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Cáncer de mama
La Sociedad Americana del Cáncer estima que habrá aproximadamente 215.990 nuevos casos de cáncer de mama diagnosticados en mujeres durante 2004 en los Estados Unidos. El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en las mujeres de Estados Unidos y la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres.
Las opciones de tratamiento del cáncer de mama han evolucionado desde amplios enfoques quirúrgicos hasta técnicas de conservación de la mama y el uso de quimioterapia adyuvante y neoadyuvante, radiación y terapia endocrina para reducir el riesgo de recurrencia.
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La quimioterapia en el cáncer de mama
El uso de la quimioterapia adyuvante es una parte bien establecida y rutinaria del cuidado del cáncer de mama. La quimioterapia puede reducir el riesgo de recurrencia de una mujer en un 25-30%. La cantidad de reducción del riesgo depende de la edad de la paciente, el estado de los ganglios y el estado de los receptores hormonales.
La quimioterapia basada en antraciclinas es estándar en el tratamiento del cáncer de mama, siendo la doxorrubicina el agente más frecuentemente utilizado en este grupo. Actualmente los regímenes de quimioterapia más utilizados para el cáncer de mama incluyen: * doxorrubicina/ciclofosfamida (AC) * fluorouracilo/doxorrubicina/ciclofosfamida (FAC) * ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo (CMF) * docetaxel/doxorrubicina/ciclofosfamida (TAC) * fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida (FEC) * taxanos de agente único (paclitaxel y docetaxel) Excepto los taxanos, se sabe que estos agentes causan náuseas y vómitos significativos tras su administración.
Los medicamentos contra el cáncer difieren tanto cuantitativa como cualitativamente en su potencial emetógeno. El potencial emetógeno puede verse influido por las características relacionadas con la quimioterapia y las características del paciente.
- Efectos secundarios gastrointestinales de la quimioterapia
Las náuseas y los vómitos tras la administración de quimioterapia para el cáncer se encuentran entre los efectos secundarios más significativos y temidos por los pacientes sometidos a tratamiento. A pesar de los continuos avances en farmacología, la capacidad de prevenir o controlar las náuseas, los vómitos o las arcadas sigue siendo un problema para los pacientes. Las investigaciones han confirmado que las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia afectan negativamente a la calidad de vida. Entre los pacientes, el mismo nivel de náuseas y vómitos varía en su efecto sobre la calidad de vida. Es difícil corroborar el grado de este efecto, pero se ha demostrado que incluso con antagonistas de la serotonina, los pacientes siguen clasificando las náuseas como su efecto secundario más molesto de la quimioterapia, mientras que los vómitos se clasifican como el tercero o quinto más molesto.
El riesgo de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia está relacionado con los agentes antineoplásicos administrados y con factores relacionados con el paciente. El potencial emetógeno se ve afectado por la emetogenicidad intrínseca de los fármacos quimioterápicos, la combinación de agentes, las dosis administradas y la velocidad de administración. Los factores relacionados con el paciente incluyen 1. sexo: aumento del riesgo en las mujeres 2. edad: aumento del riesgo en los pacientes más jóvenes y premenopáusicos 3. antecedentes de ingesta de alcohol: una ingesta crónica baja disminuye el riesgo 4. antecedentes de cinetosis: aumenta el riesgo 5. hiperémesis durante el embarazo: aumenta el riesgo.
La emesis es un fenómeno complejo caracterizado por tres componentes: náuseas, vómitos y arcadas. Las náuseas son un fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en el epigastrio y en la parte posterior de la garganta que puede o no culminar en vómitos; también se describe como una sensación de «malestar en el estómago.» Las náuseas sólo existen en la medida en que las define el paciente. El vómito es la expulsión forzada del contenido del estómago, el duodeno y el yeyuno a través de la cavidad oral como resultado de los cambios en la presión positiva intratorácica. También se describe como «vómito». Las arcadas, también llamadas «arcadas secas», son el intento de vomitar sin expulsar ningún material.
Los fármacos utilizados para mejorar el control de las náuseas y los vómitos incluyen los antagonistas de la serotonina, los antagonistas de la dopamina (metoclopramida, proclorperazina), los corticosteroides, las benzodiazepinas y las fenotiazinas. La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) ha elaborado guías de práctica clínica para el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, basadas en el potencial emetógeno de los agentes que se administran. En el caso de las combinaciones con un potencial emetógeno moderado, la emesis aguda se trata con un corticosteroide y antagonistas de los receptores de la serotonina. Los antagonistas de los receptores de la serotonina disponibles actualmente son el ondansetrón, el granisetrón y el dolasetrón. Los estudios indican que son igualmente eficaces en el tratamiento de las náuseas/vómitos/emesis relacionadas con la quimioterapia. La emesis retardada (más de 24 horas después de la quimioterapia) puede controlarse con una serie de agentes, como los esteroides, los antagonistas de los receptores de la serotonina o la metoclopramida. Las combinaciones recomendadas incluyen dexametasona, 8 mg durante 2-3 días, luego 4 mg durante 1-2 días y metoclopramida, 20-40 mg dos veces al día a cuatro veces al día durante 3-4 días, o Zofran 8 mg dos veces al día durante 3 días. Con la quimioterapia combinada, los pacientes deben recibir los regímenes antieméticos apropiados para el agente quimioterápico con mayor riesgo emético.
Los fármacos utilizados para mejorar el control de las náuseas y los vómitos incluyen antagonistas de la serotonina, antagonistas de la dopamina (metoclopramida, proclorperazina), corticosteroides, benzodiazepinas y fenotiazinas. La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) ha elaborado guías de práctica clínica para el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, basadas en el potencial emetógeno de los agentes administrados. En el caso de las combinaciones con un potencial emetógeno moderado, la emesis aguda se trata con un corticosteroide y antagonistas de los receptores de la serotonina. Los antagonistas de los receptores de la serotonina disponibles actualmente son el ondansetrón, el granisetrón y el dolasetrón. Los estudios indican que son igualmente eficaces en el tratamiento de las náuseas/vómitos/emesis relacionadas con la quimioterapia. La emesis retardada (más de 24 horas después de la quimioterapia) puede controlarse con varios agentes, como los esteroides, los antagonistas de los receptores de la serotonina o la metoclopramida. Las combinaciones recomendadas incluyen dexametasona, 8 mg durante 2-3 días, luego 4 mg durante 1-2 días y metoclopramida, 20-40 mg dos veces al día a cuatro veces al día durante 3-4 días, o Zofran 8 mg dos veces al día durante 3 días. Con la quimioterapia combinada, los pacientes deben recibir los regímenes antieméticos apropiados para el agente quimioterápico con mayor riesgo emético.
Los estudios realizados con antieméticos estándar en mujeres sometidas a tratamiento con quimioterapia basada en antraciclinas para el cáncer de mama muestran una tasa de éxito para el control emético en el rango del 60-65%. 4. Medición de las náuseas, los vómitos y las arcadas
Sigue siendo difícil comparar los estudios clínicos sobre las náuseas y los vómitos debido a la variedad de instrumentos de medición utilizados y a los períodos de tiempo variables que se supervisaron después de la quimioterapia. La herramienta ideal incluiría la evaluación de 1. la duración y la gravedad de las náuseas 2. la frecuencia, la duración y la gravedad de los vómitos/elongaciones 3. el número de antieméticos utilizados 4. el impacto de las náuseas y los vómitos en la calidad de vida 5. los efectos adversos experimentados
5. Inhibidores de la bomba de protones
A pesar de la utilización de los antieméticos recomendados por la ASCO, aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a quimioterapia basada en antraciclinas siguen desarrollando náuseas y vómitos. Un reto terapéutico actual es encontrar y probar métodos para controlar las náuseas y los vómitos después de la quimioterapia.
Aunque la fisiopatología de las náuseas y los vómitos no se conoce bien, sabemos que la quimioterapia causa daños en la mucosa gastrointestinal (GI). La patobiología del daño de la mucosa ha sido revisada por Blijlevens y puede dividirse en cuatro fases: la fase inflamatoria, la fase epitelial, la fase ulcerosa/bacteriana y la fase de curación. Esta lesión de la mucosa suele ser autolimitada, con un ciclo completo de lesión a curación que dura aproximadamente 2-3 semanas. La lesión de la mucosa puede aumentar en pacientes que reciben quimioterapia y corticosteroides, que las pacientes con cáncer de mama requieren como premedicación. Dado que la quimioterapia citotóxica daña el revestimiento de la mucosa, deja la mucosa GI expuesta a las células parietales gástricas normales productoras de ácido. El daño resultante se ha observado endoscópicamente en pacientes que reciben quimioterapia con arabinósido de citosina. Por lo tanto, la supresión de la secreción ácida de las células parietales gástricas debería reducir la lesión de la mucosa y los síntomas relacionados.
Las terapias históricas para el malestar gastrointestinal han incluido anticolinérgicos, así como antagonistas del receptor H-2, para ayudar a reducir la secreción ácida. Los bloqueadores de los receptores H-2 fueron eficaces al bloquear la secreción de ácido impulsada por la histamina, pero a pesar de su acción dirigida, la producción de ácido continúa a través de vías alternativas. Recientemente se ha desarrollado un grupo de nuevos agentes conocidos como inhibidores de la bomba de protones que se dirigen a la última vía común de secreción de ácido. Se sabe que estos agentes actúan directamente sobre la H+/K+-ATPasa en la célula parietal gástrica. Dado que estos agentes actúan directamente sobre la vía estimulante final, proporcionan una rápida resolución de los síntomas y una curación fiable en la enfermedad por reflujo gastroesofágico y en la enfermedad de úlcera péptica.
Hasta la fecha, se han realizado dos grandes ensayos clínicos para evaluar la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención de las lesiones de la mucosa. En el primer ensayo se seleccionaron 182 pacientes con cáncer de mama (77 pts) o de colon (105 pts) que estaban recibiendo ciclofosfamida, metotrexato y 5-FU (CMF), o 5-FU, respectivamente. Estos pacientes fueron aleatorizados para recibir omeprazol (20 mg diarios), misoprostol (un análogo de la prostaglandina) (400 mg dos veces al día) o placebo (una vez al día) durante dos cursos completos de quimioterapia (56 días). Se realizó una evaluación endoscópica (EGD) una semana antes del inicio de la quimioterapia y una semana después del final del segundo ciclo de quimioterapia, comparando el número de erosiones/úlceras en el estómago y el duodeno. El grupo de omeprazol tuvo una menor frecuencia y grado de erosiones en comparación con el placebo y el misoprostol. Los síntomas de dolor epigástrico y ardor de estómago también fueron significativamente menores en los pacientes con omeprazol. Un segundo estudio realizado por el mismo grupo evaluó a pacientes con cáncer de mama o de colon (n=228) que recibían CMF o 5-FU. Estos pacientes fueron aleatorizados para recibir omeprazol 20 mg diarios, ranitidina 300 mg diarios (un bloqueador H2) o placebo una vez al día durante 56 días. La EGD se realizó como en el caso anterior, antes del ciclo 1 y después del ciclo 2 de quimioterapia. El grupo de omeprazol experimentó la menor frecuencia de úlceras (n=2), seguido del grupo de ranitidina (n=8) y del grupo de placebo (n=18). Los síntomas de dolor epigástrico o ardor de estómago también fueron significativamente menores en el brazo de omeprazol (n=11) en comparación con los brazos de ranitidina (n=13) o placebo (n=24). La quimioterapia se retrasó en el grupo de placebo y ranitidina, pero no en los pacientes que recibieron omeprazol. Estos dos ensayos demuestran la capacidad de un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) para limitar la lesión de la mucosa inducida por la quimioterapia. La protección de la mucosa contra el daño también pareció disminuir significativamente la frecuencia de los síntomas gastrointestinales superiores. Cabe señalar que no se evaluaron las náuseas o los vómitos en ninguno de los dos ensayos, ya que se administraron varios antieméticos durante la quimioterapia.
Esomeprazol magnésico es el último inhibidor de la bomba de protones que se ha desarrollado. Es único en el sentido de que es el isómero S del omeprazol y, como tal, tiene una mejor biodisponibilidad y niveles elevados en comparación con el omeprazol racémico. Dado que la bomba de protones es el último paso en la producción de ácido, el bloqueo de esta bomba provoca una reducción de la acidez gástrica. Este efecto está relacionado con la dosis hasta una dosis de 20-40 mg diarios. Actualmente, el esomeprazol está indicado clínicamente para el tratamiento de la esofagitis erosiva y la enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática. Además, está aprobado para el tratamiento de Helicobacter pylori en pacientes con enfermedad de úlcera duodenal junto con amoxicilina o claritromicina y amoxicilina.