La endometriosis es una causa poco frecuente de trastornos funcionales de los miembros inferiores. La endometriosis que infiltra el nervio ciático suele causar ciática cíclica. Desde que Schlicke comunicó el primer caso de ciática inducida por endometriosis en 1946, se han comunicado más de 70 casos. En la mayoría de los casos, la infiltración del nervio ciático se ha demostrado histopatológicamente. Sin embargo, en el caso que aquí se presenta sólo se trataba de un quiste endometriósico que comprimía el nervio ciático desde la fosa obturadora izquierda hasta el exterior de la pelvis a través del agujero ciático mayor izquierdo. Hasta donde sabemos, no se han descrito casos similares en la literatura.
Las mujeres con síntomas de ciática típica y/o de disfunción unilateral de las extremidades inferiores suelen acudir en primer lugar a la clínica ortopédica. Sin embargo, cuando las mujeres se quejan de dismenorrea simultáneamente, especialmente cuando la ciática es también cíclica y se produce durante los períodos menstruales, los cirujanos ortopédicos deben considerar la posibilidad de que la endometriosis afecte al nervio ciático. En nuestro caso, el dolor que experimentaba la paciente era ocasional al principio de la formación del quiste endometriósico. Cuando se produjo la hemorragia cíclica del tejido endometrial dentro del quiste y el líquido se acumuló gradualmente, el quiste se hizo cada vez más grande, comprimiendo el nervio ciático progresivamente. Como consecuencia, el dolor se hizo cada vez más intenso, con un intervalo sin dolor que se fue acortando hasta que, al cabo de unos meses, se hizo persistente. Afortunadamente, acudió a nuestro departamento con prontitud una vez que los exámenes de imagen revelaron un quiste que atravesaba el agujero ciático mayor. Y lo que es más importante, se llevó a cabo el tratamiento adecuado, evitando el daño permanente del nervio ciático izquierdo.
La fisiopatología de la endometriosis sigue siendo poco conocida, pero parece ser multifactorial. Se propuso la teoría del «signo de la bolsa», que ha sido aceptada por algunos estudiosos, basada en la teoría retrógrada de Sampson. Se cree que existe un divertículo peritoneal que permite que el tejido endometrial ectópico migre hacia el nervio ciático. Dado que el colon rectosigmoide está situado en la pelvis izquierda, forma una barrera natural para proteger los órganos y tejidos de la pelvis izquierda de la infiltración de células endometriales. En consecuencia, es más frecuente la afectación del lado derecho del nervio ciático. Sin embargo, en este caso, el quiste endometrial estaba localizado en el lado izquierdo, lo que sugiere que otros posibles mecanismos patogénicos pueden ser más importantes. Antes de la intervención quirúrgica se encontró una hematómetra en el útero izquierdo, lo que sugiere que puede haberse producido una menstruación retrógrada a través de la trompa de Falopio izquierda. No se encontraron otras lesiones endometriósicas en el resto de la pelvis. Por lo tanto, podemos excluir la propagación de la enfermedad a través de la profundización desde el fondo de saco de Douglas o el peritoneo pélvico. Este caso podría confirmar la teoría de la «metástasis linfática y vascular» de Halban, o la «teoría neural» de Possover, según las cuales la endometriosis podría surgir en el retroperitoneo a partir de la diseminación linfática, neural y hematógena de las células endometriales.
Los daños vasculares (como una lesión menor o una intervención quirúrgica) podrían provocar la migración hematológica de la endometriosis, especialmente en pacientes sin otros focos de endometriosis. El reflujo de sangre menstrual es el incentivo de la endometriosis. Los restos endometriales retrógrados penetran en los tejidos y órganos vecinos cada mes, donde desencadenan una reacción inflamatoria e inmunológica local. Las pacientes con endometriosis del nervio ciático suelen padecer ciáticas periódicas, que a veces comienzan uno o dos días antes o después del primer día de la regla. El dolor es intenso y tiene un intervalo sin dolor al principio. Pero, a medida que pasa el tiempo, puede ser progresivo y convertirse finalmente en permanente.
Está claro que la endometriosis afecta a las mujeres de forma diferente en cuanto al tipo y la gravedad de los síntomas, el grado de afectación de la pelvis y el efecto sobre la salud y la calidad de vida. Por lo tanto, el tratamiento debe seleccionarse individualmente para cada mujer, teniendo en cuenta otros factores como la edad, la respuesta al tratamiento anterior, las tasas de complicaciones quirúrgicas y el deseo de embarazo. En este caso, lograr la extirpación completa del quiste endometriósico y el alivio de la compresión del nervio ciático izquierdo tenían la misma importancia. Tanto los ginecólogos como los cirujanos ortopédicos pensaban que la extirpación quirúrgica del quiste era necesaria, pero la selección del enfoque quirúrgico parecía ser un reto difícil. La resección laparoscópica de la parte intrapélvica del quiste y la neurolisis del nervio ciático podían ser realizadas por ginecólogos bien formados y familiarizados con la (neuro)anatomía pélvica. El enfoque tradicional para exponer el nervio ciático es la cirugía abierta transglútea; sin embargo, la incisión es larga y la incidencia de complicaciones perioperatorias es relativamente alta. Basándonos en el conocimiento y la habilidad en la linfadenectomía ilioinguinal extraperitoneal, propusimos un intento audaz y creativo basado en la laparoscopia transglútea para resecar la parte extrapélvica del quiste a lo largo del espacio entre el nervio ciático y los tejidos circundantes. Aunque fue difícil y arriesgado, lo conseguimos. En este caso no se produjeron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. La técnica combinada de laparoscopia transabdominal y transglútea demostró ser factible. Las observaciones de seguimiento a corto y largo plazo de la paciente mostraron una rápida recuperación de la cirugía, una baja incidencia de complicaciones perioperatorias y, lo que es más importante, un buen efecto del tratamiento (alivio persistente del dolor y recuperación funcional de la extremidad inferior).
Cuando una mujer se queja de ciática unilateral inexplicable, especialmente una mujer que también sufre dismenorrea, la endometriosis del nervio ciático debe considerarse una etiología potencial. Los pacientes suelen ser diagnosticados erróneamente porque a menudo son enviados a cirujanos ortopédicos, neurólogos o neurocirujanos. La TC, la RM y la ecografía transvaginal/transrectal son importantes para el diagnóstico. La escisión completa de la lesión endometriósica y la neurolisis (o descompresión) adecuada del nervio ciático son extremadamente importantes. La cooperación multidisciplinar de ginecólogos experimentados que posean una formación adecuada en (neuro)cirugía pélvica laparoscópica y cirujanos (neuro)ortopédicos debería ganar interés dentro del campo médico, ya que esta condición afecta a más pacientes de lo que creemos.