Espondilosis cervical

Definición/Descripción

Espondilosis cervical es un término que engloba una amplia gama de cambios degenerativos progresivos que afectan a todos los componentes de la columna cervical (i.e., discos intervertebrales, articulaciones facetarias, articulaciones de Luschka, ligamenta flava y láminas). Es un proceso natural del envejecimiento y se presenta en la mayoría de las personas después de la quinta década de vida. La imagen de la R muestra un cuello afectado por Espondilosis.

En la columna cervical este proceso degenerativo crónico afecta a los discos intervertebrales y a las articulaciones facetarias, y puede progresar a hernia discal, formación de osteofitos, degeneración del cuerpo vertebral, compresión de la médula espinal o mielopatía cervical espondilótica.

Los síntomas de la espondilosis cervical se manifiestan como dolor y rigidez de cuello y pueden ir acompañados de síntomas radiculares cuando hay compresión de las estructuras neurales.

El dolor de cuello es una afección muy extendida, y la segunda queja más común después del dolor lumbar. Esta afección se asocia a una carga significativa de enfermedad con una discapacidad y un coste económico considerables,

Aunque el envejecimiento es la causa principal, la localización y la tasa de degeneración, así como el grado de los síntomas y las alteraciones funcionales, varían y son exclusivos del individuo.

Anatomía clínicamente relevante

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Epidemiología

La evidencia de cambio espondilótico se encuentra frecuentemente en muchos adultos asintomáticos, con evidencia de cierta degeneración discal en:

• el 25% de los adultos menores de 40 años,
• el 50% de los adultos mayores de 40 años, y
• el 85% de los adultos mayores de 60 años

Los adultos asintomáticos mostraron cambios degenerativos significativos en 1 o más niveles

• El 70% de las mujeres y el 95% de los hombres de 65 y 60 años estaban afectados
• La evidencia más común de degeneración se encuentra en C5-6 seguida de C6-7 y C4-5″.

Factores de riesgo

• Edad, sexo y ocupación .
• La prevalencia de la espondilosis cervical es similar en ambos sexos, aunque el grado de gravedad es mayor en los varones.
• Los traumatismos laborales repetidos pueden contribuir al desarrollo de la espondilosis cervical.
• Incidencia mayor en pacientes que llevan cargas pesadas sobre la cabeza o los hombros y en bailarines y gimnastas.
• En aproximadamente el 10% de los pacientes, la espondilosis cervical se debe a anomalías óseas congénitas, vértebras bloqueadas, láminas malformadas que ejercen una tensión indebida sobre los discos intervertebrales adyacentes.

Etiología

• El principal factor de riesgo y que contribuye a la incidencia de la espondilosis cervical es la degeneración relacionada con la edad del disco intervertebral y los elementos espinales cervicales.
• Los cambios degenerativos en las estructuras circundantes, incluyendo las articulaciones uncovertebrales, las articulaciones facetarias, el ligamento longitudinal posterior (PLL) y el ligamentum flavum, se combinan para causar el estrechamiento del canal espinal y los agujeros intervertebrales. En consecuencia, la médula espinal, la vasculatura espinal y las raíces nerviosas pueden comprimirse, dando lugar a los tres síndromes clínicos en los que se presenta la espondilosis cervical: dolor de cuello axial, mielopatía cervical y radiculopatía cervical.
• Los factores que pueden contribuir a un proceso acelerado de la enfermedad y a una espondilosis cervical de inicio temprano incluyen la exposición a un traumatismo espinal importante, un canal vertebral congénitamente estrecho, una parálisis cerebral distónica que afecte a la musculatura cervical y actividades deportivas específicas como el rugby, el fútbol y la equitación.

Presentación clínica

La espondilosis cervical se presenta de tres formas sintomáticas:

1. Dolor de cuello inespecífico – dolor localizado en la columna vertebral.
2. Radiculopatía cervical – quejas en una distribución dermatomal o miotomal que a menudo se producen en los brazos. Puede haber entumecimiento, dolor o pérdida de función.
3. Mielopatía cervical – conjunto de molestias y hallazgos debidos a daños intrínsecos en la propia médula espinal. Puede haber entumecimiento, problemas de coordinación y marcha, debilidad de agarre y molestias intestinales y vesicales con hallazgos físicos asociados.

Los síntomas pueden depender de la fase del proceso patológico y del lugar de la compresión neural. El diagnóstico por imagen puede mostrar espondilosis, pero el paciente puede estar asintomático y viceversa. Muchas personas mayores de 30 años muestran anomalías similares en las radiografías simples de la columna cervical, por lo que el límite entre el envejecimiento normal y la enfermedad es difícil de definir.

El dolor es el síntoma más comúnmente reportado. McCormack et al informaron de que el dolor intermitente de cuello y hombros es el síndrome más común que se observa en la práctica clínica. En el caso de la radiculopatía cervical, el dolor se produce con mayor frecuencia en la región cervical, la extremidad superior, el hombro y/o la región interescapular. En algunos casos el dolor puede ser atípico y manifestarse como dolor torácico o mamario, aunque lo más frecuente es que se presente en las extremidades superiores y el cuello. La cefalea suboccipital crónica también podría ser un síndrome clínico en pacientes con espondilosis cervical , que puede irradiarse a la base del cuello y al vértice del cráneo.

A menudo se informa de parestesia o debilidad muscular, o una combinación de ellas, que indican radiculopatía.

También puede observarse el síndrome de la médula central en relación con la espondilosis cervical y, en algunos casos, se ha informado de disfagia o disfunción de las vías respiratorias.

Diagnóstico diferencial

• Otras lesiones inespecíficas de dolor cervical – tensión cervical aguda, dolor cervical postural o latigazo cervical
• Fibromialgia y dolor cervical psicógeno
• Lesiones mecánicas – prolapso discal o hiperostosis esquelética idiopática difusa
• Enfermedad inflamatoria – Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o polimialgia reumática
• Enfermedades metabólicas – enfermedad de Paget, osteoporosis, gota o pseudogota, Infecciones – osteomielitis o tuberculosis
• Malignidad – tumores primarios, depósitos secundarios o mieloma

Procedimientos de diagnóstico

La espondilosis cervical se diagnostica a menudo sólo por los signos y síntomas clínicos.

Signos:

• Ternura poco localizada
• Gama de movimiento limitada
• Cambios neurológicos menores (a menos que se complique con mielopatía o radiculopatía)

Síntomas:

• Dolor cervical agravado por el movimiento
• Dolor referido (occipucio, entre los omóplatos, miembros superiores)
• Dolor retro-orbital o temporal
• Rigidez cervical
• Vago entumecimiento, hormigueo o debilidad en los miembros superiores
• Mareo o vértigo
• Poco equilibrio
• Raramente, síncope, desencadena la migraña

La mayoría de los pacientes no necesitan más investigaciones y el diagnóstico se realiza sólo por motivos clínicos, sin embargo, las imágenes de diagnóstico como la radiografía, la TC, la RM y la EMG pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico.

Las radiografías simples de la columna cervical pueden mostrar una pérdida de la lordosis cervical normal, lo que sugiere un espasmo muscular, pero la mayoría de las demás características de la enfermedad degenerativa se encuentran en personas asintomáticas y se correlacionan mal con los síntomas clínicos. Es importante tener en cuenta que los cambios radiológicos que se producen con la edad sólo representan cambios estructurales en las vértebras, pero dichos cambios no son necesariamente la causa de los síntomas. Se cree que esta falta de correspondencia entre el aspecto radiográfico y los síntomas clínicos no sólo se debe a la edad, sino también al sexo, la raza, el grupo étnico, la estatura y la ocupación.

La resonancia magnética de la columna cervical es la investigación de elección si se sospecha una patología más grave, ya que proporciona información detallada sobre la médula espinal, los huesos, los discos y las estructuras de los tejidos blandos. Sin embargo, las personas normales pueden mostrar importantes anomalías patológicas en las imágenes, por lo que las exploraciones deben interpretarse con cuidado.

Medidas de resultados

Pueden utilizarse las siguientes medidas de resultados para evaluar el dolor de cuello:

• Escala visual analógica (EVA)
• Formulario breve 36 (SF-36)
• Índice de discapacidad del cuello (NDI)

Los cambios espondilóticos pueden dar lugar a una compresión directa y a una disfunción isquémica de la médula espinal. Varias medidas clínicas de la gravedad de la enfermedad incluyen: Cuestionario de Evaluación de la Mielopatía Cervical de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOACMEQ); sistemas de puntuación de la Clasificación de Nurick. Estas escalas se han desarrollado para cuantificar la extensión y la progresión de esta enfermedad.

Las pruebas de provocación del dolor, como la prueba de Spurling, pueden utilizarse para diferenciar entre los trastornos del hombro y la espondilosis cervical.

Examen

La historia del paciente debe centrarse en la cronología del dolor, la radiación del dolor, los factores agravantes y los acontecimientos incitantes. Clásicamente, la espondilosis cervical sintomática se presenta como uno o más de los siguientes tres síndromes clínicos primarios:

• Dolor axial de cuello
  • Se quejan habitualmente de rigidez y dolor en la columna cervical que es más intenso en posición vertical y se alivia con el reposo en cama al retirar la carga del cuello
  • El movimiento del cuello, especialmente en hiperextensión y flexión lateral, suele aumentar el dolor
  • En la enfermedad de la columna cervical superior e inferior, los pacientes pueden referir dolor irradiado hacia la parte posterior de la oreja o el occipucio frente a dolor irradiado hacia el trapecio superior o la musculatura periescapular, respectivamente
  • Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar síntomas atípicos angina cervical como dolor mandibular o dolor torácico

• Radiculopatía cervical
  • Los síntomas radiculares suelen seguir una distribución miotómica dependiendo de la(s) raíz(es) nerviosa(s) implicada(s) y pueden presentarse como dolor de cuello unilateral o bilateral, dolor de brazo, dolor escapular, parestesia y debilidad del brazo o de la mano
  • El dolor se exacerba con la inclinación de la cabeza hacia el lado afectado o con la hiperextensión y la inclinación lateral hacia el lado afectado
• Mielopatía cervical
  • Suele tener un inicio insidioso con o sin dolor de cuello (frecuentemente ausente)
  • Puede presentarse inicialmente con debilidad y torpeza de las manos, lo que da lugar a la incapacidad de realizar tareas que requieren coordinación motora fina (por ej.g., abotonarse la camisa, atarse los cordones de los zapatos, coger objetos pequeños)
  • Se informa con frecuencia de inestabilidad en la marcha y de caídas inexplicables
  • Los síntomas urinarios (es decir, la incontinencia) son raros y suelen aparecer en una fase tardía de la progresión de la enfermedad

Manejo médico

La estrategia de tratamiento de la espondilosis cervical depende de la gravedad de los signos y síntomas del paciente. En ausencia de síntomas de «bandera roja» o de una mielopatía significativa, los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional en las actividades cotidianas y prevenir lesiones permanentes en las estructuras neurales. La espondilosis cervical sintomática debe abordarse de forma escalonada, empezando por el tratamiento no quirúrgico.

No quirúrgico

1. El pilar del tratamiento no quirúrgico es un curso de fisioterapia de cuatro a seis semanas, véase más adelante.
2. Para el alivio del dolor se pueden prescribir agentes farmacológicos, como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), esteroides orales, relajantes musculares, anticonvulsivos y antidepresivos. El tratamiento puede intensificarse hasta llegar a los analgésicos opiáceos para el dolor cervical axial refractario, pero no se recomiendan como primera línea o para su uso a largo plazo debido a sus posibles efectos adversos.
3. El equipo médico duradero puede ser una consideración para el alivio sintomático. El uso a corto plazo de un collarín cervical blando puede aliviar a veces el dolor y el espasmo agudos del cuello. El uso nocturno de una almohada cervical puede aliviar el dolor de cuello al ayudar a mantener la lordosis cervical normal, lo que mejoraría la distribución de las cargas biomecánicas entre los discos, promoviendo así una mejor calidad del sueño.
4. Entre las opciones de tratamiento intervencionista más invasivas se encuentran las inyecciones epidurales de esteroides (IEE), las inyecciones en la articulación cigapofisaria (facetas), los bloqueos de la rama medial y la lesión por radiofrecuencia (RFL). En una revisión sistemática y un metanálisis de 2019 realizados por Conger et al., aproximadamente la mitad de los pacientes con dolor radicular cervical experimentaron una reducción del dolor de al menos el 50% en el seguimiento de uno y tres meses después de las IEE cervicales transforaminales. Existen informes de éxito a largo plazo que han demostrado que entre el 40 y el 70% de los pacientes que se sometieron a IES interlaminar o transforaminal para el tratamiento de la radiculopatía cervical. En una revisión sistemática de 2015 realizada por Manchikanti et al, se observó un alivio del dolor a largo plazo con las RFL cervicales, las MBB y las inyecciones en las articulaciones facetarias.

Cirugía

La intervención quirúrgica debe considerarse en pacientes con mielopatía cervical severa o progresiva, así como en aquellos con dolor de cuello axial persistente o radiculopatía cervical tras el fracaso de medidas no operativas. Estos individuos afectados también deben tener una condición patológica demostrada en los estudios de neuroimagen que se corresponda con sus características clínicas. El enfoque quirúrgico depende del síndrome clínico y de la(s) zona(s) de la patología.

El pilar del tratamiento quirúrgico de los trastornos cervicales degenerativos implica la descompresión de los elementos neurales, a menudo combinada con la artrodesis. La descompresión puede lograrse mediante un enfoque anterior, posterior o combinado. La descompresión recomendada es anterior cuando hay compresión anterior en uno o dos niveles y no hay un estrechamiento significativo del desarrollo del canal.

Descompresión anterior, las diferentes opciones quirúrgicas:

• Foraminotomía cervical anterior
• Discectomía cervical anterior sin fusión
• Discectomía cervical anterior con fusión
• Artroplastia cervical

Para la compresión en más de dos niveles, estrechamiento evolutivo del canal, compresión posterior y osificación del ligamento longitudinal posterior, se recomienda la descompresión posterior: Lamoforaminotomía/foraminotomía posterior y/o discectomía

Continúa la preocupación por el desarrollo de la enfermedad del nivel adyacente, lo que ha llevado al desarrollo de la artroplastia total de disco.

Manejo de la fisioterapia

• Hay poca evidencia para utilizar sólo el ejercicio o la movilización y/o las manipulaciones.
• La movilización y/o las manipulaciones en combinación con ejercicios son eficaces para la reducción del dolor y la mejora del funcionamiento diario en el dolor de cuello mecánico subagudo o crónico con o sin cefalea.
• Existen pruebas moderadas de que diversos regímenes de ejercicio, como los ejercicios propioceptivos, de fortalecimiento, de resistencia o de coordinación, son más eficaces que la atención farmacéutica habitual.

El tratamiento debe ser individualizado, pero generalmente incluye ejercicios de rehabilitación, reeducación propioceptiva, terapia manual y educación postural

• Un estudio de 2018 en el que se comparan los ejercicios isométricos con los dinámicos, ambos con métodos fisioterapéuticos tradicionales, concluyó que la fisioterapia a corto plazo juega un papel importante en el tratamiento de la espondilosis cervical. La comparación entre las dos técnicas de tratamiento da prioridad a los ejercicios dinámicos, al contrario que a los ejercicios isométricos
• El meta-análisis de 2001 realizado por el Panel de Filadelfia encontró que

1. Las modalidades físicas como la tracción cervical, el calor, el frío, el ultrasonido terapéutico, el masaje y el estimulador eléctrico transcutáneo del nervio (TENS) carecían de evidencia suficiente con respecto a su eficacia en el tratamiento del dolor de cuello agudo o crónico.
2. En los pacientes que experimentan dolor radicular, puede incorporarse la tracción cervical para aliviar la compresión de la raíz nerviosa que se produce con la estenosis foraminal.
3. Las inyecciones de puntos gatillo pueden emplearse para tratar los puntos gatillo miofasciales, que pueden manifestarse clínicamente como dolor de cuello, hombro y parte superior del brazo.

La terapia manual se define como manipulación de empuje de alta velocidad y baja amplitud o manipulación sin empuje. La terapia manual de la columna torácica puede utilizarse para reducir el dolor, mejorar la función, aumentar la amplitud de movimiento y abordar la hipomovilidad torácica

La manipulación de empuje de la columna torácica podría incluir técnicas en posición prona, supina o sentada según la preferencia del terapeuta. También se puede utilizar la tracción cervical como terapia física para ampliar el foramen neural y reducir la tensión del cuello

La manipulación sin empuje incluye deslizamientos postero-anteriores (PA) en posición prona. Las técnicas de la columna cervical podían incluir retracciones, rotaciones, deslizamientos laterales en la posición ULTT1 y deslizamientos PA. Las técnicas se eligen en función de la respuesta del paciente y de la centralización o reducción de los síntomas.

La educación postural incluye la alineación de la columna vertebral durante las actividades en posición sentada y de pie.

La terapia térmica sólo proporciona alivio sintomático y los ultrasonidos parecen ser ineficaces.

La movilización del tejido blando se realizó en los músculos del cuarto superior con la extremidad superior implicada colocada en abducción y rotación externa para precargar las estructuras neurales de la extremidad superior.

Los ejercicios caseros incluyen retracción cervical, extensión cervical, fortalecimiento de los flexores cervicales profundos, fortalecimiento escapular, estiramiento de los músculos del tórax mediante contracción isométrica de los músculos flexores de los extensores para favorecer la movilidad de las estructuras neurales de la extremidad superior.

Educación. La historia natural de la espondilosis cervical es muy variable, así como difícil de prevenir, dado que forma parte del proceso normal de envejecimiento. El cliente debe recibir formación sobre las formas de disuadir la aparición temprana de la espondilosis cervical, incluyendo el mantenimiento de una buena fuerza y flexibilidad del cuello, llevando un estilo de vida activo y saludable, y la prevención de lesiones en el cuello (por ejemplo, una buena ergonomía, evitar la extensión prolongada del cuello, un equipamiento adecuado para los deportes de contacto, una técnica de placaje segura y el uso del cinturón de seguridad en los automóviles).

Resumen clínico

• La espondilosis cervical se considera un proceso natural del envejecimiento con una prevalencia del 95% a los 65 años. La mayoría de las personas permanecen asintomáticas, pero pueden presentar dolor axial en el cuello, así como progresar a radiculopatía cervical y/o mielopatía cervical.

• La espondilosis cervical es la disfunción de la columna vertebral más frecuente en las personas mayores
• Los síntomas pueden depender del estadio del proceso patológico y del lugar de la compresión neural.
• El enfoque del tratamiento debe ser escalonado. Los pacientes que experimentan dolor de cuello axial sin síntomas neurológicos suelen tener una resolución de los síntomas en días o semanas, sin ninguna intervención. Si los síntomas persisten, debe iniciarse un tratamiento conservador que incluya AINE y fisioterapia. Los pacientes con dolor de cuello axial, radiculopatía cervical o mielopatía cervical leve deben trabajar formalmente con un fisioterapeuta en ejercicios de fortalecimiento y amplitud de movimiento específicos para el cuello, ejercicios generales y estrategias de afrontamiento del dolor antes de someterse al tratamiento quirúrgico.
• El tratamiento debe adaptarse a cada paciente e incluir ejercicios isométricos supervisados, reeducación propioceptiva, terapia manual y educación postural.

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