@eddyjoemd: un intensivista en un frenesí de aprendizaje

Cuando se obtiene un panel metabólico básico (BMP) o un panel metabólico completo (CMP), se obtienen los valores habituales reportados en él: Na, K, Cl, dióxido de carbono (CO2), glucosa, BUN, creatinina, etc. El valor que parece causar más confusión es el de «dióxido de carbono». Esto ocurre especialmente mientras enseño en las rondas, donde mi mente y mi lengua cambian el «dióxido de carbono» por el «bicarbonato sérico», «niveles de bicarbonato» o simplemente «bicarbonato». Definitivamente desconcierta a la gente con menos experiencia que suele ser demasiado tímida para preguntarme por qué he hecho esto. En última instancia, las alteraciones ácido-básicas son de suma importancia en los enfermos críticos. Nos obsesionamos con los detalles en la UCI. Es primordial hacerlo bien y entender lo que estamos mirando.

¿Qué buscamos al evaluar el dióxido de carbono sérico/bicarbonato sérico?

Mirar el nivel de dióxido de carbono (también conocido como bicarbonato sérico) es extremadamente útil para identificar lo que está mal en su paciente. Como muchos no prestan atención a este valor de laboratorio, las cosas se pierden. Es posiblemente mi parte favorita del panel metabólico. Es donde viven las cosas sexy. Repasar un largo diferencial no es el punto de este post. Mi punto es que un nivel de bicarbonato de suero / dióxido de carbono con tendencia a la baja es algo que no debe ser ignorado.
No tienes ni idea de cuántas veces los intensivistas como yo recibimos consultas por taquipnea con un extenso estudio que incluye TAC de tórax para descartar EP o buscar otras cosas extrañas, radiografías, escáner V/Q, etc. Todo lo que el clínico tenía que hacer era identificar que estaban desarrollando una acidosis metabólica (la tendencia a la baja del CO2) y seguir ese camino. Ahorrar un montón de dinero y morbilidad para su paciente. Muchas veces se trata de una acidosis metabólica hiperclorémica secundaria al suero. No te preocupes, yo no voy por ese camino.

¿Por qué el bicarbonato se llama dióxido de carbono en los resultados del laboratorio?

Los analizadores del laboratorio miden el contenido total de dióxido de carbono (TCO2). Utilizan métodos enzimáticos. Métodos por encima de mis conocimientos de laboratorio. Como miden el TCO2, estos autoanalizadores no miden directamente el bicarbonato (HCO3-). De ahí que no sea «Dióxido de Carbono» en lugar de «Bicarbonato». Le ahorraré el proceso de química orgánica de alcalinizar la muestra para convertir el CO2 y el ácido carbónico en HCO3-.

¿Por qué personalmente lo llamo bicarbonato sérico en lugar de dióxido de carbono sérico?

La razón por la que utilizamos el término bicarbonato (HCO3-) en lugar de dióxido de carbono (CO2) es porque el TCO2 está compuesto por aproximadamente un 95% de bicarbonato (HCO3-). Bastante parecido, ¿verdad? El resto del dióxido de carbono total (TCO2) incluye el CO2 disuelto, los iones carbonato y los compuestos carbamino. Calcule que estos componentes constituyen aproximadamente el 5% de lo demás. En mi opinión, eso es suficiente. Mi opinión.
El artículo citado de Bihari, et al. publicado en el Journal of Critical Care profundiza en este concepto.

¿Por qué los laboratorios no se ponen de acuerdo con los clínicos, cambian el nombre y acaban con él?

Recuerden que estamos ante algo que tiene un precedente histórico. Técnicamente es más correcto que se llame dióxido de carbono en lugar de bicarbonato. Al principio quería presionar para que se cambiara el nombre, pero después de informarme mejor me parece bien la estructura actual.

¿Cuál es el nivel normal de bicarbonato?

Regla general: 24mEq/L. Los rangos dependen del laboratorio. Mi tienda, por ejemplo, utiliza 22-32.

¿Por qué los médicos comprueban una gasometría cuando el bicarbonato sérico es bajo?

Por lo general, es para evaluar directamente el estado ácido/base. En otras palabras, asegurarse de que los pulmones están tratando de compensar el desajuste metabólico. Por ejemplo, si un paciente tiene una acidosis metabólica, la respuesta normal debería ser la taquipnea. Soplar el CO2. Si el paciente tiene una alcalosis metabólica, debería intentar retener algo de CO2. De nuevo, mi explicación es bastante rudimentaria. Soy consciente de ello.

Los niveles de bicarbonato en una gasometría arterial o venosa: ¿son niveles reales?

¿Sabéis todos que se trata de un valor calculado frente a un valor medido directamente? No os sintáis mal porque la mayoría no lo sabe. Esto incluye a muchos terapeutas respiratorios. Cuando pedimos una gasometría, la máquina mide la pCO2 y el pH. Fíjate que no he escrito HCO3-. La tecnología utilizada para esto son los métodos potenciométricos. De nuevo, les remito al artículo de Bihari, et al. para más detalles. Una vez que tienen la pCO2 y el pH, pueden introducirlos en la ecuación de Henderson-Hasselbalch. Sé que esas palabras les ponen los pelos de punta. Hay ciertas partes de la educación de pregrado y postgrado que no queremos recordar. Rishi Kumar, MD cubrió la ecuación de Henderson-Hasselbalch en su post AQUÍ.
pH = pKa + log(/)
pH= 6,1 + log(/(0,03x pCO2)
Nuestro analizador de gases en sangre tiene la capacidad de detectar el pH y la pCO2. Usando matemáticas sofisticadas, es capaz de calcular el bicarbonato. Si la pCO2 es demasiado alta, como se refleja en la segunda imagen, entonces no puede calcular el bicarbonato y se queda con un valor en blanco.

¿Los niveles de bicarbonato de la gasometría son precisos y pueden utilizarse indistintamente con los resultados del laboratorio?

La respuesta corta es sí, en mi opinión. En última instancia, usted está buscando valores para ayudarle a cuidar de su paciente. El número exacto que está fuera por 1 o 2 no va a cambiar su gestión. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que el laboratorio puede equivocarse y darnos valores bajos cuando el bicarbonato sérico no es realmente bajo. Según Bihari, et al, esto incluye la hiperlipidemia y la paraproteinemia. No puedo decir que haya visto esto en la práctica. No puedo comentar qué valores de hiperlipidemia deben incitar a la preocupación. Podemos ver valores altos espurios en pacientes con una deshidrogenasa láctica (LDH) elevada. Como el bicarbonato de la gasometría se calcula mediante una ecuación, estos resultados espurios no se verán.

Caso 1: Acidosis metabólica

Este primer caso fue una consulta para un (hipotético) paciente que recientemente se veía mal y tenía un alto riesgo de colapso. En ese momento, todavía estaban hemodinámicamente estables. Las constantes vitales parecían estar bien. Clínicamente no tenían mal aspecto, sólo taquipnea. En definitiva, el paciente era una bomba de relojería. A lo largo del curso de la hospitalización, el bicarbonato sérico tuvo una tendencia a la baja de 24, 20, 16, 15 hasta este número de aquí. Si esta tendencia a la baja hubiera sido identificada más astutamente antes, tal vez podríamos haber intervenido.
Si quiere leer mi guía definitiva para la acidosis láctica, haga clic aquí.
Perdóneme por ser corto en la historia médica pasada y los detalles clínicos. Hay muchos más matices de los que voy a tocar durante este post.

Caso 2

Aquí, el (hipotético) paciente tiene una alcalosis metabólica. No voy a entrar en el extenso diferencial de esto. En la UCI, la mayoría de los pacientes que tienen un bicarbonato sérico elevado se debe a la compensación metabólica de la acidosis respiratoria. Ejemplos de ello son las retenciones crónicas de CO2 en el caso de la EPOC, la apnea obstructiva del sueño (AOS) o el síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO). También lo vemos en personas que se diurizan agresivamente con furosemida y notan lo que llamamos una «alcalosis por contracción».

Mirando el dióxido de carbono/bicarbonato: Envolviéndolo todo

No ignore el bicarbonato/suero. Muchas cosas buenas viven allí.

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Citaciones:

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