Un hombre de 62 años con antecedentes de cirugía de revascularización coronaria 10 años antes de la presentación, un injerto de vena safena ocluido en la arteria coronaria derecha (ACD) y angina médicamente refractaria fue remitido para una evaluación intervencionista. Informó que además de la angina crónica, había experimentado una pérdida de energía durante el año anterior; su esposa informó que ahora pasa la mayor parte del día en casa viendo la televisión. Las imágenes de perfusión miocárdica mostraron una isquemia reversible en el territorio de la ACD, y el angiograma coronario mostró una oclusión total crónica (OTC) calcificada y tortuosa de 50 mm de longitud en la ACD. Este es el paciente prototípico que puede beneficiarse de la intervención coronaria percutánea (ICP) de la OTC.
EL BENEFICIO DE LA ICP en la OTC
Históricamente, los obstáculos para la adopción de la ICP en la OTC han sido la dificultad técnica y la falta de conocimientos especializados, el riesgo de complicaciones del procedimiento y la limitación de recursos. Sin embargo, en varios centros de todo el mundo, los avances técnicos han revolucionado la ICP en OTC en la última década, ofreciendo a los pacientes oportunidades de revascularización que antes eran inalcanzables. Al mismo tiempo, cada vez hay más pruebas que demuestran que la recanalización de la OTC podría aportar varios beneficios, como la mejora de los síntomas (que se traduce en una menor necesidad de medicación y una mejora de la calidad de vida), la mejora de la función sistólica del ventrículo izquierdo en determinados pacientes con disfunción miocárdica isquémica, una posible mejora de la supervivencia a largo plazo probablemente relacionada con la consecución de una revascularización completa y una mejor tolerancia a los episodios isquémicos posteriores, la reducción de la carga de arritmias y la reducción de los costes sanitarios a largo plazo tras el ajuste por calidad de vida.1,2
Beneficio uno: mejora de la calidad de vida
Figura 1. El cambio en las puntuaciones del Seattle Angina Questionnaire Short Form 7 (SAQ-7) entre el momento inicial y los 30 días posteriores a la ICP de la OTC. El cambio en las puntuaciones a los 30 días fue estadísticamente significativo (p < 0,01) para todas las subescalas. AF: frecuencia de angina; PL: limitación física; QOL: calidad de vida; SS: escala de resumen. Reproducido de Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutaneous revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
Para los pacientes con angina médicamente refractaria debida a una OTC, la ICP de OTC puede restaurar la calidad de vida y reducir u obviar la necesidad de medicamentos antianginosos. Los metanálisis han demostrado que el éxito de la ICP en la OTC, en comparación con el fracaso, se asocia a una menor angina residual.3,4 Rossello et al estudiaron la calidad de vida y el estado funcional después de la ICP en la OTC y descubrieron que los pacientes con una recanalización satisfactoria tenían una mejor salud física global, una mejor salud mental, una mejor tolerancia al ejercicio y una menor carga isquémica.5 Bruckel et al. demostraron que una gran proporción de pacientes con OTC tienen una depresión mayor no diagnosticada, y que estos son los pacientes que más se benefician de una ICP de OTC con éxito a través de la reducción de la angina de pecho (Figura 1).6 Aunque las medidas de calidad de vida se consideran a veces «criterios de valoración blandos», a menudo son los beneficios más directos e importantes para los pacientes. Los ensayos EURO-CTO y DECISION-CTO que se están llevando a cabo están examinando el efecto de la ICP de OTC en la calidad de vida, en comparación con el tratamiento médico óptimo, y aportarán nuevos conocimientos sobre los resultados de la ICP de OTC.
Beneficio dos: mejora de la función miocárdica
Figura 2. Función ventricular izquierda a los 4 meses de seguimiento en los pacientes con IAMCEST sometidos a ICP en la OTC frente a no ICP en la OTC. No hubo diferencias en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ni en el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo entre los dos grupos, aunque un subanálisis sugirió una mejora de la función ventricular izquierda tras la ICP en la arteria descendente anterior. Reimpreso de The Lancet, 68, Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al, Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial, 1622-1632, 2016, con permiso de Elsevier.
Para los pacientes con deterioro de la contractilidad miocárdica debido a la isquemia, la recanalización de la CTO tiene el potencial de mejorar la función miocárdica. Varios estudios que utilizan la medición de la reserva de flujo fraccional han demostrado que prácticamente todos los territorios miocárdicos irrigados por una OTC son isquémicos, incluso cuando existe una amplia circulación colateral.7,8 Se ha demostrado una mejora de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo tras la recanalización de la OTC en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica, con una mejora concomitante de la clase funcional de la New York Heart Association, de la angina de pecho y de los niveles de péptido natriurético cerebral.9 El seguimiento de tres años tras una ICP de la OTC realizada con éxito indica un efecto beneficioso sobre el remodelado del ventrículo izquierdo, así como una tendencia a la mejora de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.10 Es importante destacar que la mejora de la función ventricular depende de la extensión transmural del infarto, sin que se produzcan beneficios en los pacientes con cicatrices transmurales.
El ensayo EXPLORE fue la primera investigación aleatoria sobre el efecto de la ICP en la función miocárdica después de una ICP no relacionada con el infarto en el contexto de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).11 Aunque no hubo diferencias en la fracción de eyección en el grupo con ICP en la OTC en comparación con el grupo sin ICP en la OTC a los 4 meses (figura 2), un subanálisis reveló que la ICP en la OTC de la arteria coronaria descendente anterior se asoció a una mejora significativa de la fracción de eyección. Se necesitan más estudios para aclarar el papel de la ICP de la OTC en la mejora de la función ventricular en diversos entornos y pacientes.
Figura 3. Diagrama de bosque que muestra las odds ratio para la mortalidad por todas las causas a largo plazo con una ICP en la OTC exitosa frente a una fallida. La odds ratio agrupada para la mortalidad con la ICP de la OTC con éxito fue de 0,52, intervalo de confianza del 95%, 0,43-0,63. Reproducido de Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analysis of clinical outcomes of patients who underwent percutaneous coronary interventions for chronic total occlusions. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
Beneficio tres: Mejora de la supervivencia a largo plazo y mejora de la tolerancia a eventos coronarios posteriores
La presencia de una OTC se ha asociado de forma independiente con resultados negativos a largo plazo en pacientes que presentan tanto un IAMCEST12,13 como un IAMCEST14. La presencia de una OTC es el motivo más frecuente de revascularización incompleta, lo que a su vez se ha asociado a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores posteriores.15-18 Además, numerosos estudios19-21 y metaanálisis4,22,23 han informado de una mejor supervivencia a largo plazo tras una ICP en la OTC con éxito frente a una fallida (figura 3). Un posible efecto beneficioso de la recanalización de la OTC en la supervivencia a largo plazo podría estar relacionado con la protección frente a futuros episodios coronarios en los vasos que suministran perfusión colateral al territorio isquémico de la OTC, la mejora de la contractilidad miocárdica y la reducción del riesgo de arritmias relacionadas con la isquemia. Sin embargo, todos los estudios realizados hasta la fecha están limitados por su carácter retrospectivo y observacional. Se necesitan datos aleatorios y se esperan con impaciencia: el ensayo EURO-CTO y el ensayo DECISION-CTO proporcionarán una comparación de la ICP en la OTC con el tratamiento médico, con un seguimiento clínico a 3 y 5 años, respectivamente.
Beneficio cuatro: Prevención y tratamiento de las arritmias
Figura 4. Electrocardiogramas de doce derivaciones de un paciente con episodios repetidos de taquicardia ventricular sostenida antes (A) y después (B) de la ICP de una OTC de la ACD. El panel B muestra la resolución de la taquicardia ventricular, con ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha y evidencia de infarto de miocardio de pared inferior previo. Reproducido de Mixon TA. Tormenta taquicárdica ventricular con una oclusión total crónica de la arteria coronaria tratada con intervención coronaria percutánea. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
Otro beneficio potencial de la recanalización de la OTC en pacientes seleccionados es la reducción del riesgo de arritmias. Nombela-Franco et al demostraron que, en pacientes con implantes de desfibriladores cardioversores, la presencia de una OTC se asocia a la aparición de arritmias ventriculares y a una mayor mortalidad,24 aunque un estudio posterior no pudo confirmar estos hallazgos.25 En pacientes con arritmias refractarias debidas a la isquemia, la recanalización exitosa de la OTC podría proporcionar un tratamiento eficaz (figura 4).26
Beneficio cinco: Reducción de los costes sanitarios a largo plazo
El coste de la ICP de la OTC puede ser significativo, dado el uso de dispositivos especializados y el mayor tiempo medio de la intervención en comparación con la ICP sin OTC.27 Sin embargo, el posible beneficio en la calidad de vida de los pacientes gravemente sintomáticos es cuantificable. Un análisis de coste-efectividad demostró que la ICP en la OTC en pacientes con angina crónica estable dio lugar a un mayor número de años de vida ajustados a la calidad, lo que dio lugar a una relación coste-efectividad favorable en comparación con el tratamiento médico óptimo.28 Un nuevo análisis de la relación coste-beneficio de la ICP en la OTC en contextos más amplios ayudará a optimizar la toma de decisiones clínicas.
Figura 5. La decisión de si debe realizarse una ICP de OTC se basa en la evaluación del beneficio potencial, la probabilidad de éxito técnico (panel central; que puede evaluarse mediante la puntuación PROGRESS-CTO ) y el riesgo del procedimiento (panel derecho; que puede evaluarse mediante la puntuación de complicaciones PROGRESS-CTO ).
¿Cuándo debe realizarse la ICP en la OCT?
Aunque existen pocos datos aleatorios sobre la ICP en la OCT en comparación con el tratamiento médico o la revascularización quirúrgica, un conjunto cada vez mayor de datos observacionales sugiere que la ICP en la OCT puede ofrecer importantes beneficios al paciente, siendo el más importante la mejora de la calidad de vida. La decisión sobre cuándo proceder a la ICP en la OTC debe tener en cuenta no sólo los posibles beneficios, sino también la probabilidad de éxito (que depende de las características anatómicas y la experiencia del operador) y el riesgo asociado (figura 5). La evaluación objetiva de las probabilidades de éxito y riesgo puede realizarse mediante puntuaciones específicas, como las puntuaciones PROGRESS-CTO y PROGRESS-CTO complications, que pueden calcularse mediante una herramienta en línea que se encuentra en www.progresscto.org/cto-scores.29,30. Proporcionar a cada paciente una estimación individualizada de los posibles beneficios, riesgos y alternativas puede facilitar en gran medida la toma de decisiones clínicas, centrada en las circunstancias y necesidades únicas de cada paciente.
CONCLUSIÓN
Después de la recanalización con éxito de la OTC de la RCA utilizando tres stents liberadores de fármacos, este paciente tuvo una notable mejora de la energía y la calidad de vida. Ahora es capaz de realizar todas sus actividades diarias sin síntomas y siente que «ha recuperado su vida». Aunque no se consiguen resultados tan espectaculares en todos los pacientes, en el paciente adecuado, la ICP en la OTC puede ser una herramienta estupenda que puede mejorar los resultados clínicos a largo plazo.
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Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures: Ninguna.
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Director
Centro de Intervenciones Coronarias Avanzadas
Minneapolis, Minnesota
Profesor Adjunto de Medicina
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Disclosures: Recibe honorarios como consultor y conferenciante de Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, una empresa de Cardinal Health, Elsevier y GE Healthcare; apoyo a la investigación de Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.; su cónyuge es empleado de Medtronic.