprimir la vena femoral por efecto de masa. Sin embargo, el saco de una hernia inguinal grande sobresale a través del canal inguinal y se extiende medial al tubérculo púbico, mientras que el de una hernia femoral se localiza lateral al tubérculo púbico. Por lo tanto, la combinación del signo de compresión venosa y la extensión del saco basada en la relación entre el fondo de la hernia y el tubérculo púbico es útil para diferenciar una hernia femoral de una hernia inguinal en las imágenes de TC. Estos hallazgos pueden evaluarse con un alto grado de concordancia incluso en imágenes de TC no realzadas de 10 mm de grosor.
Al interpretar una TC en un paciente con sospecha de hernia inguinal, se puede utilizar el siguiente algoritmo: Cuando el saco herniario se extiende medial al tubérculo púbico, el diagnóstico de hernia inguinal puede hacerse con confianza. Si el saco herniario se localiza lateral al tubérculo púbico, la presencia de compresión venosa sugiere el diagnóstico de hernia femoral con una alta probabilidad. Se espera que el diagnóstico por TC tenga una alta reproducibilidad y objetividad porque se obtuvo una concordancia interobservador casi perfecta para estos hallazgos por TC.
Como se mencionó anteriormente, la diferenciación preoperatoria de una hernia femoral de una hernia inguinal es importante desde el punto de vista clínico, especialmente en un caso no encarcelado, porque puede afectar a la indicación de la cirugía. Las 12 hernias femorales visibles no encarceladas tenían sacos localizados con compresión venosa (revisión de hernias femorales). Por otro lado, sólo una de las 81 hernias inguinales visibles no encarceladas tenía un saco localizado con compresión venosa (revisión de las hernias inguinales). Por lo tanto, estos hallazgos de la TC son útiles para diferenciar las hernias femorales de las inguinales en los casos no encarcelados.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la selección de los pacientes en la comparación entre hernias femorales e inguinales podría tener un sesgo. Entre 296 pacientes consecutivos que se sometieron a cirugía por hernias inguinales, 201 se sometieron a TC abdominal y sólo estos 201 fueron seleccionados para esta investigación. En segundo lugar, no se intentó identificar directamente el tipo de hernias mediante la identificación del orificio de la hernia en las imágenes de TC. El grosor del corte y el intervalo afectan a la dificultad de identificar el orificio herniario. Las imágenes de TC con un grosor de corte más fino en la TCMD pueden permitir la identificación directa del tipo de hernia basándose en su orificio. Las reconstrucciones coronales y sagitales podrían ser útiles en el futuro para diferenciar las hernias inguinales. En tercer lugar, es difícil evaluar la compresión venosa en pacientes que tienen venas femorales colapsadas preexistentes o venas femorales con lateralidad en el diámetro o deformidad de la cintura pélvica.
En conclusión, la extensión del saco basada en la relación entre el saco herniario y el tubérculo púbico y la compresión de la vena femoral en las imágenes de TC son las claves para diferenciar las hernias femorales de las inguinales.