Los esguinces de tobillo son las lesiones deportivas más comunes y las lesiones ortopédicas más frecuentes que se presentan en los servicios de urgencias. Lo que no solemos tener en cuenta es que sólo una pequeña fracción de los esguinces de tobillo se presentan en la sala de emergencias y los pacientes tratan la mayoría de las lesiones en casa con diferentes niveles de atención conservadora.
Además, el número de esguinces de tobillo que se presentan en los servicios de urgencias es tan grande que los médicos suelen tratarlos de forma limitada con algún tipo de vendaje Ace. Esto a menudo resulta en dolor para el paciente, un retraso en la recuperación, lesiones potencialmente no tratadas y la necesidad de cirugía. La mayoría de los esguinces de tobillo mejorarán con cuidados conservadores siempre que se traten de forma oportuna y agresiva.
Cuando un paciente se presenta con un esguince de tobillo agudo, la exploración física y las pruebas diagnósticas son esenciales para comprender el nivel de traumatismo y lo que debe ocurrir para facilitar una recuperación rápida y óptima.
Compruebe la piel para ver si hay zonas con hematomas e hinchazón, y cualquier rotura de la piel. Los hematomas en la piel son un signo claro de la zona de la lesión. Por ejemplo, si hay hematomas o hemorragias en la región anterior de la espinilla, hay que sospechar una lesión de la sindesmosis o del tobillo alto.
Compruebe el suministro vascular al pie palpando los pulsos. Es raro que haya un problema vascular con los esguinces de tobillo, pero los casos de hinchazón grave pueden causar un síndrome compartimental, lo que da lugar a una posible insuficiencia vascular. Si se sospecha que existe un síndrome compartimental, mida la presión de los compartimentos del pie y del tobillo.
Cuando el daño nervioso es un factor en los esguinces de tobillo
Uno de los problemas que más se pasan por alto en los esguinces de tobillo es la lesión neurológica. En los esguinces de tobillo mediales, el túnel del tarso, el nervio tibial, el plantar medial, el plantar lateral y el calcáneo pueden estirarse o dañarse. Este es un tipo menos común de esguince de tobillo y también un tipo menos común de lesión nerviosa.
Los esguinces laterales de tobillo más comunes pueden presentarse con una lesión por tensión del nervio peroneo común, los nervios cutáneos dorsales del pie y del tobillo, o el nervio sural. He visto varios pacientes con problemas del nervio peroneo común después de un esguince de tobillo que no fueron detectados y resultaron en una deformidad de pie caído. Asegúrese de comprobar si hay dolor en la región de la cabeza del peroné y también compruebe la fuerza de los dorsiflexores del tobillo. También asegúrese de comprobar la sensibilidad dorsal del pie y del tobillo, ya que un problema común del nervio peroneo puede dar lugar a un entumecimiento dorsal lateral del pie.
Qué buscar en los esguinces de naturaleza musculoesquelética
Los problemas más comunes de los esguinces de tobillo son de naturaleza musculoesquelética y dan lugar a desgarros de ligamentos, desgarros de tendones, daños en los cartílagos o fracturas del tobillo. Algunos de estos problemas suelen incluir la rotura parcial o total de los ligamentos de la región lateral del tobillo. Sin embargo, algunos de los problemas son menos comunes y uno puede pasarlos por alto. Un diagnóstico erróneo de estos problemas puede dar lugar a problemas devastadores como una lesión de la sindesmosis.
El examen del tobillo es difícil con los esguinces de tobillo tempranos y muy hinchados, pero hay que tranquilizar al paciente y realizar las pruebas de manera oportuna. La prueba del cajón anterior y la prueba de inclinación del astrágalo son las pruebas más comunes. La palpación de la parte anterior del tobillo en busca de crepitación y sinovitis también es esencial. Compruebe también la sensibilidad o debilidad del tendón peroneo, ya que un esguince de inversión grave puede provocar un desgarro del tendón peroneo. En caso de lesiones mediales del tobillo, compruebe la laxitud o la debilidad del ligamento deltoideo y del tendón tibial posterior.
Mi mayor queja sobre los exámenes típicos del tobillo es la falta de comprensión y el mal tratamiento temprano de los esguinces de tobillo alto y las lesiones de la sindesmosis. Para comprobar este problema, el paciente dobla la rodilla y cuelga la pierna de la cama. El paciente mantiene la rodilla tensa y se realiza una rotación interna y externa del tobillo con el pie en dorsiflexión para comprobar el tobillo y la estabilidad tibiofibular distal. Si el movimiento externo provoca dolor, hay que sospechar una lesión de la sindesmosis. Además, también se debe sospechar una lesión de la sindesmosis si hay dolor con la palpación distal anterior del tobillo.
Lo que puede revelar el diagnóstico por imagen
Después de la exploración física, realice un examen radiográfico del tobillo. Si el paciente tiene un esguince lateral grave de tobillo, obtenga vistas del pie y del tobillo para descartar una fractura de la base del quinto metatarsiano. Compruebe las vistas del tobillo para ver si hay fracturas, daños en el cartílago, lesiones osteocondrales y lesiones en la sindesmosis. El aumento del espacio libre medial es un claro indicador de una lesión de la sindesmosis.
Sin embargo, pueden darse casos más sutiles cuando hay un desfase de la superposición tibiofibular con más de 3 mm de cambio de superposición. La comparación de las vistas del tobillo anterior con el tobillo contralateral puede ser útil en los casos de lesiones sutiles de la sindesmosis. Las vistas altas del peroné también pueden ser útiles para comprobar si hay una fractura del cuello del peroné, que puede causar una irritación del nervio peroneo común.
Es raro pedir una imagen de resonancia magnética (IRM) con una lesión aguda, pero en ciertos casos, la IRM puede ser beneficiosa. En casos de posible desgarro tendinoso, lesiones osteocondrales con sospecha de cuerpo suelto o lesión sutil de la sindesmosis, puede ser útil obtener una RMN. Esto es especialmente cierto en el caso de las lesiones de la sindesmosis. En estos casos, si se observa un único desgarro tibiofibular anterior o posterior, puede ser beneficioso estabilizar la zona de forma aguda para evitar complicaciones a largo plazo, especialmente si existe un ligero desplazamiento anterior o posterior del peroné. De nuevo, las lesiones de la sindesmosis pueden causar graves complicaciones a largo plazo, por lo que hay que errar en el tratamiento agresivo para evitar problemas.
Consejos de tratamiento pertinentes
El tratamiento de un esguince de tobillo agudo es principalmente de naturaleza conservadora. En la mayoría de los casos, el tratamiento es una tobillera de algún tipo. El tipo de esguince de tobillo varía, pero el objetivo principal de la ortesis debe ser estabilizar el tobillo en dorsiflexión y protegerlo contra el exceso de movimiento medial y lateral. Yo prefiero una ortesis de tobillo y pie de venta libre para apoyar el tobillo y el pie, y evitar la sobrepronación. También prefiero esta ortesis porque permite mantener el tobillo en posición de dorsiflexión y también da un poco de presión a la región tibiofibular distal para una mayor estabilidad.
Cuando el paciente tiene un tobillo muy inestable, como un esguince de grado 3 con desgarro completo de ligamentos, prefiero un periodo corto de escayola o de uso de la bota para permitir que los ligamentos se curen antes de la ortesis. Mis pacientes suelen usar la bota durante unas dos semanas hasta que se produce una curación moderada de los ligamentos del tobillo antes de la colocación de la férula y la terapia.
También he comprobado que la fisioterapia en régimen de cuidados intensivos es muy útil. Al comenzar la terapia de tejidos blandos de forma temprana, hay menos hinchazón y una mejor circulación que conduce a una mejor reparación de los tejidos. La terapia láser de tejidos blandos ha sido excepcionalmente útil en la curación y reparación de los tejidos blandos. Además, los ejercicios de propiocepción tempranos son útiles para devolver al tobillo la estabilidad y la sensación de equilibrio.
En los casos de hueso suelto o daño del cartílago intraarticular que está suelto en la articulación, se debe considerar la artroscopia temprana para eliminar la lesión intraarticular y prevenir la artritis. Las lesiones osteocondrales diagnosticadas precozmente sin cuerpos sueltos suelen tratarse con el uso de botas. Para permitir la cicatrización, los pacientes no soportan peso durante un período de unas cuatro semanas. Posteriormente se debe repetir la resonancia magnética para comprobar la mejora de la cicatrización del cartílago.
En nuestro instituto, tratamos las lesiones de la sindesmosis de forma agresiva con fijación abierta. Se puede realizar con uno o dos tornillos sindesmóticos, o con fijación de la sindesmosis en cuerda floja. Yo prefiero la técnica de la cuerda floja, que permite el movimiento temprano y no necesita ser retirado en una fecha posterior como los tornillos.
Prefiero dejar que los pequeños desgarros del tendón sanen con los ligamentos del tobillo antes de cualquier forma de cirugía. Se sugiere un período de uso de botas durante cuatro a seis semanas para permitir la reparación del tejido. Si la región sigue siendo dolorosa, obtener una resonancia magnética de repetición para considerar la necesidad de reparación de los tejidos.
En conclusión
Es esencial ser agresivo con los esguinces de tobillo. Recuerde que un esguince de tobillo es una dislocación parcial de la articulación y hay que tratarlo como tal. Hay que ser agresivo con las férulas y la fisioterapia. También asegúrese de comprobar lo que no se nota a primera vista para evitar complicaciones a largo plazo.
El Dr. Baravarian es profesor clínico adjunto en la Facultad de Medicina de la UCLA. Es el Jefe de Cirugía de Pie y Tobillo en el Centro Médico y Hospital Ortopédico de la UCLA de Santa Mónica, y es el Director del Instituto Universitario de Pie y Tobillo de Los Ángeles.