Estructura y función
La epicondilitis es una lesión por uso excesivo de los tendones extensores y flexores de la muñeca, incluidos el extensor del carpo radial corto, el flexor del carpo radial y el pronador teres.
Estos músculos se originan en el húmero (Figura 1) y atraviesan la articulación del codo, pero su acción principal es en la muñeca. Actúan en la muñeca a través de la contracción concéntrica (es decir, acortando y cambiando la posición de la articulación), pero también son importantes en la estabilización de la mano, la muñeca y los dedos, ya sea de forma isométrica (no se mueven en absoluto) o a través de una contracción excéntrica (realmente se alargan mientras ofrecen una fuerza de resistencia). Son estas contracciones excéntricas, definidas como la contracción del músculo en una dirección mientras otra fuerza alarga el músculo en la dirección opuesta, las que probablemente causen desgarros microscópicos dentro del propio tendón y su origen.
La epicondilitis lateral se denomina comúnmente «codo de tenista» porque es una lesión común sufrida por los jugadores de tenis que golpean un revés descentrado con un solo brazo. Al golpear la pelota, los extensores de la muñeca del jugador están activos, para mantener la muñeca en posición. Cuando la pelota de tenis golpea la raqueta, aplica una fuerza sobre la muñeca en la dirección de la flexión. Esta fuerza tira de los músculos extensores que se contraen y puede crear desgarros microscópicos en las fibras que se originan en el epicóndilo lateral.
En el lado lateral, el principal foco de daño está dentro del extensor carpi radialis brevis; en el lado medial está dentro del origen del flexor carpi radialis y del pronador teres.
La histología de la epicondilitis se ha descrito como «hiperplasia angiofibroblástica»: es decir, la presencia de fibroblastos y tejido vascular, junto con fibras tendinosas degenerativas y desgarradas. (Hay que tener en cuenta que las muestras patológicas se obtienen en el momento de la intervención quirúrgica y, por supuesto, la cirugía se reserva sólo para los casos graves. Así pues, por lo que sabemos, la «hiperplasia angiofibroblástica» puede estar presente sólo en la fase final de la enfermedad.)
Presentación del paciente
Los pacientes con epicondilitis se presentan con una queja principal de dolor en el codo del lado afectado, especialmente al agarrar.
Los pacientes con epicondilitis suelen ofrecer un historial de uso repetitivo del antebrazo, incluyendo deportes con raquetas o bates, pero también actividades laborales como el trabajo con herramientas.
En las fases iniciales de la enfermedad, los pacientes experimentan un dolor menor después de una actividad intensa. A medida que la enfermedad progresa, los signos y síntomas de la epicondilitis no sólo son más graves, sino que también pueden estar presentes sin actividad reciente.
La presencia de dolor epicondilar focal y sensibilidad que empeora con la provocación (tensión en la muñeca) es clave para el diagnóstico físico de la epicondilitis.
Los pacientes con epicondilitis se quejan de dolor localizado en el codo; sin embargo, la mejor maniobra de exploración física para provocar el dolor implica la manipulación de la muñeca, ya que los músculos afectados se utilizan principalmente para estabilizar la muñeca. Esto se debe a que, aunque las estructuras laterales (especialmente el extensor carpi radialis brevis) son extensores activos de la muñeca, también la estabilizan resistiendo la flexión de la muñeca (con la denominada contracción excéntrica o isométrica).
La importancia de una fuerza estabilizadora contra la flexión de la muñeca se observa de forma espectacular en la mecánica de un golpe de revés de tenis. Esta acción requiere que la muñeca se mantenga, fija, en una posición neutral a pesar del impulso de la pelota, que, sin oposición, flexionaría la muñeca. Una fuerza estabilizadora similar se emplea de forma rutinaria en el agarre cotidiano. Recordemos que los músculos de la flexión de los dedos se originan en la superficie volar del antebrazo y atraviesan la muñeca en su recorrido hacia las falanges. A menos que a estos músculos se les oponga una fuerza compensatoria de extensión de la muñeca, su activación flexionará tanto la muñeca como los dedos. En pocas palabras, para flexionar los dedos sin flexionar la muñeca, deben actuar los músculos extensores de la muñeca. Por lo tanto, el agarre repetitivo con los dedos requiere el uso repetitivo de los extensores de la muñeca, aunque no se produzca ningún movimiento de la muñeca.
La epicondilitis lateral puede ser causada por tareas rutinarias de agarre porque requieren el uso de los extensores de la muñeca.
Los síntomas de epicondilitis pueden provocarse en la exploración física pidiendo al paciente que mantenga su mano en máxima extensión de la muñeca, con el examinador actuando contra el paciente para flexionar la muñeca (figura 2). El dolor en el origen de los músculos extensores en la vecindad del epicóndilo es diagnóstico. Obsérvese que el punto de máxima sensibilidad no se encuentra en el epicóndilo, sino que es ligeramente distal, dentro del propio tendón.