Dilatación de estenosis
Las estenosis esofágicas en niños pueden ocurrir como resultado de una variedad de condiciones incluyendo RGE, esofagitis eosinofílica, esclerodermia; después de la ingestión de cáusticos, lesiones por medicamentos, reparación de atresia esofágica o radioterapia; o como consecuencia de la escleroterapia. También pueden ser idiopáticas.77
La dilatación esofágica puede realizarse con una variedad de instrumentos, pero en esta sección sólo se discute la dilatación endoscópica. La ventaja de la dilatación endoscópica es la capacidad de visualizar la zona estenótica, estimar su tamaño, seleccionar un dilatador de tamaño adecuado y, si es necesario, pasar una guía más allá de la zona estenótica. Las técnicas de dilatación pueden dividirse en las que se realizan utilizando el propio endoscopio, las que se realizan sobre una guía (OTW) y las que utilizan dilatadores a través del endoscopio (TTS).
Los dilatadores de Savary-Gillard se encuentran entre los tipos de dilatadores más utilizados. Se trata de bougies huecos de polivinilo recubierto de plástico cuyo tamaño oscila entre 5 y 15 mm (15 a 45 Fr). La punta es cónica y flexible, y el eje es más rígido. La endoscopia se realiza inicialmente hasta el nivel de la estenosis, o más allá de ella si es posible. A continuación, se hace avanzar una guía de punta flexible por el canal de biopsia a través de la estenosis bajo observación directa. Cuando pasa la estenosis, se retira el endoscopio mientras se mantiene la guía en su sitio avanzándola a medida que se retira el endoscopio. Normalmente se utiliza un alambre con una punta enrollada con resorte. La guía se introduce en el antro gástrico si es posible, por ejemplo, en pacientes con estenosis esofágica. La espiral en la punta de la aguja ayuda a reducir la incidencia de perforación debida a la aguja. A continuación, se enrosca el buje lubricado sobre la guía, que se mantiene tensa. Las dilataciones seriadas se realizan aumentando progresivamente el tamaño de la cánula en función de la resistencia encontrada. Después de cada dilatación debe comprobarse si hay sangre en los dilatadores. Por lo general, las estenosis deben dilatarse en varias sesiones y no en una sola ocasión. La guía debe mantenerse en su sitio entre la aplicación de los calibradores en serie para evitar el deslizamiento.
En una gran serie franco-estadounidense, se pudieron realizar dilataciones de mayor diámetro con el sistema Savary que con el sistema de dilatación Eder-Puestow. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones entre los dos métodos.78 La aparición de perforaciones esofágicas puede estar más relacionada con el motivo de la dilatación (por ejemplo, ingestión de cáusticos o malignidad frente a estenosis péptica) que con el método de dilatación utilizado. Asimismo, el éxito de la dilatación puede estar relacionado con la indicación. La dilatación de la estenosis congénita suele ser más eficaz que la dilatación de la acalasia o la estenosis posquirúrgica.
La dilatación endoscópica con balón también puede realizarse utilizando dilatadores de balón TTS. Después de visualizar la estenosis, estos tipos de balón pueden pasarse a través de un endoscopio con un canal de 2,8 mm bajo visión directa. Estos dilatadores de un solo uso tienen un globo inflable en su punta. El globo es inflable hasta un diámetro y una presión máximos preestablecidos. Si se supera la presión, el globo se rompe, reduciendo el riesgo de perforación esofágica. El inflado sólo ejerce fuerzas dirigidas radialmente, a diferencia de las fuerzas longitudinales de cizallamiento que se producen con los dilatadores convencionales (Savary-Gillard o Maloney). El balón dilatador se coloca a través del endoscopio con o sin el uso de una guía. El globo se infla con agua u, ocasionalmente, con Gastrografin, y se mantiene inflado entre 30 y 90 segundos, para luego desinflarse.79 Normalmente se realizan dos o tres inflaciones por sesión endoscópica, con reposicionamiento del globo entre las inflaciones. Además, el tamaño del globo puede aumentarse para dilataciones posteriores en la misma sesión si está indicado. Las sesiones se repiten durante varias semanas o meses con globos de diámetro progresivamente mayor. Esta técnica se ha utilizado para la atresia esofágica con estenosis postoperatoria y es especialmente útil para las estenosis de reciente aparición. También se ha descrito la dilatación con balón hidrostático dirigida por endoscopia en la enfermedad de Crohn gastroduodenal obstructiva. Se ha descrito el éxito de la dilatación con balón OTW guiada por endoscopia de las estenosis esofágicas en la epidermólisis bullosa distrófica recesiva, una enfermedad asociada a las estenosis esofágicas proximales y a una mayor vulnerabilidad de la mucosa esofágica a las lesiones menores.80,81
Se han desarrollado balones que pueden inflarse hasta tres diámetros distintos y que ahora están ampliamente disponibles. Estos balones ejercen un alto grado de fuerza vectorial radial a cada una de las diferentes presiones estandarizadas, pero siguen estando diseñados para romperse si se superan las presiones preestablecidas. Representan un posible ahorro de costes para el paciente si se realizan dilataciones progresivas de diámetro en serie el mismo día, y pueden disminuir el tiempo del procedimiento endoscópico debido a la menor necesidad de cambiar los balones durante el procedimiento.
Se ha informado de la inyección intralesional de esteroides en estenosis esofágicas pépticas y cáusticas como coadyuvante de la dilatación endoscópica. Se inyectan pequeños volúmenes (0,25 a 1,0 mL por inyección) de acetónido de triamcinolona (Kenalog 10 mg/mL; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, EE.UU.) en cuatro cuadrantes del segmento más estrecho de la estenosis. La eficacia de la triamcinolona parece basarse en su interferencia con la síntesis de colágeno y la subsiguiente formación de cicatrices.79 Esta técnica se ha asociado a una mayor eficacia de la dilatación y a intervalos más largos sin síntomas entre las dilataciones endoscópicas.82 La aplicación tópica de mitomicina C, un agente antiproliferativo, se ha probado en pacientes pediátricos con estenosis esofágicas refractarias; este agente puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones, y se requiere una mayor experiencia antes de poder recomendarlo.83,84
La dilatación esofágica también puede realizarse mediante el paso de endoscopios progresivamente mayores. Esto se suele realizar para las estenosis esofágicas con un diámetro luminal de entre 6 y 8 mm. Normalmente se pasa inicialmente un gastroscopio con un diámetro exterior de 5 a 6 mm a través de la estenosis. Posteriormente, se pueden pasar gastroscopios con un diámetro exterior de 8 a 9 mm bajo visión endoscópica directa utilizando una presión constante y cuidadosa. La perforación es una complicación potencial de esta técnica, y el endoscopista debe usar su juicio en cuanto al diámetro de dilatación apropiado y la cantidad de presión que debe ejercerse, como con cualquier técnica endoscópica. La ventaja de la dilatación endoscópica en serie comparada con la dilatación por OTW es que la longitud de la estenosis puede visualizarse y evaluarse cuidadosamente, las irregularidades de la estenosis, como las repisas, pueden identificarse, la dirección de la fuerza de dilatación puede controlarse más directamente, y la hemorragia o el traumatismo excesivo se identifican inmediatamente.
La esofagitis eosinofílica se ha identificado como una causa de estenosis esofágica y esófago anillado. Esta afección y su manejo se discuten en otra parte del texto. Esta afección puede asociarse a estenosis esofágicas cortas o largas y/o a un estrechamiento difuso del esófago. La dilatación de las estenosis asociadas a esta afección puede requerir precauciones especiales. El esófago en esta condición parece ser especialmente susceptible a la lesión por cizallamiento, y se han reportado desgarros longitudinales del esófago después de la endoscopia sin dilatación y después de dilataciones de pequeño diámetro.85,86 Las estenosis en esta condición pueden ocurrir en toda la longitud del esófago, y hay una mayor incidencia de estenosis proximales en comparación con las estenosis relacionadas con el reflujo, que son más típicamente distales. La dilatación con balón TTS bajo visión endoscópica directa puede ser un método para tratar eficazmente estas estenosis esofágicas proximales, que pueden ser un reto endoscópico.