DISCUSIÓN
En las bronquiectasias se ha propuesto un «círculo vicioso» de daño pulmonar mediado por el huésped y estimulado por bacterias, causado por la inflamación crónica 16, 17. Los marcadores sistémicos de inflamación están elevados en la enfermedad estable y aumentan, junto con los marcadores del esputo, durante las exacerbaciones. Se cree que el nivel de inflamación crónica es responsable de la progresión de la enfermedad y de muchos de los síntomas que experimentan los pacientes 18, 19. Por lo tanto, cabe esperar que la infección bacteriana crónica acelere el deterioro de la función pulmonar.
P. aeruginosa es un patógeno oportunista, que afecta sólo a quienes tienen una defensa del huésped deteriorada. En la fibrosis quística, la infección puede producirse a una edad temprana, antes de que se hayan desarrollado bronquiectasias graves, y se han propuesto varias explicaciones para esta interacción única entre el huésped y las bacterias 20-22. Existe una respuesta inflamatoria exuberante a la infección bacteriana crónica 23 y P. aeruginosa produce un gran número de exotoxinas 24. Existe una fuerte respuesta de anticuerpos a P. aeruginosa en las secreciones pulmonares, la saliva y el suero, y se cree que los complejos inmunitarios contribuyen al proceso inflamatorio 25.
La relación huésped-bacteria en las bronquiectasias sin fibrosis quística está menos clara. En la mayoría de los casos, la gravedad de la anomalía en las vías respiratorias no es tan grande como en la fibrosis quística, y no se ha sugerido ninguna interacción única entre el huésped y las bacterias. El aislamiento intermitente es más frecuente que el descrito en la fibrosis quística. El cambio de fenotipo no mucoide a mucoide se produce con la infección crónica, pero se encuentra predominantemente en pacientes con enfermedad grave 2. El aislamiento de P. aeruginosa en las bronquiectasias podría ser más análogo al de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), donde también se ha reconocido como patógeno en pacientes con obstrucción del flujo aéreo muy grave 26-28. Evans et al. 4 mostraron una asociación entre P. aeruginosa y la gravedad de la enfermedad en pacientes con bronquiectasias. Este estudio mostró una reducción significativa del VEF1 y la CVF en aquellos infectados crónicamente por P. aeruginosa en comparación con los que nunca habían aislado P. aeruginosa. También se observó un descenso acelerado del VEF1 y la CVF en los pacientes con infección crónica por P. aeruginosa, pero no pudo excluirse la posibilidad de un deterioro previo al aislamiento de P. aeruginosa. Wells et al. 10 también encontraron una asociación entre la colonización y una enfermedad más grave, pero no proporcionaron datos longitudinales.
Otro estudio, realizado por Miszkiel et al. 29, en el que se comparó la gravedad de las bronquiectasias en las exploraciones de TCAR de sección fina con el aislamiento de P. aeruginosa de muestras de esputo concurrentes, mostró una fuerte relación entre la infección por P. aeruginosa de muestras de esputo concurrentes y el aumento de la gravedad y la extensión de la enfermedad en la TCAR. El grupo de P. aeruginosa presentaba características más extensas de bronquiectasias en la TCAR, un mayor grado de engrosamiento y dilatación de la pared bronquial, así como evidencia de un mayor grado de enfermedad de las vías aéreas pequeñas indicada por una disminución más extensa de la atenuación.
En un estudio de 87 pacientes con bronquiectasias sin fibrosis quística, en una fase estable de la enfermedad, la calidad de vida de los pacientes infectados por P. aeruginosa era significativamente peor que la de los pacientes sin P. aeruginosa 30. Este trabajo también demostró que el grupo de P. aeruginosa tenía una peor función pulmonar, pero no se encontraron diferencias significativas entre los grupos para el VEF1 y la tasa de flujo espiratorio máximo a menos que se considerara la duración de la infección por P. aeruginosa. Los pacientes infectados por P. aeruginosa durante >3 años tenían un FEV1 significativamente peor (p<0,03) y puntuaciones de bronquiectasias (p<0,05) que los infectados por P. aeruginosa durante menos tiempo 30.
Una observación interesante en el presente estudio se refiere a los vínculos entre el FEV1 basal y el comportamiento longitudinal. Los pacientes que presentaban una mejora o un declive tenían niveles de FEV1 basales más bajos que los que tenían una enfermedad estable, que presentaban reducciones menores del FEV1 basal (media del 77%). La mejora posterior se asoció con la media más baja del FEV1 basal (realizada en una fase estable de su enfermedad). Los presentes autores creen que esta aparente anomalía se debe probablemente a la observación anterior 12 de que la mejora del FEV1 se debe en gran medida a la eliminación del tapón de moco. Por lo tanto, el tratamiento de una afección subyacente, por ejemplo, la hipogammaglobulina, la fisioterapia regular y el tratamiento antibiótico probablemente condujeron a esta mejoría en un grupo de pacientes en los que se pudieron conseguir mejoras importantes en el manejo. Es importante tener en cuenta que los niveles basales más bajos de FEV1 en el grupo de mejora proporcionan una mayor señal de función pulmonar anormal y, por lo tanto, una mayor oportunidad de observar la mejora.
En el presente estudio, los hallazgos de estudios anteriores de que el aislamiento de P. aeruginosa se produce en algunos pacientes de forma intermitente, y dado que algunos de estos pacientes fueron seguidos durante >10 años, también se ha demostrado que la inevitable progresión a la infección crónica que se produce en la fibrosis quística no se produce necesariamente en las bronquiectasias no relacionadas con la fibrosis quística. Existe una asociación de la infección crónica por P. aeruginosa con una obstrucción del flujo aéreo más grave, que está presente en los pacientes que adquirieron P. aeruginosa durante el periodo de estudio y en los que tienen una infección crónica, pero no en el grupo con aislamiento intermitente. La asociación con una enfermedad más grave también es cierta para la DL,CO % pred. Sin embargo, en las bronquiectasias, la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo no es tan grave como la observada en la EPOC, donde los casos suelen tener un FEV1 <30% pred. P. aeruginosa tiene una gran afinidad por el moco, y es posible que la alteración del aclaramiento mucociliar y de la tos, que se produce en las vías respiratorias bronquiectasias debido a la hipersecreción de moco, el aumento de la viscosidad del moco y la pérdida de cilios, predisponga a la colonización 2. Otro posible factor es el tratamiento con antibióticos, que puede administrarse con mayor frecuencia en las bronquiectasias e impulsar la flora bacteriana de las vías respiratorias hacia la P. aeruginosa, más resistente a los antibióticos 4, 10, 30.
El presente estudio no ha mostrado ninguna diferencia en la tasa de deterioro de la función pulmonar entre los pacientes con y sin infección por P. aeruginosa. También se ha estudiado una cohorte de pacientes como parte de la investigación actual antes y después de la adquisición de P. aeruginosa, y no muestra ningún cambio en la tasa de disminución del FEV1. Estos resultados sugieren que P. aeruginosa es un marcador de la gravedad de la enfermedad, pero no explica el deterioro de la función pulmonar ni acelera el declive. Los pacientes no fueron reclutados de forma prospectiva con este estudio específico y, por lo tanto, no hubo un protocolo estricto para el momento del examen del esputo y la medición de la función pulmonar. Sin embargo, en la actualidad se utiliza un protocolo para realizar cultivos al menos una vez al año y realizar la función pulmonar cada 3 años. Se intentó evitar el sesgo no reconocido inscribiendo a pacientes consecutivos de la clínica que tenían todos bronquiectasias al principio. Los cambios en la función pulmonar a lo largo del tiempo fueron, en la mayoría de los casos, pequeños y, sin embargo, hubo una alta prevalencia tanto de disminución como de mejora. P. aeruginosa no parece ser peor que otras especies a la hora de provocar el deterioro. Los autores actuales han planteado previamente la hipótesis de que los pacientes con infección crónica por P. aeruginosa tienen una peor calidad de vida, en parte porque tienen una enfermedad más grave, pero también porque se les administra más medicación (por ejemplo, antibióticos nebulizados) y requieren más ingresos en el hospital (porque la ciprofloxacina es el único antibiótico oral disponible). Es posible que sin este tratamiento adicional los pacientes tengan un deterioro acelerado tras la infección por P. aeruginosa. Sin embargo, los presentes resultados muestran que se puede prevenir cualquier deterioro acelerado tras la colonización por P. aeruginosa. Otra preocupación es que pueda producirse un daño pulmonar progresivo debido a la infección por P. aeruginosa sin ningún cambio en la función pulmonar. Sin embargo, es poco probable que esto sea clínicamente importante si no se ha producido ningún cambio en la función pulmonar. Esto se ha comunicado recientemente en la fibrosis quística 31. La práctica actual de los autores es repetir las exploraciones de TCAR sólo si hay un cambio en el estado clínico, debido a las preocupaciones sobre la radiación implicada.
En conclusión, el presente estudio muestra que el estado de Pseudomonas aeruginosa en las bronquiectasias es un marcador de una obstrucción del flujo aéreo más grave, pero no se asocia con una disminución acelerada de los parámetros de la función pulmonar, incluso después de ajustar la gravedad de la enfermedad de base.