Pregunta
Tengo varias pacientes adolescentes que están recibiendo Depo-Provera® intramuscular y les va bien. Qué debo tener en cuenta antes de cambiarlas al nuevo preparado subcutáneo? ¿Son las preocupaciones sobre la disminución de la densidad mineral ósea las mismas para ambos productos?
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Respuesta de Laurie E. Scudder, MS, NP-C Profesora adjunta, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad George Washington, Washington, DC; Coordinadora del plan de estudios, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Enfermera Practicante, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland |
El acetato de medroxiprogesterona de depósito (Depo-Provera®, DMPA) es una muy buena opción para la anticoncepción en adolescentes. Numerosos estudios han documentado la eficacia general y la aceptabilidad de este método para los adolescentes. De hecho, un estudio reciente descubrió que las adolescentes posparto que utilizaban el AMPD tenían una probabilidad significativamente menor de quedarse embarazadas que las adolescentes que utilizaban anticonceptivos orales o parches.
El AMPD suprime el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, lo que da lugar a un estado hipoestrogénico y a una disminución del metabolismo óseo. La preocupación por la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) llevó a la publicación de una advertencia de caja negra de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2005. Esta advertencia establecía que las mujeres debían ser informadas del riesgo de reducción de la DMO y que el uso del producto debía limitarse a 2 años, a menos que no se aconsejaran otras opciones. Hasta la fecha, no hay pruebas de que la disminución de la DMO confiera un mayor riesgo de fracturas. Además, la disminución de la DMO parece ser en gran medida, aunque quizás no completamente, reversible al dejar de tomar el producto. No obstante, la preocupación por la posibilidad de que se reduzca la DMO ha hecho que se reduzcan las tasas de prescripción de AMPD.
Aunque hay algunas preguntas sin respuesta sobre este efecto adverso en las adolescentes, el grueso de la evidencia hasta la fecha sugiere que estas preocupaciones son superadas por las ventajas de este método anticonceptivo en este grupo de edad, particularmente en las jóvenes que no han tenido éxito con otros métodos. La Organización Mundial de la Salud, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y la Sociedad de Medicina del Adolescente son unánimes en su recomendación de que el AMPD puede utilizarse de forma segura, siempre que haya una educación adecuada de la paciente sobre los suplementos de calcio y vitamina D, el fomento del ejercicio con peso, el abandono del tabaquismo y la disminución de la ingesta de alcohol y cafeína.
Hasta hace poco, el AMPD sólo estaba disponible como preparación intramuscular de 150 mg/mL. Sin embargo, en 2005, la FDA aprobó una preparación subcutánea de 104 mg/mL (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Este nuevo preparado es igualmente eficaz, a pesar de una reducción de casi el 30% de la dosis, y no se ve afectado por el peso o la raza. De hecho, no se produjeron embarazos durante los ensayos abiertos en los que participaron más de 16.000 ciclos. No parece haber diferencias significativas en las pérdidas de DMO entre las mujeres que utilizan los preparados intramusculares y subcutáneos.
Escasa bibliografía aborda las consideraciones importantes a la hora de cambiar a las pacientes de los preparados intramusculares a los subcutáneos disponibles. Sin embargo, los clínicos deben tener en cuenta varias cuestiones:
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Coste — La nueva preparación subcutánea es más cara, aunque los precios varían. No todos los planes de salud incluyen DMPA-subQ en sus formularios.
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Perfil de efectos adversos — Ambos preparados se asocian con hemorragias intercurrentes, aunque los patrones son algo diferentes. Con ambos preparados, el sangrado intermenstrual y el manchado se resuelven en la mayoría de las mujeres en 3 ó 4 ciclos. Otros efectos adversos, como el acné, los cambios en la libido, las reacciones en el lugar de la inyección y el dolor de cabeza, son similares con los dos preparados.
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Aumento de peso — El prospecto de DMPA-subQ señala que el aumento de peso medio de los dos preparados es similar. Sin embargo, de forma anecdótica, muchos médicos, así como el sitio web Managing ContraceptionWebsite, informan de que la preparación subcutánea se asocia con un menor aumento de peso que la preparación intramuscular, normalmente alrededor de un tercio menos en el primer año de uso.
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Eficacia — Aunque ambos productos son muy eficaces, los ensayos clínicos de DMPA-subQ se realizaron utilizando un intervalo de dosificación de 14 semanas, 1 semana más que para la preparación intramuscular. Aunque el intervalo de dosificación recomendado para ambos productos es el mismo (12-14 semanas), la preparación subcutánea puede proporcionar una ventana algo más larga de anticoncepción efectiva en mujeres jóvenes que se presentan tarde para una dosis.
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Privacidad y conveniencia — El producto subcutáneo, aunque no está aprobado para la autoadministración, ha sido probado como una preparación autoadministrada y probablemente se utiliza fuera de la etiqueta de esa manera.
En resumen, la preparación subcutánea es tan eficaz como la preparación intramuscular, y los perfiles de efectos adversos, incluyendo la pérdida de DMO, son similares. No debería haber ningún problema en cambiar a los pacientes adolescentes de la preparación intramuscular a la subcutánea de DMPA.