Etiquetado de azúcares añadidos

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Las tasas de mortalidad cardiovascular han disminuido significativamente en la última mitad del siglo XX; sin embargo, este descenso se ha desacelerado desde el año 2000.1 Aunque el pronunciado descenso anterior se atribuyó a la mejora del control de los factores de riesgo y a los avances farmacológicos y tecnológicos en el tratamiento de la cardiopatía coronaria y el ictus, este ritmo de descenso se ha estancado en los últimos años debido a los avances más graduales en la prevención y el tratamiento y a la creciente prevalencia de la obesidad y la diabetes mellitus de tipo 2.2

El aumento de la ingesta de azúcar ha sido paralelo al reciente incremento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes mellitus de tipo 2. En la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, la prevalencia de la obesidad en adultos aumentó del 22,9% en 1988-1994 al 34,9% en 2011-2012,3,4 y la prevalencia de la diabetes mellitus casi se triplicó, pasando del 2,5% en 1990 al 7,2% en 2013.1 Entre 1970 y 2000, la ingesta calórica total se incrementó en un promedio de 150-300 calorías por día, y aproximadamente el 50% del aumento provino de calorías líquidas, principalmente de bebidas azucaradas (SSB).5,6 Las bebidas azucaradas promueven el aumento de peso porque no activan el mecanismo fisiológico de saciedad y contribuyen a aumentar el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 por el aumento de peso e independientemente por los efectos glucémicos del consumo de grandes cantidades de azúcares rápidamente absorbibles. Tanto en adultos como en niños, la ingesta de bebidas azucaradas se ha relacionado con el aumento de peso y la obesidad, y los ensayos aleatorios realizados en niños demuestran una reducción de la obesidad cuando las bebidas azucaradas se sustituyen por bebidas no calóricas.7 Como resultado, la Asociación Americana del Corazón recomendó en 2006 minimizar la ingesta dietética de bebidas y alimentos con azúcares añadidos y en 2009 recomendó no consumir más de 100 y 150 calorías al día procedentes de azúcares añadidos.5,8 El efecto de estas recomendaciones ha llevado a una reducción del contenido medio de azúcares añadidos en los alimentos para 2009-2010 y 2011-2012 en comparación con 2007-2008.9

En 1990, la Ley de Etiquetado y Educación Nutricional ordenó la colocación del panel de información nutricional en los alimentos envasados. Un meta-análisis recientemente publicado de 60 estudios publicados entre 1990 y 2014 encontró que el etiquetado de los alimentos había reducido significativamente la ingesta dietética de los consumidores de calorías totales y grasas totales, aumentó el consumo de verduras, y disminuyó el contenido de sodio y grasas trans en las formulaciones de los alimentos,10 subrayando el impacto de la política pública en la alimentación y la dieta. El 20 de mayo de 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) anunció una nueva regulación de la etiqueta de información nutricional para los alimentos envasados con un enfoque particular en los azúcares añadidos, en gramos y como porcentaje del valor diario. La nueva política de etiquetado también requiere que el número de calorías y el número de porciones y el tamaño de la porción se presenten en un tipo de letra más audaz, así como la información de los tamaños de las porciones para reflejar de cerca las cantidades realmente consumidas. Esta política estaba originalmente programada para entrar en vigor en julio de 2018; sin embargo, a raíz de los comentarios de la industria y los grupos de consumidores, la fecha de cumplimiento de los fabricantes se ha ampliado hasta el 1 de enero de 2020, para los fabricantes con 10 millones de dólares o más en ventas anuales, y el 1 de enero de 2021, para los fabricantes con menos de 10 millones de dólares en ventas anuales de alimentos.

En este número de Circulation, Huang et al11 presentan los resultados de una evaluación basada en un modelo de microsimulación de la rentabilidad de la política de la FDA que requiere cambios en la etiqueta de información nutricional para incluir «azúcares añadidos». En su análisis, los autores consideran sólo el impacto de la nueva política de la etiqueta de información nutricional en relación con el azúcar añadido, y consideran 2 escenarios en los que se desarrollaría el impacto de la política de «azúcares añadidos». El primer escenario considera el impacto del cambio de la etiqueta de información nutricional en el consumo de azúcares añadidos únicamente. El segundo escenario considera además el impacto de la política de etiquetado de la FDA sobre la posible reformulación de los productos alimentarios por parte de la industria.

El modelo de política azucarera de EE.UU. en el que se basa el análisis es una adaptación del modelo de política alimentaria IMPACT de EE.UU. y del modelo IMPACT de enfermedades coronarias (CHD), que han sido validados y utilizados para explicar las tendencias de mortalidad por CHD y cuantificar los posibles beneficios para la salud de las políticas dietéticas en muchos países además de Estados Unidos.2 El modelo es bastante complejo, y los autores ofrecen un buen resumen de los componentes esenciales en el manuscrito y presentan los detalles subyacentes a los módulos de «población», «enfermedad», «economía de la salud» y «política» del modelo en el apéndice suplementario. Los resultados del modelo incluyen los casos de cardiopatía isquémica, ictus y diabetes mellitus evitados o pospuestos, las muertes asociadas evitadas, los años de vida ajustados a la calidad ganados y los costes, incluidos los asociados a la atención médica directa, la productividad perdida (o ganada) y los cuidados informales atribuibles a la cardiopatía isquémica, el ictus o la diabetes mellitus tipo 2. Además de los costes indirectos y relacionados con la atención médica, se incluyen los costes administrativos desde la perspectiva del gobierno y los costes de la industria relacionados con el cumplimiento y la reformulación, informados por los análisis de costes detallados de estudios anteriores.

El modelo asume que los recientes descensos en la ingesta de azúcares añadidos en los Estados Unidos, que son en gran parte atribuibles a la reducción del consumo de SSB, continúan con la misma tendencia a lo largo del período de evaluación de 20 años, independientemente del cambio de política, una suposición que, de hecho, debería hacer que los resultados sean conservadores. Un supuesto clave en el modelo es la magnitud del supuesto impacto de la política de cambio de etiqueta en la ingesta de azúcares añadidos. Sin datos empíricos directos que sirvan de base al modelo, los autores aplican la reducción estimada del 6,8% en la ingesta de calorías, obtenida a partir del mencionado meta-análisis sobre el efecto del etiquetado en los comportamientos de los consumidores, como un cambio porcentual plausible en el consumo de azúcares añadidos resultante de la política de etiquetado de azúcares añadidos. Este efecto asumido es de menor magnitud, y por lo tanto más conservador, que las estimaciones del mismo meta-análisis sobre la disminución del consumo de sodio (15,3%) o de grasas (10,6%).10 Las entradas clave del modelo relacionadas con el impacto del azúcar añadido en el índice de masa corporal y el riesgo de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus se derivan de trabajos anteriores que estimaron el impacto de 10 factores dietéticos en la mortalidad por cardiopatía, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus tipo 2 en los Estados Unidos.12

Los resultados a lo largo del periodo de 20 años modelado sugieren que la etiqueta de azúcares añadidos podría suponer importantes beneficios para la salud y un ahorro de costes para la población estadounidense, tanto desde el punto de vista del sistema sanitario como de la sociedad. Considerando el escenario en el que se supone que la disminución del consumo de azúcares añadidos es el resultado únicamente de la respuesta de los consumidores a la etiqueta de azúcares añadidos, el modelo predice una ganancia de >700.000 años de vida ajustados a la calidad, con casi el doble de ganancia resultante cuando se considera también el impacto de la potencial reformulación de la industria. Ambos escenarios suponen un ahorro de costes, con una estimación de 30.000 millones de dólares en ahorro sanitario y 60.000 millones de dólares en costes sociales para el escenario con sólo la etiqueta de azúcares añadidos y el doble de ahorro si se tiene en cuenta la posible reformulación industrial.

Los estudios de modelización como éste pueden ser muy valiosos para explorar el posible impacto de las nuevas políticas en ausencia de datos disponibles; sin embargo, hay que tener cuidado en la interpretación de los resultados dada la incertidumbre en las entradas del modelo, así como la estructura real del modelo, que es una simulación simplificada de los procesos subyacentes. Una publicación reciente en Circulation, basada en datos de hasta 34 años del Nurses’ Health Study y del Health Professionals Follow-Up Study, informó de una asociación positiva graduada entre el nivel de ingesta de barras de acero inoxidable y la mortalidad por todas las causas, siendo la asociación especialmente fuerte en el caso de la mortalidad cardiovascular.13 El impacto estimado de las barras de acero inoxidable en la mortalidad en ese análisis se atenuó parcialmente después de ajustar las condiciones crónicas intermedias, incluyendo la diabetes mellitus, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades coronarias, resultados que son consistentes con la estructura de la vía causal simulada en este análisis. Desde una perspectiva epidemiológica, el modelo parece estar bien estructurado, con datos apropiados (cuando están disponibles) que informan de las entradas del modelo, y cuando se han hecho suposiciones debido a la falta de datos, se declaran y se presenta la justificación. El análisis de sensibilidad probabilístico parece haber tenido en cuenta las fuentes relevantes de incertidumbre en las entradas del modelo, y los resultados revelan una probabilidad de casi el 100% de que la política sea rentable, con una disposición a pagar de 100.000 dólares por año de vida ajustado a la calidad ganado, en un plazo de 5 años para ambos escenarios, y un ahorro de costes en 7 años. Los resultados fueron robustos a la reducción porcentual del 6,8% en el consumo de azúcares añadidos resultante de la política de etiquetado de azúcares añadidos. En el escenario de etiquetado del azúcar + reformulación, la política seguía ahorrando costes incluso si la reducción del consumo de azúcares añadidos era tan baja como el 1%.

El aumento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes mellitus es un obstáculo importante para alcanzar el objetivo de la Iniciativa del Millón de Corazones de la Asociación Americana del Corazón de evitar un millón de eventos cardiovasculares en 5 años.1 La prevención primaria a través de la promoción de una dieta saludable debería ser una prioridad de las políticas públicas para frenar la epidemia de obesidad y diabetes mellitus. Los resultados de esta evaluación basada en un modelo sugieren que la aplicación de la nueva normativa de la FDA sobre la etiqueta de información nutricional dará lugar a una situación en la que todos salen ganando. El enorme ahorro de costes se deriva de los costes relativamente bajos de la aplicación de la política y de las grandes compensaciones de costes derivadas de la prevención de las enfermedades cardiometabólicas, que a su vez producen enormes ganancias en años de vida ajustados a la calidad. En general, estos resultados deberían proporcionar un claro impulso para minimizar el retraso en la implementación de esta política.

Hay muchas barreras potenciales para las respuestas efectivas de los consumidores al etiquetado, incluyendo la conciencia limitada, la atención, la comprensión, la actitud, la aceptación, el uso, el precio, el gusto y la cultura.10 No obstante, los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2005-2006 sugieren que el 61,6% de los participantes utilizaron el panel de información nutricional.14 En noviembre de 2018, la Asociación Médica Americana fue un paso más allá, instando a la FDA a desarrollar etiquetas de advertencia en la parte delantera del envase para los alimentos con alto contenido de azúcares añadidos, basándose en el valor diario recomendado establecido, y a limitar la cantidad de azúcares añadidos que se permite incluir en los productos alimenticios que también hacen declaraciones sobre la salud o el contenido de nutrientes en la parte delantera de sus envases.15

Los esfuerzos ampliados deben dirigirse a disminuir la cantidad de azúcares añadidos que se consumen a nivel de la población, y la política basada en la evidencia, como la regulación de la etiqueta de información nutricional de la FDA de 2016, es un primer paso fundamental. Dejando a un lado el empuje de la industria, las políticas de etiquetado de los envases como esta son el fruto contemporáneo de los esfuerzos continuos para asegurar y maximizar la tendencia nacional de disminución de la mortalidad cardiovascular.

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