Enfermedades de las venas

Tres conjuntos de vasos comprenden el sistema circulatorio: arterias, linfáticos y venas. Las arterias llevan la sangre que transporta el oxígeno desde el corazón a los tejidos. En el curso normal de la circulación de la sangre, pequeñas cantidades de líquido y proteínas se escapan de las arterias y las venas. Los vasos linfáticos devuelven este líquido rico en proteínas a la circulación. El tercer tipo de vaso sanguíneo es la vena.

Las venas llevan la sangre desoxigenada de los órganos y tejidos al corazón y los pulmones, donde se reoxigena. El retorno de la sangre al corazón tiende a ser pasivo y se posibilita mediante la contracción muscular de los brazos y las piernas. Dado que el sistema venoso es de baja presión, las molestias y los signos físicos reveladores de las enfermedades venosas en los que se basa su médico para el diagnóstico suelen ser sutiles y a veces requieren pruebas adicionales. Las enfermedades de las venas se dividen en dos grandes categorías: la obstrucción por un coágulo sanguíneo (trombosis) y el drenaje venoso inadecuado (insuficiencia).

Trombosis

Las piernas son la localización más común para la formación de coágulos sanguíneos (trombos) en el sistema venoso. En la actualidad, las causas más frecuentes de los coágulos sanguíneos son el cáncer, la inmovilidad prolongada, una tendencia hereditaria a la coagulación de la sangre, el embarazo y el uso de anticonceptivos.

Tromboflebitis superficial

Los coágulos sanguíneos pueden desarrollarse en las venas que se encuentran justo debajo de la piel o en la profundidad de la extremidad. En las venas profundas de la piel (superficiales), un coágulo de sangre suele aparecer como una raya roja a lo largo del curso de una vena afectada y suele ir acompañado de inflamación (flebitis). La vena puede sentirse caliente y sensible y puede estar hinchada. Esta combinación de coágulo e inflamación, conocida como tromboflebitis superficial, suele producirse en el entorno de las varices. El cáncer puede ser la causa del desarrollo de muchos episodios de coágulos sanguíneos superficiales; esto se conoce como síndrome de Trousseau.

La tromboflebitis superficial suele ser más molesta que peligrosa porque la probabilidad de que el coágulo o coágulos se rompan y sean transportados en trozos al pulmón es muy baja. Los médicos suelen tratar los síntomas con la elevación de las piernas, calor húmedo y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno). En raras ocasiones, los coágulos sanguíneos con síntomas persistentes se tratarán con un tratamiento breve de medicación anticoagulante (anticoagulación).

Trombosis venosa profunda

Los coágulos sanguíneos en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda o TVP) son más difíciles de diagnosticar porque los síntomas sólo están presentes en el 50% de los pacientes. Cuando los síntomas están presentes, los pacientes pueden quejarse de dolor al caminar, normalmente en la bola del pie; hinchazón de la pierna; presión en la pierna; o plenitud de la pierna. Las TVP se clasifican como primarias o secundarias. Las TVP primarias se producen en ausencia de una causa evidente y suelen estar provocadas por una tendencia hereditaria a la coagulación. Las TVP secundarias se producen como resultado de un acontecimiento específico, como la inmovilización tras una operación o un cáncer.

Cuando se forma un coágulo, se bloquea el retorno de la sangre al corazón. Las venas más pequeñas y alternas (vasos colaterales) pueden devolver la sangre al corazón, pero no con la misma eficacia que la vena grande central. Este retorno aumenta tanto la presión dentro de la vena como la fuga de líquido de la misma, lo que provoca la hinchazón de las piernas. El propio coágulo puede causar inflamación, produciendo calor, enrojecimiento y sensibilidad. Durante la exploración, el médico puede notar hinchazón, plenitud de los músculos afectados o sentir el cordón de sangre coagulada en el vaso.

Los médicos centran el tratamiento en la complicación de los coágulos sanguíneos. Sin tratamiento, en hasta una cuarta parte de las TVP de las piernas se desprende un trozo de coágulo, que viaja por las venas y se aloja en los pulmones, donde puede causar una embolia pulmonar (EP). Las complicaciones de una embolia pulmonar son una importante falta de aire, una marcada limitación del ejercicio y la muerte. (Para un análisis más detallado, véase la página de pacientes de cardiología de Goldhaber SZ, Morrisson RB. Embolia pulmonar y trombosis venosa profunda. Circulation. 2002;106:1436-1438.)

El diagnóstico de la TVP se realiza más comúnmente con la ecografía. La ecografía es muy fiable para descubrir los coágulos sanguíneos en la rodilla o por encima de ella, la localización más probable para que se produzca una embolia. En cambio, las venas por debajo de la rodilla son más pequeñas, la anatomía de las venas suele variar entre las personas y la capacidad de la prueba para diagnosticar una TVP no es tan elevada. Sólo en raras ocasiones es necesario realizar más pruebas, como una resonancia magnética (RM) o una prueba con tinte (un venograma).

Para disminuir los síntomas de una TVP y evitar la embolización de un fragmento a los pulmones, los médicos recetan medicamentos anticoagulantes, primero heparina (administrada por vía intravenosa o por inyección) y luego warfarina (administrada por vía oral). La anticoagulación reduce drásticamente la tasa de embolia pulmonar, debe continuarse durante 3 a 6 meses y requiere la medición frecuente del nivel de anticoagulación. Un tratamiento adecuado reduce la incidencia de embolia pulmonar del 25% al 5% durante el primer año, pero se asocia a un pequeño aumento (de un 2% a un 3%) del riesgo de hemorragia significativa.

Dos áreas de tratamiento son controvertidas: (1) el uso de un agente disolvente de coágulos (trombolítico) y (2) el uso de anticoagulantes para los coágulos en la pantorrilla. Los agentes trombolíticos conllevan un riesgo mucho mayor de hemorragia y suelen reservarse para las TVP graves que restringen gravemente el flujo sanguíneo en las arterias de las piernas. La mayoría de los médicos prescriben un medicamento anticoagulante para los coágulos de la pantorrilla, aunque el riesgo de embolización es menor. La anticoagulación debe proporcionarse sin duda a los pacientes con una TVP en la pantorrilla y una causa continua de coagulación, como el cáncer o la cirugía ortopédica. En algunas circunstancias, los médicos pueden optar por repetir la ecografía entre 5 y 7 días después, tratando sólo los coágulos que hayan cambiado de aspecto.

Insuficiencia

Resultante de un coágulo sanguíneo o de una anomalía hereditaria de la pared venosa, el drenaje venoso inadecuado (insuficiencia venosa) puede clasificarse de forma similar a la trombosis: superficial (venas varicosas) y profunda (insuficiencia venosa crónica).

Varices

La insuficiencia venosa superficial también se conoce como venas varicosas. Se trata de segmentos de venas dilatadas, en forma de serpiente, que se encuentran justo debajo de la piel (figura 1). Son más frecuentes en las mujeres, y la mitad de los pacientes tratados tienen antecedentes familiares. En ausencia de un coágulo sanguíneo, lo más probable es que exista una anomalía estructural de la pared de la vena o de la válvula, que permite el reflujo de la sangre y el aumento de la presión dentro del vaso. Las válvulas, que impiden el reflujo de la sangre, pueden resultar dañadas, lo que provoca la acumulación de sangre en las venas. La obesidad, el embarazo, la permanencia prolongada de pie y un estilo de vida sedentario pueden exacerbar la dilatación de las venas.

Aunque la mayoría de los pacientes acuden al médico por el mal aspecto estético de las varices, también pueden experimentar síntomas de ardor, dolor o picor. Los síntomas tienden a ser menos graves por la mañana después de una noche de elevación de las piernas en la cama y empeoran a lo largo del día al estar de pie. En ocasiones, sin los cuidados adecuados, las varices pueden progresar y causar úlceras en la piel, infecciones cutáneas, coágulos de sangre y hemorragias espontáneas.

Las terapias estándar para las varices son el ejercicio, la pérdida de peso, el control de la presión arterial y las medias de compresión. Las medias de compresión tienen un ajuste especial y ejercen presión para evitar que las venas se llenen de sangre y, por tanto, empeoren con el tiempo. Las medias deben aplicarse por la mañana, cuando las venas están vacías. Así, después de lavarse por la mañana, los pacientes deben volver a la cama durante unos minutos para elevar las piernas y así drenar las venas antes de ponerse estas medias. La elevación de las piernas también es útil; en posición reclinada, hay que elevar los tobillos hasta el nivel del corazón o más. Sentarse con las piernas elevadas en un taburete o una otomana no es suficiente para drenar la sangre de las venas de las piernas. Elevar los pies de la cama también es beneficioso. La inyección de un agente cicatrizante y la extirpación quirúrgica rara vez son necesarias, pero pueden utilizarse para eliminar varices específicas con fines estéticos. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes desarrollarán varices recurrentes después de la extirpación.

Insuficiencia venosa crónica

Cuando el drenaje de las venas profundas de las extremidades es inadecuado durante un largo período de tiempo, los pacientes desarrollan una insuficiencia venosa crónica. El drenaje venoso inadecuado puede producirse como resultado de la obstrucción del flujo sanguíneo entre las extremidades y el corazón o debido al reflujo hacia atrás de la sangre en las venas causado por válvulas defectuosas. La causa más común de obstrucción es una TVP; otras causas son las anomalías hereditarias y la compresión de la vena, por ejemplo por un tumor o un vendaje. Un tercio de todos los pacientes con TVP desarrollará una insuficiencia venosa crónica, normalmente en un plazo de 5 años. El reflujo, o el exceso de flujo que vuelve a las venas, puede producirse cuando las válvulas de la vena fallan, normalmente como resultado de una cicatrización relacionada con un coágulo o una anomalía valvular heredada.

La insuficiencia venosa crónica se caracteriza por la hinchazón de las piernas, el dolor, el oscurecimiento del color de la piel y el engrosamiento de su textura. La gravedad es un factor importante en el retorno de la sangre al corazón. La hinchazón empeora cuando la pierna está por debajo del nivel del corazón (dependiente) y mejora tras una noche de elevación de la pierna en la cama. El dolor de piernas, comúnmente descrito como pesadez o molestia, suele empeorar con el clima cálido y durante la menstruación. Los cambios en el color y la textura de la piel son consecuencia de los depósitos de glóbulos rojos destruidos que se acumulan con el tiempo (figura 2). Con menor frecuencia, los pacientes pueden referir ardor, picor, dolor y la aparición de úlceras húmedas e irregulares alrededor del tobillo.

El tratamiento de la insuficiencia venosa tiene como objetivo mejorar el retorno de la sangre al corazón y disminuir la salida de líquido de las venas. Las medias de compresión, la elevación de las piernas, el cuidado especializado de las úlceras y el uso ocasional de diuréticos son las principales opciones terapéuticas. Las opciones quirúrgicas son limitadas y se utilizan raramente en este trastorno.

Conclusión

Las enfermedades de las venas son comunes, relativamente fáciles de tratar y, con tratamiento, raramente amenazan la vida. El tratamiento de los problemas de trombosis e insuficiencia debería mejorar el funcionamiento físico y la calidad de vida. En ausencia de una atención médica adecuada, los pacientes corren el riesgo de sufrir una marcada discapacidad y complicaciones potencialmente mortales, como la embolia pulmonar. La comprensión de la naturaleza de estos trastornos facilitará la comunicación terapéutica entre el paciente y el médico, mejorando el uso adecuado de las terapias apropiadas.

Notas al pie