Evaluación de una nueva prueba rápida de antígeno fecal para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en pacientes adultos

Helicobacter pylori está bien reconocido como una de las principales causas de las enfermedades gastrointestinales (10, 11). Los pacientes con una terapia de erradicación exitosa muestran evidencia de esta relación causa-efecto; la gastritis y las úlceras a menudo se curan, y el riesgo de recurrencia se reduce en gran medida (4). Por lo tanto, la detección fiable de la infección por H. pylori es de gran importancia. En los últimos años, el interés se ha centrado en los métodos no invasivos, especialmente en la detección del patógeno en las heces. La prueba del antígeno fecal de H. pylori ofrece una alternativa sencilla a la prueba del aliento con urea y es adecuada para el diagnóstico y el seguimiento de la infección (3, 9, 11, 12, 14, 16-18). ¡Aunque el valor de los inmunoensayos enzimáticos (EIA) que utilizan anticuerpos policlonales o monoclonales está bien documentado, los datos esporádicos existentes para la primera prueba rápida desarrollada y comercializada (ImmunoCard STAT! HpSA) mostraron enormes diferencias entre los estudios (1, 7, 8, 14, 17), y se informa de que su fiabilidad es algo menor que la de la EIA de antígenos fecales monoclonales (2, 9).

La prueba rápida Hp StAR (DakoCytomation Ltd., Reino Unido) es un ensayo cualitativo inmunocromatográfico basado en membranas que utiliza anticuerpos monoclonales y tecnología de amplificación para la detección directa de antígenos de H. pylori en heces humanas. La prueba tiene dos líneas de captura, una recubierta con un reactivo de captura amplificado específico de H. pylori (línea de prueba) y otra con un reactivo de captura de control (línea de control). Un estudio reciente informó de un buen rendimiento con pacientes post-tratamiento (14). No se dispone de datos sobre su fiabilidad como prueba de cribado para el diagnóstico primario. Además, los resultados de las pruebas de antígenos en heces pueden variar según la ubicación geográfica (3, 9, 12). El objetivo de este ensayo fue evaluar el rendimiento de esta novedosa prueba con un grupo de adultos dispépticos de nuestra región, en comparación con un estado de H. pylori bien definido y establecido por métodos diagnósticos invasivos. Para determinar las fuentes de heterogeneidad que pueden influir en la aplicabilidad, se evaluó la prueba en relación con las manifestaciones clínicas y las edades y géneros de los pacientes.

(Los resultados de este estudio se presentaron en parte en el 17º Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Múnich, Alemania, 2007.)

En el estudio se incluyeron un total de 72 pacientes consecutivos (37 mujeres y 35 hombres) (edad media, 58,4 ± 12 años; rango, 24 a 88 años) que fueron remitidos al Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Kiel y a una consulta privada de gastroenterología entre 2002 y 2003. Todos los pacientes que presentaban síntomas gastrointestinales, que no habían recibido tratamiento con antibióticos o supresores de la acidez en el pasado (antes de 4 a 5 semanas), y que dieron su consentimiento informado para obtener una muestra de heces adicional para el análisis del antígeno de H. pylori, fueron elegibles para su inclusión. Durante la endoscopia, se tomaron múltiples biopsias gástricas de cada adulto. Dos biopsias del antro o del antro y el corpus se colocaron directamente en un agar sangre de Columbia y se remitieron al laboratorio para el cultivo bacteriano, y dos biopsias se remitieron para la prueba de ureasa rápida (Astra GmbH, Alemania) o para el examen histológico (tinción con hematoxilina-eosina y Giemsa modificada). Se clasificó a un paciente como positivo a H. pylori si al menos una de las pruebas invasivas era positiva.

Se pidió a los pacientes que enviaran una muestra de heces por correo antes de iniciar cualquier terapia. Al llegar al laboratorio, las muestras se alicuotaron y se almacenaron a -20 °C hasta su análisis. La prueba rápida Hp StAR se realizó según las instrucciones del fabricante. Se consideró que una muestra era positiva cuando aparecía una línea púrpura-rosada (línea de prueba) además de la línea de control y se consideró negativa cuando sólo aparecía la línea de control. Los resultados se leyeron una vez dentro de los 5 minutos siguientes al período de incubación de 15 minutos (según la recomendación del fabricante) y posteriormente después de 30 y 60 minutos debido a los numerosos resultados no válidos (ausencia de ambas líneas o aparición de sólo la línea de prueba) después de 15 a 20 minutos. Dos operadores realizaron determinaciones visuales independientes de todas las pruebas, que se llevaron a cabo en muestras de heces codificadas.

Por las pruebas basadas en la biopsia, 28 pacientes (38,9%) estaban infectados por H. pylori y 44 (61,1%) no estaban infectados; esto corresponde a las tasas de prevalencia en los países industrializados (<40%) (10). Los pacientes de edad avanzada (≥65 años) mostraron una mayor frecuencia de infección por H. pylori (46,7%), similar a la de estudios anteriores (45,9%) (6), seguidos de los pacientes entre 45 y 64 (35,7%) y ≤45 (31,3%) años. Como era de esperar, los pacientes infectados mostraron una frecuencia significativamente mayor de enfermedades gastrointestinales que los no infectados (64,3% frente a 29,5% ) (P = 0,008) (datos no mostrados). Se detectó H. pylori en el 24,4% de los pacientes dispépticos sin lesiones en la mucosa; en los países desarrollados, normalmente el 25% de los pacientes dispépticos están infectados (12).

Nuestros resultados mostraron que el rendimiento de esta nueva prueba rápida dependía del tiempo de lectura, con sensibilidades más altas (76,9% y 78,6%) y valores predictivos negativos (VPN) (85,0% y 85,4%) en los tiempos de lectura de 30 y 60 minutos y los más bajos (59,1% y 75,0%) en 20 minutos. Sin embargo, una lectura a los 20 min mostró una mayor especificidad (93,1%) que las lecturas posteriores a los 30 y 60 min (82,9% y 79,5%). Las pruebas basadas en la biopsia y la prueba rápida Hp StAR fueron concordantes en el 78,4%, el 80,6% y el 79,2% de los casos tras una lectura final de los resultados de la prueba a los 20, 30 y 60 min, respectivamente. Una lectura a los 20 minutos condujo a un número significativamente mayor de resultados no válidos entre las muestras de heces en comparación con una lectura a los 30 minutos (29,2% frente a 6,9%; P = 0,001). La prueba detectó correctamente los resultados no válidos en 3 de 4 (75%) y en 8 de 12 (66,7%) casos en muestras H. pylori positivas y negativas, respectivamente, con una lectura a 30 min. Cuando las 21 muestras fecales indeterminadas a los 20 min se interpretaron a los 30 y 60 min, la sensibilidad se elevó al 62 y 64%, pero la especificidad disminuyó al 85 y 86%, respectivamente. Una interpretación posterior (60 min) de los resultados de la prueba que no eran válidos a los 30 min mejoró la fiabilidad de la prueba, dando resultados correctos en los cinco casos; la sensibilidad aumentó del 76,9% al 78,6%, con una especificidad y un valor predictivo positivo (VPP) del 84% y el 76%, respectivamente (datos no mostrados). Estudios recientes realizados en 97 pacientes tras el tratamiento, en los que se utilizó la misma prueba pero se excluyeron las muestras con líneas de prueba muy débiles, informaron de una sensibilidad (73%) y un VPP (73 a 80%) más bajos, pero una especificidad más alta (96 a 98%) (14) que la de nuestros resultados en una lectura final de 20 min. Sin embargo, teniendo en cuenta las muestras con líneas de prueba muy débiles, como recomienda el fabricante y al igual que nuestra interpretación, el VPP de una prueba positiva para predecir la infección persistente disminuyó al 53% en el estudio de Quesada et al. (14). No obstante, debido a los diferentes grupos estudiados (es decir, pacientes antes y después del tratamiento), es imposible realizar una comparación directa entre los dos estudios. ¡Se han comunicado resultados heterogéneos sobre el rendimiento de la prueba rápida ImmunoCard STAT! HpSA en pacientes antes y después del tratamiento (1, 7, 9). La diferencia también podría deberse al mayor porcentaje de varones (70%) que de mujeres (30%) que en nuestra investigación (49% y 51%, respectivamente). Comprobamos que la nueva prueba era más eficaz entre los varones (Tabla 1). Además, el tiempo de lectura final de los resultados de la prueba, que es de gran importancia como mostraron nuestros resultados, no se menciona ni se discute en el estudio de Quesada et al. (14). Una lectura final de 15 ± 5 minutos es, aparte de la alta especificidad, desaconsejable, no sólo por una ocurrencia significativamente mayor de resultados inválidos, sino también por la inaceptablemente baja sensibilidad. Esto sugiere que esta prueba tiene que ser mejorada para ofrecer resultados suficientemente interpretables y precisos en 15 a 20 min. Por lo tanto, sugerimos la siguiente estrategia para esta nueva prueba para pacientes dispépticos no tratados: (i) primera interpretación de los resultados de la prueba después de 15 a 20 min, (ii) un tiempo de incubación más largo (30 min) cuando se produzcan resultados negativos en 20 min, y (iii) posible interpretación en una lectura final de 60 min para el porcentaje muy bajo de resultados indeterminados a 30 min. Con este procedimiento, la prueba alcanza la mayor sensibilidad (∼80%) manteniendo una buena especificidad (84%). Para la validación de la prueba, se tiene en cuenta un tiempo de lectura final de 30 min.

En todos los pacientes analizados, esta novedosa prueba alcanzó una sensibilidad aceptable del 77%, y la especificidad y la precisión fueron superiores al 80% entre los pacientes ambulatorios dispépticos de nuestra región. Estos resultados sugieren que esta prueba es fiable para el cribado del diagnóstico de la infección por H. pylori en atención primaria. Es fácil de realizar y, con un tiempo de lectura de hasta 20 minutos, o como máximo 30, sigue cumpliendo el criterio de «rapidez». Una estrategia de prueba y tratamiento es la opción preferida para los pacientes con dispepsia que se presentan a los médicos de atención primaria (11, 12).

La tabla 2 muestra la eficacia de la prueba del antígeno fecal, subclasificada según el diagnóstico endoscópico. Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes con úlceras duodenales (UD), seguidos de los pacientes con gastritis. La prueba detectó los cinco pacientes con UD positivos para H. pylori, pero sólo el 70% de los pacientes con gastritis; esto podría deberse a la mayor densidad de H. pylori en el antro de los pacientes con UD (19), lo que podría dar lugar a una mayor densidad de excreción de H. pylori en las heces en los pacientes con úlceras. La prueba dio resultados negativos en dos pacientes de edad avanzada (82 y 84 años) con úlcera gástrica. En los pacientes sin anomalías endoscópicas, se encontró un alto porcentaje (50%) de resultados falsos positivos.

Los resultados tras la corrección por sexo y edad mostraron un fuerte rendimiento dependiente del sexo y la edad de esta novedosa prueba de antígenos en heces, con mayor eficacia en los varones (P = 0,110) y en los adultos más jóvenes (≤45 años) (P = 0,274) (independientemente del sexo) (Tabla 1). Se recomienda una prueba no invasiva (prueba de aliento con urea o de antígeno en heces) para determinar la colonización por H. pylori antes de la terapia en pacientes adultos menores de 45 años con dispepsia persistente (11). La menor eficacia de la prueba, con una sensibilidad, especificidad y precisión del 60%, el 80% y el 72%, respectivamente, se encontró con muestras de pacientes mayores de 64 años (independientemente del sexo). Los datos correspondientes a los grupos de edad entre 46 y 64 años y entre 24 y 64 años fueron del 83,3%, 80% y 81,5% y del 87,5%, 84,6% y 85,7%, respectivamente. Sin embargo, el rendimiento en los pacientes varones de hasta 64 años fue excelente, con una sensibilidad y especificidad del 100% (datos no mostrados). Se ha sugerido que la excreción del organismo disminuye con el aumento de la cronicidad de la infección (5), lo que podría explicar la baja tasa de detección de H. pylori en las heces de individuos de edad avanzada. Estos resultados sugieren que esta prueba puede indicarse sin reservas para el diagnóstico de H. pylori entre los adultos jóvenes y también entre los ancianos (hasta 64 años) con quejas gastroduodenales superiores inespecíficas y sin síntomas alarmantes, sin necesidad de una endoscopia primaria. Los resultados comunicados esporádicamente sobre la influencia de la edad en el rendimiento de las pruebas fecales en niños y adolescentes no son uniformes (1, 8, 13, 15). En nuestro estudio se observó una tendencia a la disminución de la sensibilidad con el aumento de la edad. Un estudio reciente en el que se utilizó un EIA policlonal informó de una mayor sensibilidad (76%) y especificidad (96%) en pacientes ancianos hospitalizados (≥65 años) (6). Estas discrepancias podrían deberse a los diferentes grupos de pacientes, a las diferentes pruebas de antígenos, a las diferentes pruebas utilizadas para la validación (prueba de ureasa rápida y prueba de aliento con urea) y a las diferencias regionales (mayor prevalencia de H. pylori) (3, 9, 12, 13). No se sabe muy bien si H. pylori se secreta continuamente y en densidad constante. La falta de detección puede deberse a factores como la recogida de la muestra en un momento inadecuado en el que hay muy poco o ningún antígeno. No se sabe si las muestras de heces falsas-positivas eran verdaderos resultados falsos-positivos de la prueba de antígeno fecal; esto no pudo aclararse en este estudio. Por lo demás, los EIA en heces transitoriamente positivos para H. pylori son comunes. Sin embargo, un porcentaje no significativo de heces positivas al antígeno puede representar otras especies de Helicobacter, y éstas pueden crear pruebas de antígeno falsas positivas (5).

Notable es la fuerte diferencia del rendimiento de la prueba entre los individuos femeninos (Tabla 1). Mientras que su rendimiento fue muy bueno entre las mujeres más jóvenes (≤45 años), comparable al de los pacientes masculinos, su logro fue pobre en las mujeres de edad avanzada (Tabla 1). Es posible que las mujeres estén colonizadas con menor carga bacteriana que los varones. Se detectaron diferencias significativas en la fiabilidad de la prueba entre varones y mujeres en las edades de 46 a 64 años (P = 0,009) y de 24 a 64 años (P = 0,015), pero no en los pacientes mayores de 64 años (P = 0,951); aquí la prueba tuvo un mal rendimiento con ambos sexos, con sensibilidades muy bajas del 50% y el 60%, lo que limitó su aplicabilidad para estos grupos de pacientes. Estos resultados tienen que confirmarse investigando un gran número de pacientes dispépticos con características distintivas. Hasta donde sabemos, estos son los primeros resultados comunicados sobre el rendimiento de esta nueva prueba rápida en general y con respecto a la edad y/o el sexo en pacientes adultos antes del tratamiento.

Concluimos que esta nueva prueba rápida es eficaz y puede utilizarse como método alternativo no invasivo para detectar la infección por H. pylori en adultos. Sin embargo, es necesario realizar más estudios con un mayor número de pacientes diferentes para evaluar su precisión, especialmente en pacientes de edad avanzada (>64 años).