Enfermedad diverticular del colon. Tratamiento y prevención | Gastroenterología y Hepatología

Introducción

La enfermedad diverticular del colon representa la enfermedad más común que afecta al intestino grueso en el mundo occidental. La prevalencia de la enfermedad diverticular ha aumentado durante el último siglo en todo el mundo, probablemente debido a los cambios en el estilo de vida, como el tabaquismo, el sobrepeso y, sobre todo, la inactividad física y la dieta baja en fibra. La prevalencia aumenta con la edad, oscilando entre aproximadamente el 5% en adultos menores de 40 años y el 50-70% entre los mayores de 80 años; el 80% de los pacientes que presentan diverticulitis tienen 50 años o más. Los divertículos pueden presentarse en número desde solitarios hasta cientos, suelen tener un diámetro de 5-10 mm, pero pueden superar los 2 cm de tamaño. La diverticulosis se produce principalmente en el colon sigmoide y descendente en más del 90% de los pacientes, pero puede prevalecer en diversos grados en el resto del colon.1

Hay varios términos relacionados con los divertículos que se utilizarán en esta revisión. La presencia de divertículos en el colon en ausencia de inflamación manifiesta se denomina diverticulosis o enfermedad diverticular no complicada (UDD). Puede ser sintomática o asintomática. El término «diverticulitis colónica aguda» (DCA) se utiliza para describir la inflamación de los divertículos, que puede evolucionar o no a complicaciones (DCA complicada). También existe la diverticulitis crónica, por diverticulitis recurrente o por el desarrollo de una colitis segmentaria asociada a los divertículos. En resumen, el espectro clínico de la enfermedad diverticular es amplio.

Los estudios sobre la historia natural de la enfermedad señalan que una gran mayoría de los pacientes con divertículos (alrededor del 80%) permanecerán asintomáticos durante toda su vida. Del 15-20% que desarrolla síntomas, aproximadamente 1/4 tendrá finalmente un episodio de enfermedad diverticular dolorosa sintomática sin inflamación, y hasta un 10-25% tendrá un episodio de DCA. Aproximadamente el 1-2% requerirá hospitalización y el 0,5% cirugía. Los divertículos son responsables de la mayoría (24-42%) de los episodios de hemorragia digestiva baja.2-4

Fisiopatología y desarrollo de los síntomas

Un divertículo colónico es una herniación de mucosa y submucosa, que corresponde a un punto débil donde los vasa recti penetran en la túnica muscular. Los mecanismos patogénicos de la enfermedad diverticular son todavía poco conocidos, sin embargo, en general se reconoce que probablemente están relacionados con complejas interacciones entre la dieta, la microbiota colónica, los factores genéticos, la motilidad colónica y la estructura que dan lugar a la formación de divertículos colónicos a lo largo del tiempo.5 Véase la Fig. 1. En 1971, Painter y Burkitt publicaron su famosa hipótesis de que la enfermedad diverticular estaba causada por un exceso de presión en el colon debido a la segmentación basada en una ingesta insuficiente de fibra dietética. En respuesta al aumento de la presión intraluminal, pueden desarrollarse bolsas que sobresalen en las zonas de debilidad potencial.6 La estasis o la obstrucción en el divertículo de cuello estrecho puede provocar un sobrecrecimiento bacteriano y una isquemia tisular local que, en última instancia, conduce a la perforación.7 Desde entonces, numerosos estudios observacionales intentaron demostrar el posible efecto de la fibra en la prevención de la enfermedad diverticular. La mayoría de ellos concluyeron que el riesgo de padecer DDU se asociaba de forma inversa a la ingesta de fibra dietética.8-10 Basándose en estas evidencias, en la mayoría de las directrices y documentos de posición actuales se recomienda una dieta rica en fibra para prevenir la enfermedad diverticular.11-15 Sin embargo, esta hipótesis se ha puesto en duda recientemente ya que: (1) la asociación inversa de la ingesta de fibra y la diverticulosis se ha cuestionado en algunos estudios epidemiológicos recientes16,17 y (2) están surgiendo nuevas hipótesis patogénicas como la hipótesis neuropática y la hipótesis miopática.18-22 Otros factores que se han asociado a un mayor riesgo de enfermedad diverticular son la inactividad física, el estreñimiento, la obesidad y el tabaquismo23.-27

La asociación entre la enfermedad diverticular no complicada (UDD) y los síntomas es incierta. Hay algunas pruebas que sugieren que la enfermedad diverticular dolorosa puede ser una condición relacionada con la inflamación y sus efectos sobre la función neuromuscular en el colon.22-28 La presencia de una inflamación intestinal crónica de bajo grado induciría una disfunción sensomotora, que llevaría al desarrollo y/o persistencia de los síntomas. Los cambios en la microflora intestinal podrían ser uno de los mecanismos putativos responsables de la inflamación de bajo grado. El sobrecrecimiento bacteriano ayudado por la estasis fecal en el interior de los divertículos podría contribuir a la inflamación crónica de bajo grado que sensibiliza tanto a las neuronas eferentes primarias intrínsecas como a las aferentes primarias extrínsecas. Estas alteraciones podrían conducir a la hipertrofia del músculo liso y a un aumento de la sensibilidad a la distensión abdominal y, finalmente, al desarrollo de síntomas.3,22 Véase la Fig. 1.

Como hemos mencionado anteriormente, la mayoría de las personas con diverticulosis colónica permanecen asintomáticas, pero con el tiempo pueden desarrollar complicaciones como la DCA o la hemorragia diverticular. En este artículo nos centramos en la DCA. La manifestación clínica de este evento dependerá de una serie de factores, como el tamaño de la perforación, el nivel de contaminación extracolónica y la capacidad del organismo para contener esta contaminación.29,30

Manejo de la enfermedad diverticularManejo de la enfermedad diverticular no complicada (UDD)

En pacientes con UDD asintomática,2 puede recomendarse una dieta rica en fibra por su posible beneficio profiláctico en la prevención de la UDD sintomática y las complicaciones. No hay pruebas de que otros fármacos sean útiles en estos pacientes.

Hay más pruebas sobre el beneficio del tratamiento en la UDD sintomática. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal, que puede exacerbarse al comer y aliviarse con la defecación o el paso de flatos. Otros síntomas son náuseas, diarrea, estreñimiento y distensión abdominal. Más del 61% de los pacientes con DDU sintomática que no toman ninguna medida terapéutica para evitar la reaparición de los síntomas se volverán sintomáticos en el plazo de 1 año, y alrededor del 4% desarrollarán complicaciones.31

Se han propuesto cinco agentes para el tratamiento (véase la Fig. 2):

A) Dieta rica en fibra o agentes voluminizadores

Varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) y otros estudios de intervención evalúan el efecto de la fibra en la UDD sintomática, pero con resultados inconsistentes.32-En cualquier caso, la fibra se recomienda en la prevención y el tratamiento de la DDU sintomática, así como en la prevención de la DCA, en la mayoría de las directrices y documentos de posición actuales.11-15

B) Terapia antibiótica

La justificación del uso de antibióticos en la DDU sintomática no está claramente establecida. Estudios recientes sugieren que los cambios en la microbiota intestinal (sobrecrecimiento bacteriano intestinal) podrían contribuir al desarrollo de los síntomas debido a la producción excesiva de gas intestinal a través de la fermentación de carbohidratos. Para evitar los efectos sistemáticos, los antimicrobianos de baja absorción que actúan contra los patógenos entéricos pero con un riesgo mínimo de toxicidad sistemática o de efectos secundarios parecen ser los antibióticos más adecuados. Se ha propuesto la rifaximina.

La rifaximina

es un análogo no sistemático de la rifamicina con un amplio espectro de actividad in vitro. La rifaximina puede disminuir la actividad metabólica de la flora intestinal, aumentando la masa fecal, y también puede erradicar el sobrecrecimiento bacteriano. Este antibiótico tiene un perfil de seguridad y tolerabilidad elevado.33,38 El nivel plasmático de rifaximina es mínimo, por lo que los patógenos no entéricos no están expuestos a la presión selectiva y el riesgo de resistencia bacteriana es bajo.39 Tres ECAs abiertos y dos doble ciegos40-44 han examinado la eficacia de la administración cíclica de rifaximina y fibra para reducir los síntomas en comparación con la fibra sola. Una revisión sistemática y dos metanálisis han analizado estos ensayos.44-46 Concluyeron que el tratamiento combinado es eficaz para obtener un alivio de los síntomas al año en pacientes con DDU. El 35% de los pacientes tratados sólo con fibra estaban asintomáticos en comparación con el 64% en los grupos de tratamiento combinado. El número necesario para tratar fue de tres para la rifaximina frente al placebo para aliviar los síntomas y de nueve para evitar las complicaciones. En resumen, los mejores resultados se han obtenido utilizando una combinación de fibra soluble, como el glucomanano, y rifaximina 1 semana cada mes.

C) Probióticos

Los probióticos son microorganismos vivos que pueden restaurar la flora intestinal comensal que puede haberse alterado en la enfermedad diverticular debido a la estasis y a la reducción del tiempo de tránsito colónico.47 Lamentablemente, hay pocos datos disponibles sobre su uso en la DDU sintomática y la mayoría de los estudios son pequeños y no están controlados. La mayoría de ellos muestran una mejora de los síntomas.48-50

Los probióticos también se han estudiado en combinación con el 5-aminosalicilato (5-ASA). Tursi y sus colegas han llevado a cabo tres ECA que comparan el 5-ASA solo, el probiótico solo o la terapia combinada.51-53 Tanto el 5-ASA como los probióticos parecieron ser eficaces para la prevención de la DDU sintomática, pero su combinación fue mejor. Un reciente ECA de doble enlace publicado por este mismo grupo científico concluyó que tanto la mesalazina cíclica como el Lactobacillus casei subsp DG, especialmente en combinación, parecen ser mejores que el placebo para mantener la remisión de la DDU sintomática.54 Pero, en resumen, los pobres diseños de los estudios y el pequeño tamaño de los mismos no permiten obtener conclusiones definitivas.

D) 5-ASA: mesalazina

La mesalazina tiene efectos antiinflamatorios y antioxidantes. En 2010, Gatta y otros,55 publicaron una revisión sistemática Cochrane que evaluó el papel del 5-ASA en pacientes con enfermedad diverticular. Los autores concluyeron que el 5-ASA puede ser eficaz en el tratamiento de esta enfermedad y que la mesalazina diaria era mejor que la administración cíclica para prevenir la recaída. Se necesitan ECA de alta calidad y bien diseñados para confirmar sus observaciones. De hecho, el primer ensayo doble ciego controlado con placebo encontró que la mesalazina era eficaz para obtener un alivio del dolor en pacientes con UDD aguda.56 También hay dos ECA interesantes que mostraron un beneficio para la mesalazina en comparación con la rifaximina en términos de prevención de la recurrencia sintomática y un éxito similar en el mantenimiento de la remisión a largo plazo en comparación con el probiótico Lactobacillus casei.53,57

E) Agentes anticolinérgicos/antiespasmódicos

La hipermotilidad del colon en la diverticulosis sugiere que los agentes antiespasmódicos como la diciclomina y la hiosciamina podrían mejorar los síntomas al disminuir la contracción muscular. Pero no hay ningún ECA que confirme este beneficio.

F) Evitar el tratamiento con AINE

Varios estudios controlados han demostrado que los AINE son un factor de riesgo para el desarrollo de síntomas, DCA, perforación y hemorragia.7,58-60 Los usuarios de AINE tienen más riesgo de desarrollar enfermedades diverticulares sintomáticas que los no usuarios (RR: 1,5, IC 95%: 1,1-2,1).58 Y en los pacientes con enfermedades diverticulares complicadas hubo un mayor uso de AINE en comparación con los controles sin enfermedad. Se postuló que este aumento del riesgo se debía al daño de la mucosa que resultaba en un deterioro de la función de barrera de la mucosa colónica que permitía la translocación de bacterias, las cuales provocaban la inflamación.

G) Niveles de vitamina D

Parece que la incidencia de la DCA se ha asociado con la variación geográfica y estacional. Por ello, Maguire et al. realizaron dos interesantes estudios observacionales que mostraron que los niveles más bajos de vitamina D y la baja exposición a la luz ultravioleta (la exposición a los rayos UV determina el estado de la vitamina D) se asocian con un riesgo significativamente mayor de DCA. Son necesarios más estudios de alta calidad antes de hacer una recomendación.61,62

Tratamiento de la diverticulitis colónica aguda (DCA)

Aunque la mayoría de las personas con diverticulosis permanecen asintomáticas, se estima que alrededor del 10-25% de ellas desarrollarán un episodio de DCA izquierda.63 Generalmente, el diagnóstico clínico no es suficientemente preciso y están indicadas las técnicas radiológicas. En los pacientes con síntomas leves (la mayoría) y sin signos de DCA complicada, la combinación de dolor en la parte inferior del abdomen izquierdo, la ausencia de vómitos y una proteína C reactiva >50mg/l, puede ser suficiente para el diagnóstico.64,65 Si está indicado el diagnóstico por imagen, probablemente, una estrategia condicional con la ecografía como técnica de primera línea y seguida de la tomografía computarizada (TC), si la ecografía no es concluyente o es dudosa, puede representar el enfoque más eficaz. El número de exámenes de TC puede reducirse en un 50%. En 1978, Hinchey et al. propusieron una clasificación de la DAC, que fue modificada posteriormente.66,67 Distingue cinco estadios de la DAC; estadio 0, diverticulitis clínicamente leve, estadio I (a: inflamación pericólica y b: abceso

cm en la proximidad de la inflamación primaria), estadio II, abceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal o abceso distante de la inflamación primaria, estadio III, peritonitis purulenta generalizada y estadio IV, peritonitis fecal. Véase la Fig. 3.

Tratamiento de la DCA no complicada (estadio 0 o Ia de Hinchey)

La mayoría de las DCA no complicadas pueden tratarse con seguridad de forma conservadora con una tasa de éxito entre el 70% y el 100%.14 El tratamiento ambulatorio puede permitir un importante ahorro de costes a los sistemas sanitarios. En los casos de DCA no complicada, los criterios para el tratamiento hospitalario son la inflamación significativa (incluye la presencia de fiebre o peritonitis), la intolerancia a los líquidos orales, la edad superior a 80-85 años, la inmunosupresión o las comorbilidades graves. En la mayoría de los casos, bastará con una breve estancia en el hospital. No hay pruebas de que las restricciones dietéticas influyan en los resultados del tratamiento, aunque la mayoría de los médicos suelen recomendar una dieta líquida clara.

Uno de los mayores cambios recientes en el tratamiento de la DCA no complicada es la disminución del uso de antibióticos. Una reciente revisión de la Cochrane, con un enfoque meramente cualitativo (sin metanálisis), concluyó que los mejores datos disponibles no apoyan su uso rutinario.68 Los antibióticos no aceleran la recuperación ni previenen las complicaciones o las recidivas. Por lo tanto, el uso de antibióticos en este caso es cuestionable. Probablemente, serían apropiados en pacientes con signos de infección generalizada, signos de septicemia o bacteriemia y en pacientes inmunodeprimidos. Los regímenes recomendados se basan en el consenso clínico. Pueden utilizarse varios antibióticos, desde la ampicilina hasta las cefalosporinas de tercera generación, siempre que sean eficaces contra las bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. La combinación de ciprofloxacino y metronidazol es probablemente el tratamiento oral más prescrito. Si esta combinación se tolera mal, la ampicilina-sulfabactam puede ser una buena opción. Por otro lado, datos recientes han demostrado que no hay ventajas de los antibióticos intravenosos sobre los orales y del tratamiento intravenoso de 4 días sobre el de 7 días.69-71 Por lo general, la mejora clínica se observa a los 3-4 días de tratamiento. Finalmente, se recomienda el ingreso hospitalario con antibiótico intravenoso cuando el paciente es incapaz de ingerir alimentos por vía oral, está afectado por una comorbilidad grave o no mejora con el tratamiento ambulatorio.

Tratamiento de la DCA complicada (estadios Ib a IV de Hinchey)DCA Hinchey Ib o II: abceso

Aproximadamente el 15% de los pacientes con DCA desarrollarán un absceso.67 No existe evidencia de alta calidad sobre el tratamiento más óptimo de la DCA con formación de absceso. La hospitalización está indicada. El tamaño es un determinante importante del éxito del tratamiento. En los abscesos más pequeños (

cm) se recomienda el tratamiento conservador con antibióticos de amplio espectro. Tendrá éxito hasta en un 70%.72 Cuando el tratamiento conservador fracasa o en abscesos de mayor tamaño, debe realizarse un drenaje percutáneo. La cirugía será un tratamiento de rescate cuando fallen los tratamientos anteriores.ACD Hinchey III o IV: peritonitis purulenta o fecal

La peritonitis es la complicación más grave, con una mortalidad del 14%. Aunque no hay evidencia, la cirugía temprana se considera la terapia estándar para estos pacientes. La elección de la operación está influida por las condiciones del paciente, los hallazgos operatorios y la experiencia del cirujano. En pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica, se recomienda el procedimiento de Hartmann. Sin embargo, en pacientes hemodinámicamente estables, la anastomosis primaria con o sin derivación fecal proximal debe considerarse una opción preferible.14,74

Tradicionalmente, las directrices internacionales recomiendan utilizar la endoscopia tras un episodio de DCA para excluir el cáncer colorrectal. Esta recomendación se basa únicamente en opiniones de expertos. Estudios retrospectivos recientes y una revisión sistemática75-80 muestran que la tasa de cáncer en estos pacientes es bastante baja. Sobre la base de esta evidencia reciente, la estrategia más eficaz puede ser remitir a colonoscopia sólo a aquellos pacientes con síntomas persistentes o con hallazgos sospechosos en la TC. Pero son necesarios más estudios para una recomendación firme.

Manejo tras un episodio de DCAPrevención de la DCA recurrente

Después de un episodio de DCA, aproximadamente un tercio tendrá una segunda DCA, y después de un segundo episodio, otro tercio tendrá otro ataque.73,74 Pero la evidencia para definir el tratamiento óptimo tras un episodio de DCA para prevenir un nuevo episodio es escasa. A) Dieta rica en fibra

Una vez que el episodio agudo se ha resuelto, se suele recomendar una dieta rica en fibra para reducir las recurrencias. Sin embargo, los ECA sobre dietas ricas en fibra en pacientes con DCA han tenido resultados inconsistentes. Una revisión sistemática recientemente publicada sobre la dieta rica en fibra no pudo incluir ningún estudio que investigara el papel de la fibra en la prevención de la DCA recurrente.26,81 Algunos alimentos (semillas, palomitas de maíz y frutos secos) se evitan clásicamente porque teóricamente entran, bloquean o irritan el divertículo. Pero Strate et al. en su amplio estudio prospectivo no encontraron ninguna asociación con un mayor riesgo de DCA. Por lo tanto, no debe recomendarse la exclusión de la dieta de estos alimentos.82 Asimismo, la reducción de peso y el abandono del tabaco pueden influir favorablemente en la prevención de la DCA.9,83

B) Antibióticos

Hay tres revisiones sistemáticas recientes que evaluaron el papel de la rifaximina cíclica en la prevención de la recurrencia de la DCA, pero no mostraron un beneficio claro.46,84,85 Desde un punto de vista fisiopatológico, una explicación plausible de la ineficacia de la rifaximina en la prevención de las recidivas podría ser que un tratamiento cíclico no controle la población bacteriana colónica durante todo el mes, porque la población bacteriana colónica se recupera en los 7-14 días siguientes a la finalización de la rifaximina. Sin embargo, un reciente ECA abierto español ha demostrado que la rifaximina cíclica puede mejorar los síntomas y mantener los periodos de remisión tras la DCA.86 Las recidivas se produjeron en el 10,4% de los pacientes a los que se les administró rifaximina más fibra frente al 19,3% de la fibra sola. Además, los pacientes diagnosticados por primera vez desde ≥1 año tenían un mayor riesgo de exacerbación (OR 3,34; IC del 95%: 0,01-12,18). Pero, se necesitan más estudios ya que, por el momento, no se pueden hacer recomendaciones. No hay evidencia que apoye el uso de otros antibióticos en este contexto.

C) Probióticos

Algunos estudios abiertos han examinado el papel de los probióticos en la prevención de la recurrencia de la DCA. Giaccari et al., hace más de 20 años, evaluaron el papel del Lactobacillus sp. tras la rifaximina en 79 pacientes con estenosis de colon post diverticulitis. El 88% de los pacientes permanecieron asintomáticos durante un periodo de 12 meses.87 Este estudio observacional fue el primero que sugirió un posible papel de los probióticos en este contexto. Un estudio más reciente evaluó el tratamiento combinado; balsalazida y VSL#3 (una mezcla de ocho especies de probióticos). Después de 12 meses, el 73% de los sujetos que recibieron el tratamiento combinado estaban asintomáticos, en comparación con el 53% que recibieron monoterapia con probióticos (p>0,05).52 En resumen, los probióticos parecen ser eficaces para prevenir la recurrencia de la DCA, pero faltan estudios bien diseñados.

D) 5-ASA

Varios ECAs doble ciego y abiertos han evaluado el papel de la mesalazina en la prevención de la recurrencia de la DCA. Lamentablemente, la mayoría de ellos no han encontrado un beneficio de la mesalazina sobre el placebo en la prevención de la recurrencia.88-90 Raskin et al. han publicado recientemente dos interesantes e idénticos ECA de fase 3 a doble ciego y con placebo (PREVENT1 y PREVENT2) que también muestran que la mesalazina no es superior al placebo en la prevención de la DCA recurrente.91 También el tratamiento combinado, 5-ASA más rifaximina, ha sido evaluado en varios estudios. Trivedi y Das revisaron los datos de cinco ECA y un estudio abierto, en el que participaron más de 600 pacientes, y concluyeron que la combinación parece ser superior a la rifaximina sola para prevenir la DCA recurrente.92

E) Cirugía

Hasta hace unos años se recomendaba la cirugía electiva después de dos ataques de DCA no complicada o un ataque de DCA complicada para reducir la morbilidad y la mortalidad por recurrencia. Pero la cirugía electiva también conlleva un mayor riesgo de morbi-mortalidad.93 Por ello, es importante sopesar la morbilidad y la mortalidad debidas a la cirugía con el riesgo de recidivas complicadas y la gravedad de los síntomas.

Datos recientes muestran que la historia natural de la DCA es mucho más benigna de lo que se pensaba en el pasado.73,94 El riesgo de recaída a largo plazo es más bajo de lo que se creía, y los riesgos a largo plazo de cirugía de urgencia posterior (3-7%), muerte (95 mostraron que el 16% de los casos con primer DCA fueron operados de urgencia en comparación con sólo un 6% en los casos recidivantes, y que la mortalidad a 30 días para el primer episodio fue también mayor en comparación con los eventos recurrentes (3% frente a 0%). De hecho, la mayoría de los pacientes que presentan una DCA complicada carecen de antecedentes de la enfermedad.96 También se ha propuesto que la DCA recurrente puede proteger contra la perforación, posiblemente debido a la formación de adherencias causadas por la inflamación.95 Por lo tanto, una política de cirugía electiva después de la DCA no disminuye la probabilidad de una nueva cirugía (hasta un 3%) y no protege totalmente contra la recurrencia. Por otra parte, las mejoras en el diagnóstico y las modalidades de tratamiento han reducido la morbi-mortalidad de la DCA complicada. Debido a estos nuevos datos, la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, en su directriz más reciente, recomienda que la resección sigmoidea electiva tras la recuperación de una DCA se realice caso por caso14 y considera que el número de episodios previos no es un buen indicador para la selección de candidatos a la cirugía electiva. Los médicos deben tener en cuenta el estado médico y la edad del paciente, la frecuencia y la gravedad de los ataques y la presencia de síntomas persistentes después del episodio agudo.14

Es muy difícil anticipar qué casos de DCA van a recaer. La gravedad del primer episodio de DCA según la TC parece ser un factor predictivo de una historia natural adversa. La DCA del lado izquierdo, >5 cm de colon afectado y un absceso retroperitoneal fueron predictores de recidiva y deben ser tenidos en cuenta.97 No hay consenso respecto a si la edad joven (82 Según la evidencia actual, la edad no debe ser considerada como una indicación para la cirugía electiva, ya que no parece estar relacionada con una evolución grave de la enfermedad después de una DCA tratada médicamente. Pero, teniendo en cuenta que hay una mayor incidencia de DCA en pacientes más jóvenes, son necesarios más estudios para aclarar esta cuestión específica.

Los casos especiales son los individuos inmunocomprometidos. Los estudios de cohortes indican que estos pacientes tienen un alto riesgo de DCA recurrente complicada (un riesgo de perforación 5 veces mayor), y un alto riesgo de cirugía de urgencia.98 Por lo tanto, un umbral más bajo para la cirugía electiva podría beneficiarles.14 Pero, Biondo et al. en su reciente estudio muestran que los pacientes inmunocomprometidos tenían una tasa de mortalidad significativamente mayor, pero sólo en el primer episodio. Por lo tanto, la controversia está presente.99

Tratamiento de las secuelasA) Fístula

Una fístula se produce cuando un flemón o absceso diverticular se rompe en un órgano adyacente. Una fístula aparece en menos del 5% de los pacientes con DCA. Las más frecuentes son las fístulas colovesicales y colovaginales. Presumiblemente, en la mayoría de los pacientes se podría realizar una resección quirúrgica en un solo acto con cierre de la fístula y anastomosis primaria. Otras fístulas como la coloentérica o la coluterina son raras.100,101

B) Obstrucción

Los episodios recurrentes de DCA, que pueden ser subclínicos, pueden producir un estrangulamiento crónico del colon sin inflamación continua. Puede producirse una obstrucción de alto grado o completa. Antes de tratar la obstrucción, es necesario excluir una etiología maligna. Cuando la neoplasia está suficientemente excluida y no hay DCA, la dilatación endoscópica o la descompresión temporal con stent metálico pueden ser opciones terapéuticas.102 Posteriormente, se puede realizar una resección posterior en un solo tiempo sin derivación.

Manejo de la colitis segmentaria asociada a diverticulosis

Se define como una inflamación crónica de la mucosa interdiverticular de un segmento colónico implicado. El recto y el colon derecho no se ven afectados. Se ha convertido en un trastorno clínico y patológico distinto y se presenta frecuentemente con heces sanguinolentas. La patogénesis es desconocida. El espectro de alteraciones histológicas va desde una inflamación leve e inespecífica hasta cambios similares a los de la enfermedad inflamatoria intestinal. Por ello, el diagnóstico diferencial suele ser difícil. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente en unas semanas o meses. Algunos de ellos son tratados inicialmente con 5-ASA oral, pero probablemente estos fármacos no son necesarios porque la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.103

Conclusiones

En la DDU sintomática, los objetivos del tratamiento son prevenir las complicaciones y reducir los síntomas. Según la evidencia actual, la fibra más la rifaximina cíclica o la mesalazina más los probióticos parecen ser las terapias más eficaces. En la DCA, los antibióticos parecen seguir siendo el pilar del tratamiento y el manejo ambulatorio se considera el enfoque óptimo en la gran mayoría de los pacientes con DCA no complicada. Sin embargo, el manejo hospitalario y los antibióticos intravenosos son necesarios en la DCA complicada. Actualmente, el papel de la cirugía de urgencia está cambiando. La mayoría de los abscesos asociados a la diverticulitis pueden tratarse con antibióticos intravenosos y/o drenaje percutáneo y la cirugía de urgencia se considerará el tratamiento estándar sólo en los pacientes con peritonitis. Por último, la cirugía electiva tras la recuperación de la DCA debe hacerse caso por caso.Contribuciones de los autores

Gargallo CJ, Sopeña F y Lanas A han contribuido a partes iguales al diseño, redacción y proceso de revisión de este trabajo.Conflicto de intereses

La Dra. Carla J. Gargallo y el Dr. Federico Sopeña no declaran conflicto de intereses. El Dr. Ángel Lanas ha sido asesor de AlfaWasserman.